抗生素的聯(lián)合用藥

1、抗生素的聯(lián)合用藥抗生素的聯(lián)合用藥是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床上多數(shù)感染應(yīng)用一種抗生素即可控制，但當(dāng)臨床上通過擴(kuò)大抗菌譜來達(dá)到治療 單一抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、在實(shí)驗(yàn)室檢查未明確前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療、減少耐藥情況的發(fā)生、降低藥物毒副作用或獲得抗生素的協(xié) 同作用等目的時(shí)，常常采取聯(lián)合用藥。但不合理的聯(lián)合用藥反而會(huì)減弱抗菌作用甚至產(chǎn)生嚴(yán)重 的毒副反應(yīng)、二重感染，因此臨床醫(yī)生應(yīng)明確聯(lián)合用藥指征合理應(yīng)用抗生素?？咕幍南嗷プ饔冒ㄋ巹?dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥劑學(xué)三個(gè)方面。其中藥動(dòng)學(xué)指藥物在體內(nèi)的吸 收、分布、代謝和消除過程；藥效學(xué)可表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗四種作用；藥劑學(xué)一般 針對(duì)靜脈用藥而言，包

2、括物理或化學(xué)相互作用1 。本文主要針對(duì)藥效學(xué)方面進(jìn)行綜述。1抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的理論依據(jù)抗菌藥物聯(lián)合在體外或動(dòng)物體內(nèi)可表現(xiàn)為無關(guān)” 相加” 協(xié)同”和拮抗”四種作用，人體內(nèi)除非有嚴(yán)格對(duì)照的臨床試驗(yàn)，這些作用不易判斷或鑒別2 。無關(guān)作用指聯(lián)合應(yīng)用后總的作用不超過聯(lián)合用藥中較強(qiáng)者，等于兩者相加的總和稱為相加作用，聯(lián)合后的效果超過各藥作用 之和為協(xié)同作用，拮抗作用為聯(lián)合用藥的作用因相互發(fā)生抵消而減弱。根據(jù)抗生素對(duì)微生物的作用方式，目前 將抗生素分為四大類，第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等；第二類為靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多黏菌素類等（對(duì)繁殖期及靜止期細(xì)菌均有殺菌作用 ）；第三類為快

3、效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素等；第四類為慢效抑菌劑如磺胺類、環(huán)絲氨酸等。其中一類和二類常聯(lián)合應(yīng)用，如3內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合治療感染性心內(nèi)膜炎，機(jī)制為3內(nèi)酰胺類可作用于細(xì)菌細(xì)胞壁轉(zhuǎn)肽酶造成細(xì)胞壁的缺損而有利于氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。第三類可因快速阻斷 了細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使作用于細(xì)菌繁殖期的一類藥物活性減弱；第三 類與第二類合用可獲得相加或協(xié)同作用；四類慢效抑菌劑不會(huì)影響一類藥物的殺菌作用；同類抗生素也可合用，但作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物合用，有可能增加毒性或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象2。以上為理論上抗菌藥物之間的

4、相互作用，但在體外及動(dòng)物試驗(yàn)中，可因不同的菌株、用藥劑 量甚至給藥順序而影響試驗(yàn)結(jié)果。臨床中更是有很大不同，除了藥物本身的相互作用外，還常 常受到病情的嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查的可靠度、臨床終點(diǎn)的判斷、合并其它微生物的感染等多 種因素的影響，常常與體外及動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果不同。拮抗現(xiàn)象在臨床上雖然只是偶爾出現(xiàn)，但一 旦發(fā)生有導(dǎo)致嚴(yán)重后果的可能。據(jù)報(bào)道，單用大劑量青霉素治療肺炎鏈球菌腦膜炎，43例中13例死亡，病死率 30.2%，而以金霉素聯(lián)合青霉素治療的病死率卻高達(dá)71.4% :2 。因此，臨床醫(yī)師仍應(yīng)重視體外及動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)際情況合理選用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2體外及動(dòng)物試驗(yàn)中的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)2

