CRRT抗凝治療

1、.1CRRT抗凝治療及護理抗凝治療及護理.2Abel Abel 、RowntreeRowntree和和TurnerTurner于于19131913年研究并使用水蛭素抗凝年研究并使用水蛭素抗凝Mclean1916Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素年發(fā)現(xiàn)肝素Henny1983Henny1983年首次報道急性血透中使用低分子量肝素抗凝年首次報道急性血透中使用低分子量肝素抗凝1961 1961 年年Morita Morita 首次在血液透析中應用局部枸櫞酸抗凝法首次在血液透析中應用局部枸櫞酸抗凝法血液凈化抗凝治療的歷史血液凈化抗凝治療的歷史.3血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀 1 1、雖然都在

2、使用抗凝劑，沒有規(guī)范化進行凝血狀態(tài)評估。、雖然都在使用抗凝劑，沒有規(guī)范化進行凝血狀態(tài)評估。 2 2、各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。、各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。 3 3、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。 4 4、目前我國臨床上血液凈化的抗凝尚處于經(jīng)驗性階段，沒、目前我國臨床上血液凈化的抗凝尚處于經(jīng)驗性階段，沒有個體化的監(jiān)測。有個體化的監(jiān)測。 中華醫(yī)學雜志2009年第9期調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果: :解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人對7個血液凈化心中的842例患者進行了流行病學調(diào)查分析.4 CRRTCRRT抗凝抗凝注：注：

3、抗凝作用僅局限在體外循環(huán)的濾器和血路內(nèi)，并應避免出血。原因一：原因一：體外循環(huán)的建立、血液與濾器及管路表面接觸，血液易發(fā)生凝集。原因二：原因二： CRRT過程中，由于輸血、補充脂肪乳劑、脫水以及各種原因引起的高凝狀態(tài)，都會引起濾器或靜脈壺部分或完全阻塞.5提高生物相容性，保證CRRT有效進行。 維持體外循環(huán)的通暢。維持濾器的有效濾過功能。預防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓或血管栓塞性疾病。減少體外循環(huán)引起凝血活化而導致的補體和細胞因子激活，減輕炎癥反應。.6CRRTCRRT抗凝流程抗凝流程.7凝血狀態(tài)的評估凝血狀態(tài)的評估（一）評估患者（一）評估患者出血性疾病出血性疾病發(fā)生的危險發(fā)生的危險有

4、無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往有消化性潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險疾病嚴重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)（二）評估患者（二）評估患者血栓栓塞性血栓栓塞性疾病疾病發(fā)生的危險發(fā)生的危險DM、SLE、Systemic Vasculitis等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往有靜脈血栓、動脈血栓、腦血栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病長期臥床先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶從尿中丟失過多合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染.8.9抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇2011年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會ICU中血液凈化的應用指南中血液凈化的應用

5、指南 2012年英國年英國ICU腎臟替代治療標準及腎臟替代治療標準及推薦意見推薦意見普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝抗凝藥物抗凝藥物.10一、普通肝素抗凝一、普通肝素抗凝適用性患者適用性患者 臨床上沒有出血性疾病的臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險；發(fā)生和風險； 血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶活性活性50%50%以上；以上； 血小板數(shù)量、血漿部分活血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、原時間、國際標準化比值、D-D-雙聚體、纖維蛋白原定雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高患者量正?；蛏呋颊?11方方 法法12

6、500U加入預充液中加入預充液中 浸泡浸泡1 1小時小時前稀釋前稀釋: : 首劑量：首劑量：1520mg 維持量：維持量：510mg/h后稀釋后稀釋: : 首劑量：首劑量：2030mg 維持量：維持量：8 815mg/h 治療結(jié)束前治療結(jié)束前3060 min停藥停藥1mg=125U.12英國英國ICUICU腎臟替代治療腎臟替代治療 UFHUFH的建議用法的建議用法： 根據(jù)臨床情況選擇2000-2500 IU負荷劑量 出血風險增加的患者可不使用負荷量 輸注 5-10 IU/kg/h 治療開始后6h測定APTT，此后定期復查直至指標穩(wěn)定 目標使APTT達到正常值的1-1.4倍【推薦意見E級】.13

7、1 1、出血：、出血：如腦出血、消化道出血等。如腦出血、消化道出血等。2 2、肝素誘導的血小板減少癥（、肝素誘導的血小板減少癥（HITHIT）：）：肝素治療肝素治療1 1周內(nèi)，周內(nèi)， PLTPLT計數(shù)較治療前減少計數(shù)較治療前減少50%50% PLTPLT計數(shù)計數(shù)150150109/L109/L且較治療前減少且較治療前減少30%30% HITHIT抗體陽性抗體陽性3 3、過敏反應、過敏反應: :發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘；心前區(qū)發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘；心前區(qū)緊迫感等。緊迫感等。并并 發(fā)發(fā) 癥癥.14二、低分子肝素抗凝及護理二、低分子肝素抗凝及護理 適適 應應 癥：癥： 無