5、.1棋盤稀釋法棋盤稀釋法包括微量棋盤稀釋法、試管棋盤稀釋法和瓊脂棋盤稀釋法三種，其中微量棋盤稀釋法為最常用的聯(lián)合藥敏方法之一。它常使用96孔無菌微孔板，每種抗菌藥物最高從2倍MIC濃度開始用滅菌 MH肉湯倍比稀釋，一般取68個(gè)稀釋度左右，各取 50卩1分別排列在平板的行與列上，然后在無菌微孔板中加入1001菌液，使最終接種量為5X105CFU/ml，過夜培養(yǎng)，無細(xì)菌生長的最低藥物濃度為 MIC :3 。通過 計(jì)算 部分抑菌濃度指數(shù)（fractional inhib itory concentration , FIC）判斷相互作用。FIC=聯(lián)合用藥時(shí)甲藥 MIC/單獨(dú)應(yīng)用 甲藥時(shí)MIC+聯(lián) 合應(yīng)

6、用乙藥時(shí) MIC/單獨(dú)應(yīng)用乙藥時(shí) MIC, FIC指數(shù)為w0.5 0.51、12、2時(shí)分別表示 協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗作用2 , 4 , 5;也有文獻(xiàn)將FIC指數(shù)W0.5定義為協(xié)同，0.54 定義為相加與無關(guān)，4定義為拮抗6。與棋盤稀釋法不同的是，試管、瓊脂棋盤稀釋法分 別在試管及含有不同藥物濃度的瓊脂平板上進(jìn)行。2.2時(shí)間殺菌曲線此方法主要用于評(píng)價(jià)一種抗菌藥物對(duì)檢測(cè)菌的殺菌速率，以及兩種（或兩種以上）抗菌藥物對(duì)檢測(cè)菌的聯(lián)合殺菌活性。在含有定量抗菌藥物（A、B、A+B）試管和無藥試管內(nèi)接種同種定量菌懸液，接種后孵育不同時(shí)間，取定量的各管內(nèi)的孵育液轉(zhuǎn)種平板，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)7 。若聯(lián)合用藥組菌落計(jì)數(shù)

7、較最有效的單藥組減少2log10CFU/ml時(shí)，可定義為協(xié)同，減少w 1log10CFU/ml時(shí)為無關(guān)作用，聯(lián)合后增加 2log10CFU/ml時(shí)定義為拮抗，有的文獻(xiàn)采用聯(lián)合后較單藥 組菌落計(jì)數(shù)減少0.5log10CFU/ml作為協(xié)同的判斷標(biāo)準(zhǔn)8 , 9。殺菌曲線的優(yōu)點(diǎn)為可以提供協(xié)同殺菌動(dòng)力學(xué)方面資料及較全面的殺菌信息。主要的缺點(diǎn)包括選擇合適的抗生素濃度，有的專家建議兩種藥物均采用亞MIC濃度以充分顯示協(xié)同作用，還有人建議藥物濃度的選擇可根據(jù)充分發(fā)揮藥效的血清濃度水平而定10 。2.3 E test 法E test法在瓊脂擴(kuò)散法的基礎(chǔ)上改良而成，方法是將含有濃度遞減抗菌藥物的不透明薄形 塑料帶

8、置于瓊脂平皿上，塑料帶反面有相應(yīng)的藥物濃度標(biāo)記，過夜培養(yǎng)后在塑料帶周圍形成一MIC，通過計(jì)算FIC橢圓形抑菌圈，其邊緣與塑料帶交叉處的藥物濃度標(biāo)記即為該藥對(duì)細(xì)菌的 指數(shù)判斷藥物之間的相互作用。此外還有紙片法可用于聯(lián)合藥敏檢測(cè)。比較這幾種方法，棋盤微量稀釋法操作較簡(jiǎn)單，但在藥物相互作用的動(dòng)力學(xué)方面提供的數(shù)據(jù)較少，殺菌曲線提供了聯(lián)合用藥的藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但 程序較復(fù)雜11 。Grzybowska等12同時(shí)應(yīng)用棋盤法和E test法檢測(cè)氨基糖苷類與其它抗生素的相互作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種方法結(jié)果的一致率為55%。3臨床常見的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用3.13內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合治療 腸球菌性心內(nèi)膜炎，之后在體外理

9、論上講，作為繁殖期殺菌劑青霉素20世紀(jì)40年代，人們發(fā)現(xiàn)青霉素聯(lián)合鏈霉素可有效 試驗(yàn)中也證實(shí)了兩藥聯(lián)用對(duì)腸球菌可產(chǎn)生協(xié)同作用。從 可造成細(xì)胞壁的缺損，有利于鏈霉素等氨基糖苷類抗生素進(jìn)入細(xì)胞阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者均為殺菌劑，不同的是氨基糖苷類對(duì)靜止期細(xì)菌亦有較強(qiáng)作用。另外，聯(lián)合用藥可降低氨基 糖苷類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減小其腎毒性】13 。采用14C標(biāo)記鏈霉素的方法同樣證實(shí)了在青霉素存在的情況下，與單獨(dú)應(yīng)用3內(nèi)酰胺類相比，糞鏈球菌細(xì)胞內(nèi)攝入鏈霉素明顯增加。青霉素同樣可以增加對(duì)鏈霉素高度耐藥（MIC>2000卩g/L,常于氨基糖苷類修飾酶有關(guān)）的糞腸球菌對(duì)鏈霉素的細(xì)胞內(nèi)攝取，但此時(shí)兩者

10、聯(lián)用沒有產(chǎn)生協(xié)同作用14 。兩種藥物聯(lián)用的濃度同樣影響兩者的相互作用，Zen liman等14 證實(shí)高于MIC濃度的苯唑西林與亞抑菌濃度的鏈霉素合用可明顯增加細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)鏈霉素的攝入。當(dāng)鏈霉素在高于MIC濃度時(shí)，苯唑西林的存在不能增加3H 標(biāo)記的鏈霉素的攝入，聯(lián)用后只能產(chǎn)生相加作用。此外，對(duì)產(chǎn)氨基糖苷 3'磷酸轉(zhuǎn)移酶的糞鏈球菌而言，阿米卡星與青霉素聯(lián)用產(chǎn)生拮抗作用， 考慮與此時(shí)氨基糖苷類產(chǎn)生的抑菌作用有關(guān)15 。然而，并不是所有 文獻(xiàn) 報(bào)道均支持這兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用。Paul等16通過比較64個(gè)單用3內(nèi)酰胺類與聯(lián)用氨基糖苷類效果差異的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥對(duì)治療革蘭陰性菌感染并無優(yōu)勢(shì)

11、。3.23內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合3內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，從藥理學(xué)角度說，作為殺菌劑的3內(nèi)酰胺類主要通過與位于細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)緊密結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，造成細(xì)胞壁的缺損，水分等物質(zhì)滲入導(dǎo)致細(xì)胞膨脹、變形，最終破裂溶解。因此3內(nèi)酰胺類在繁殖期效果最好，細(xì)菌生長越活躍，需要合成的細(xì)胞壁越多，3內(nèi)酰胺類就越能發(fā)揮作用；而大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細(xì)菌蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)?態(tài)，影響3內(nèi)酰胺類的作用。但在臨床中，常常將3內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的一線用藥。北美建議對(duì)所有因CAP住院患者的初步治

12、療均可采用3內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類單藥治療17 。Woodhead : 18 :研究了歐洲四個(gè)國家的 CAP治療指南，均建議使用第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎。Martinez等19研究了 10余年來3內(nèi)酰胺類基礎(chǔ)上加用大環(huán)內(nèi)酯類治療方案與肺炎鏈球菌菌血癥之間的關(guān)系，409名患者中共有238人接受了該方案治療，經(jīng)過多變量 分析 發(fā)現(xiàn)四個(gè)與死亡有關(guān)的獨(dú)立因素，其中包括初期治療中未加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素。研究規(guī)模較大的為 Gleason等20共分析了 12945位住院患者，發(fā)現(xiàn)最初治療使用第 二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或非抗銅綠假單胞菌的第三代頭孢菌素聯(lián)合大