8、活動性出血性疾病無活動性出血性疾病 脂代謝和骨代謝的異常程度較重脂代謝和骨代謝的異常程度較重 血漿血漿AT-AT-活性在活性在50 %50 %以上以上 長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險風險 PLTPLT正常，正常，APTTAPTT、PTPT、INRINR輕度延長具輕度延長具有潛在出血風險有潛在出血風險.15低分子肝素抗凝及護理低分子肝素抗凝及護理方法：方法：首劑量：首劑量：6080IU/Kg 維持量：維持量：3040IU/Kg（46h） 監(jiān)測：監(jiān)測： 抗抗fXa活性：活性：5001000U/L 達到有效抗凝 出血傾向：出血傾向：200400U/L.16三、枸

9、櫞酸鈉抗凝三、枸櫞酸鈉抗凝局部枸橡酸抗凝局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation(Regional citrate anticoagulation，RCA)RCA)由于體外抗凝效果確切，且無體內(nèi)抗凝作用，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)蘇白海，秦偉，付平等預沖式枸椽酸鈉抗凝技術(shù)在連續(xù)性血液凈化高危出血患者中的應用J西部醫(yī)學，2008，20(2)：267270.17高出血風險患者高出血風險患者CRRTCRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。并注意監(jiān)測離子鈣濃度。 推薦意見推薦意見

10、A A級級 2011年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會ICU中血液凈化的應用指南 .18枸櫞酸鈉抗凝原理Ca枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程無鈣置換液也可使透析器中鈣離子濃度稀釋，從而可能延長凝血時間.19枸櫞酸枸櫞酸A A液液濾濾 器器超濾液超濾液動脈端靜脈端Calcium infusionCitrate anticoagulation system for CRRTCVVH枸櫞酸抗凝方法.20適用性患者臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者 局部枸櫞酸鈉抗凝 選擇阿加曲班作為抗凝藥物.21實施和監(jiān)測44% 枸櫞酸鈉180ml/h

11、濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35 mmol/L。4在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT 管路動脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.01.2mmol/L。.22枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: : 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本動脈標本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈游離鈣游離鈣1.001.20mmol/L靜脈標本靜脈標本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.200.40mmol/L.23并發(fā)癥：并發(fā)癥：.24 優(yōu)點優(yōu)點

12、局部抗凝，出血并發(fā)癥小枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好降低局部離子鈣水平，還可抑制補體激活無肝素相關(guān)的血小板、白細胞減低 缺點缺點肝功能不全禁用肺功能不全慎用住院費用增加管路護理復雜，勞動量增加電解質(zhì)監(jiān)測頻繁(測血電解質(zhì)及血氣分析，開始時/4h，穩(wěn)定后（6-12h)枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣.25監(jiān)測血液凈化治療的指標監(jiān)測血液凈化治療的指標l 循環(huán)血路眼觀檢查l 循環(huán)血路壓力測定l 透析器凝血程度l 凝血試驗檢測凝血狀態(tài)檢測凝血狀態(tài).26l 血液呈深暗色l 透析器出現(xiàn)黑色線條l 滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫l 透析器動脈端出現(xiàn)血塊循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路眼觀檢查.27l 泵后動脈壓增高

13、，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血l 泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血l 泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血 循環(huán)血路壓力測定循環(huán)血路壓力測定.28分級分級凝血表現(xiàn)凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血級部分凝血或成束纖維凝血級嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器透析器凝血程度透析器凝血程度.29 治療前治療前從管路動脈端或患者外周靜脈采血檢測指標同前 治療過程中治療過程中分別從管路動脈端和靜脈端采血管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測PT、INR、APTT 治療后治療后從管路動脈端采

14、血檢測PT、INR、APTT、血小板計數(shù)、D-dimer檢測凝血狀態(tài)檢測凝血狀態(tài).30關(guān)于關(guān)于CRRTCRRT抗凝劑的實際研究抗凝劑的實際研究.31文獻文獻1 60例患者無1例退出研究，期間共行696次凈化治療。 其中低分子肝素鈣組350例次， 普通肝素組346例次。佘德宇 當代醫(yī)學2011年10月第17卷第28期總第255期(Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255).32 兩組患者兩組患者APTTAPTT變化比較變化比較 兩組患者治療前后以及動兩組患者治療前后以及動靜脈端靜脈端APTTAPTT變化差異無統(tǒng)計學意義（