13、環(huán)內(nèi)酯類或單獨(dú)應(yīng) 用氟喹諾酮類三種治療方案是降低30d死亡率的獨(dú)立因素。在我國，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中，也將3內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥作為治療重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者的經(jīng)驗(yàn)性治療措施21 。然而，體外及動(dòng)物試驗(yàn)中均顯示了 3內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類之間為拮抗作用，至少非協(xié)同作用】5, 21 。如何解釋臨床與體外、動(dòng)物試驗(yàn)的差異呢？主要有以下幾點(diǎn)：(1) 一些醫(yī)學(xué)專家建議聯(lián)合應(yīng)用3內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多是基于臨床的回顧性研究，存在很多混雜因素，而良好設(shè)計(jì)、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、臨床對(duì)照研究幾乎沒有，這使得 結(jié)果的可信度受到了質(zhì)疑】22;而體外及動(dòng)

14、物試驗(yàn)同樣存在一定的問題，如上面所述，檢驗(yàn)臨床藥敏的 方法較多，但同類方法在結(jié)果判定的標(biāo)準(zhǔn)上有所不同，這直接影響了聯(lián)合作用的結(jié)果。Lalitagauri等23 研究了體外試驗(yàn)中青霉素與紅霉素之間的相互作用，通過殺菌曲 線判斷協(xié)同、拮抗作用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用后的協(xié)同、拮抗作用與判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因 此，建立統(tǒng)一的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)非常重要。(2) 無論體外還是動(dòng)物試驗(yàn)都是在特定的試驗(yàn)條件下進(jìn)行，而體內(nèi)則有很大不同，例如3內(nèi)酰胺類在臨床中的用量遠(yuǎn)大于試驗(yàn)中的劑量。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在肺組織內(nèi)濃度高于 其血藥濃度21 。(3) 各歐美國家的社區(qū)獲得性肺炎病原菌調(diào)查結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)非

15、典型病原菌的 覆蓋為肺炎鏈球菌第一，肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病菌占相當(dāng)比例。我國社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)研究近期資料較少，但一般認(rèn)為肺炎鏈球菌仍占第一位，非典型病原 菌亦占有相當(dāng)?shù)谋壤?4 。大環(huán)內(nèi)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎的治療25。體外試驗(yàn)證明大環(huán)內(nèi)酯類可減少致炎癥細(xì)胞因子、內(nèi)皮素的產(chǎn)生，抑制過氧化物的形成及減輕 鏈球菌對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞的黏附作用17 。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還存在廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL 6、IL 1及肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的 CXC化學(xué)增活素、TNF a,減少了 IL 1a、IL 1和 TNF a的產(chǎn)生2

16、2。(5)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細(xì)菌生物被膜的形成，清除細(xì)菌生物被膜上的細(xì)菌，有助于3內(nèi)酰胺類抗生素充分發(fā)揮殺菌作用21 ?？紤]到兩藥可能存在拮抗現(xiàn)象，有學(xué)者提出，如果對(duì)聯(lián)合應(yīng)用存在質(zhì)疑，為慎重起見，可先應(yīng)用殺菌劑3內(nèi)酰胺類，再應(yīng)用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類。究竟兩種藥物應(yīng)用的先后順序?qū)ο嗷?作用有無 影響呢？ Ortega等26發(fā)現(xiàn)在體外試驗(yàn)中，青霉素或頭孢噻肟與紅霉素聯(lián)合對(duì)肺 炎鏈球菌的相互作用依賴兩種藥物應(yīng)用的順序。實(shí)驗(yàn)選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、 紅霉素均敏感菌；青霉素中介、紅霉素敏感菌；青霉素、紅霉素均耐藥菌，研究顯示同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用青霉素及紅霉素時(shí)四組菌均表現(xiàn)拮抗作用。當(dāng)先給予3內(nèi)酰胺

17、類，2h后加用大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)，抗菌活性與單獨(dú)應(yīng)用3內(nèi)酰胺類相似。先用紅霉素，2h后給予青霉素時(shí)與單用紅霉素效果相似。Johansen等8研究發(fā)現(xiàn)在小鼠腹膜炎模型中，細(xì)菌接種后90min給予紅霉素，1h后再給予青霉素，死亡率可明顯升高，表現(xiàn)為拮抗作用。體外試驗(yàn)還證明，對(duì)青霉素敏感、紅霉素誘導(dǎo)耐藥的肺炎鏈球菌，大環(huán)內(nèi)酯類與3內(nèi)酰胺類聯(lián)用不表現(xiàn)拮抗作用，但若為非紅霉素誘導(dǎo)耐藥鏈球菌，兩藥的拮抗作用仍然存在，考慮為 誘導(dǎo)紅霉素耐藥基因的表達(dá)可以抑制大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)3內(nèi)酰胺類殺菌作用的拮抗。綜上所述，在 3內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的相互作用方面受到多種因素的影響，仍需要進(jìn)一 步的研究，特別是體內(nèi)試驗(yàn)中藥物先后順序

18、的影響的研究仍然非常欠缺，完善相關(guān)方面的研究 對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥有非常重要的意義。3.3聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑細(xì)菌產(chǎn)生的3內(nèi)酰胺酶可水解 3內(nèi)酰胺類抗生素，使 3內(nèi)酰胺環(huán)裂開而失去活性，是 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因27 。因此，臨床常將 3內(nèi)酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合使用以保護(hù) 前者不被水解，同時(shí)擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性。常用的酶抑制劑主要有舒巴坦、三唑巴坦、 克拉維酸，它們僅有微弱的內(nèi)在抗菌活性，一般不增強(qiáng)與其配伍藥物對(duì)敏感細(xì)菌或非產(chǎn)3內(nèi)酰胺酶的耐藥細(xì)菌的抗菌活性。酶抑制劑與配伍藥物之間不同的比例配制，抗菌活性也有所不 同28 ，若兩者的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)相近，有利于發(fā)揮協(xié)同抗菌作用2。此外，臨床中還可見到一些其

19、它酶抑制劑，如：亞胺培南易被人體近端腎小管細(xì)胞刷狀緣中 的去氫肽酶破壞，與酶抑制劑西司他丁聯(lián)合應(yīng)用后，可因藥物滅活量減少而取得良好效果。3.4兩種3內(nèi)酰胺類聯(lián)用3內(nèi)酰胺類抗生素主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜上的特殊蛋白即青霉素結(jié)合蛋白(pe ni cillin bin ding proteins , PBPs)發(fā)揮殺菌作用。同一種細(xì)菌中可存在多種PBPs，因此，當(dāng)聯(lián)用的兩種藥物分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白或其中一種可發(fā)揮3內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用。Ma in ardi等29 研究了針對(duì)腸球菌的兩種3內(nèi)酰胺類抗生素的協(xié)同作用。在50株臨床分離糞腸球菌中，阿莫西林與頭孢噻肟對(duì)大多數(shù)腸球菌表現(xiàn)出協(xié)同作用。作者推測(cè)協(xié) 同作用的產(chǎn)生與低濃度阿莫西林使PBPS4及PBPS5部分飽和，4卩g/ml的頭孢噻肟使PBPs2及PBPs3完全飽和有關(guān)。阿莫西林與頭孢曲松也在糞腸球菌感染的實(shí)驗(yàn)性心內(nèi)膜炎中表現(xiàn)出 協(xié)同作用29 。相對(duì)于3內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類之間的協(xié)同作用，兩種3內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作