15、變化差異無統(tǒng)計學意義（P P0.050.05）.33 兩組患者穿刺點平均壓迫時間和出血情況比較兩組患者穿刺點平均壓迫時間和出血情況比較 低分子肝低分子肝素鈣組患者平均壓迫時間明顯少于普通肝素組，出血例次素鈣組患者平均壓迫時間明顯少于普通肝素組，出血例次少于普通肝素組，比較均有顯著性差異（少于普通肝素組，比較均有顯著性差異（P P0.050.05）.34文獻文獻2 陳春艷 ，胡崗等人 湖北理工學院學報2013年4月第29卷第2期 題目：不同抗凝技術(shù)對CRRT濾器使用時間的觀察 將94例急性腎損傷危重患者按照不同的抗凝方案分為枸櫞酸鈉組和低分子肝素組。.35.36 2 2種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組

16、對體內(nèi)活化部分凝血活種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對體內(nèi)活化部分凝血活酶時間酶時間(Am )(Am )和國際標準化比值和國際標準化比值(INR)(INR)有明顯影響有明顯影響(P0(P005)05)，而枸櫞酸納組對體內(nèi)凝血沒有影響，而枸櫞酸納組對體內(nèi)凝血沒有影響.37 枸櫞酸納組的單次濾器及管路治療時間顯枸櫞酸納組的單次濾器及管路治療時間顯著長于低分子肝素組著長于低分子肝素組(P0(P005)05) .38 枸櫞酸納組患者出血事件明顯少于低分子肝素組枸櫞酸納組患者出血事件明顯少于低分子肝素組(P0(P005)05).39文獻文獻3 目前CBP中最常用的抗凝劑是肝素，但肝素用于全身抗凝時易產(chǎn)生或加重

17、出血、過敏性休克、血小板減少等副反應n-。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鈉可與鈣離子結(jié)合，起到局部抗凝的效果，而且枸櫞酸鈉進入體內(nèi)后即進入三羧酸循環(huán)而被代謝，不會產(chǎn)生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治療的一種非常理想的方法，尤其適用于有出血傾向的患者，。我們收集了采用枸櫞酸鈉與肝素抗凝的隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析，比較兩者對CBP患者的感染率、出血率和病死率的影響，為枸櫞酸鈉的臨床應用提供循醫(yī)學依據(jù)。Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1Citrate 4versus heparin and the reduction of thrombosis St

18、udy(CHARTS)Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374.40局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一種很有前景的血液凈化抗凝方法，但需要不斷調(diào)整透析器輸出端鈣的輸注速度，臨床應用過于煩雜。Ridel等人6 提出將Duocart生物濾過法用于RCA，即在血液凈化過程中應用無鈣無鎂透析液，含鈣溶液的輸注速度由透析傳送系統(tǒng)根據(jù)在線測得的離子透析度自動調(diào)節(jié)。該方法安全、有效、無需監(jiān)測抗凝程度和離子鈣水平，有望應用于有高危出血風險的患者。Bihorac等人7 認為用3Lh的枸櫞酸置換液進行CVVH對于有高危出血

19、風險的患者是一種安全、有效、簡便的方法，能較好地清除毒素、維持液體平衡。Weijmer等人8 進行的多中心隨機對照研究表明，用30的枸櫞酸鈉給血液透析患者封管可以減少提前拔管和導管相關(guān)感染，從而顯著降低導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。6 Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1 Regional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified procedureusing Duocart biofiltrationJBlood Purif，2005，23(6)：4734807 Bihorac A，Ross EACo

20、ntinuous venovenous hemofiltration with citratebased replacement fluid： efficacy， safety，and impact on nutritionTAm T Kidney Dis。2005，46(5)：908 9188 Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1Randomized clinical trial comparison of trisodium citrate30and heparin as catheter locking Solution in

21、 hema dialysis patientsJJ Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777.41.42.43全身肝素抗凝法最常見的并發(fā)癥是出血，由于其全身抗凝作用，致高危出血患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高達10%30%，嚴重者甚至威脅生命，因此高危出血患者不能使用全身肝素抗凝；低分子肝素抗凝也不能完全避免對系統(tǒng)凝血功能的影響，仍有加重出血的危險；無肝素法護理工作量大，且抗凝效果差，使用鹽水沖洗還會增加容量負荷，血流動力學不穩(wěn)定的危重患者難以耐受60。局部枸櫞酸抗凝法，其抗凝效果僅局限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向

22、患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)61。60Betjes MG, van Oosterom D, van AgterenM, etal. Regionalcitrateversus heparinanticoagulation during venovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding:similar hemofilter survival but significantly less bleeding . J Nephrol, 2007, 20(5) :602-60861Jam shid A, Robert FR. Anticoagulation and Continuous Renal ReplacementTherapyJ. Seminars in Dialysis, 2006, 19(4): 311-316.44文獻文獻4 張凱悅等12比較R