顳下經(jīng)小腦幕入路相關(guān)顯微解剖學(xué)研究

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減顳下經(jīng)小腦幕入路相關(guān)顯微解剖學(xué)研究（作者:_單位: _郵編: _） 作者：李勝東，夏志強(qiáng)，李衛(wèi)，段鳳艷，田繼輝【摘要】 目的 為顳下經(jīng)小腦幕入路提供相關(guān)顯微解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法 10%福爾馬林固定成人頭顱濕標(biāo)本10例(20側(cè))。模擬顳下經(jīng)小腦幕入路觀察小腦幕切開前后的顯露范圍及周圍重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并進(jìn)行測(cè)量拍照。結(jié)果 顳下入路切開小腦幕之前，暴露的上界平后床突，下界平小腦幕。包括動(dòng)眼神經(jīng)起始部至入海綿竇后壁，后交通動(dòng)脈全長，大腦后動(dòng)脈的P1P2段，基底動(dòng)脈的上部和分叉部。 動(dòng)眼神經(jīng)及后床突可作定位小腦幕中切跡周圍結(jié)構(gòu)的解剖標(biāo)志。后巖床皺襞與小腦幕緣的交點(diǎn)為標(biāo)

2、志點(diǎn)可定位滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn)。幕切開后可明顯改善對(duì)幕下結(jié)構(gòu)的顯露，如小腦前下動(dòng)脈（Aica）的顯露，顯露三叉神經(jīng)（Trig.N）的橋池段，及面聽神經(jīng)的顯露。結(jié)論 采用顳下經(jīng)小腦幕入路可增大對(duì)幕下結(jié)構(gòu)的顯露，適合切除累及幕上下及騎跨中后顱窩的巖斜區(qū)腫瘤。 【關(guān)鍵詞】 手術(shù)入路；顯微解剖；小腦幕Abstract: Objective To provide the anatomic bases for the subtemporal transtentor approach. Methods The subtemporal transtentor approach was simulated in

3、10(20 sides) formalinfixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision, the exposed area of petrous apex area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results Before the tentorial cut, the scope revealed was up to the postclinoid and down to

4、the tentorial. It included the oculomotor nerve, the total length of the posterior communicating artery,the posterior cerebral artery segment P1，P2, and the upper basilar artery. The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into th

5、e tentorial. Tentorial was cut to improve the structure under the tentorial, such as the Aica, Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion The subtemporal tentorial approach can increase the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lowe

6、r tentorial tumors,riding the middle and posterior cranial fossa or petroclival region tumors.Key words:surgical approach; microanatomy; tentorial巖斜區(qū)腫瘤位置深在，周圍毗鄰腦干及重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，腫瘤全切較困難，且術(shù)后并發(fā)癥較多，一直被認(rèn)為是顱底外科的難點(diǎn)之一。抵達(dá)此區(qū)的手術(shù)入路較多，如顳下經(jīng)硬膜外入路（Kawase入路）、乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路和枕下乙狀竇后經(jīng)巖骨脊入路等。本研究主要對(duì)顳下經(jīng)小腦幕入路進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，旨在尋找恒定的解剖標(biāo)

7、志點(diǎn)，小腦幕切開方式以指導(dǎo)臨床手術(shù)。1 材料與方法1.1 材料10例經(jīng)10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標(biāo)本, 使用紅-藍(lán)乳膠分別灌注雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。1.2 儀器XSZ-4D型手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司生產(chǎn)）及顯微手術(shù)器械；TJ-型蛇牌手術(shù)頭架（蛇牌新華手術(shù)器械有限公司生產(chǎn)）；常規(guī)開顱手術(shù)器械；游標(biāo)卡尺，兩腳規(guī)。尼康數(shù)碼相機(jī)（1200萬像素）1.3 方法將成人頭顱濕標(biāo)本以模擬顳下入路的體位頭架固定于操作臺(tái)上,所有頭顱標(biāo)本固定位置均保持一致。常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口，切口前支緊帖耳前發(fā)際，前支下端位于顴弓上方，切口后支止于耳后約4cm。分層切開皮膚、皮下及

8、顳肌，將皮肌瓣一起翻顳側(cè)。緊貼顴弓后根鉆第一孔，貼乳突上嵴鉆第2孔，耳后約3cm鉆第3孔。距離顱底4cm在顱頂鉆2孔，形成7cm4cm骨窗。剪開硬膜后,輕抬顳葉觀察labble靜脈。測(cè)量與小腦幕關(guān)系密切的滑車，動(dòng)眼神經(jīng)，剪開小腦幕，觀察增加的顯露范圍。拍照，游標(biāo)卡尺測(cè)量，所有計(jì)量資料以(s)表示。2 結(jié)果2.1 labble靜脈常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口開顱后，平中顱窩底及橫竇上緣剪開硬膜首先觀察到的是labble靜脈。本實(shí)驗(yàn)10例20側(cè)標(biāo)本，labble靜脈單干型9側(cè)，雙干為7側(cè)，多干型的4側(cè)，全部注入橫竇，未發(fā)現(xiàn)labble靜脈缺如的情況。測(cè)量labble靜脈匯入橫竇點(diǎn)距靜脈竇角的

9、距離（24.139.21）mm（如圖1，見封4）。2.2 幕上結(jié)構(gòu)的顯露輕抬顳葉就可顯露中顱窩底、海綿竇和小腦幕切跡。測(cè)量顴弓后根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨到小腦幕緣的最短距離為（51.234.31）mm，顴弓后根到腦干腹側(cè)中線的距離為（60.425.12）mm。輕抬顳葉就可見海綿竇外側(cè)壁，小腦幕切跡緣。打開環(huán)池可見動(dòng)眼神經(jīng)腦池段的全長約（10.212.48）mm 。動(dòng)眼神經(jīng)與后床突是容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志點(diǎn)。沿動(dòng)眼神經(jīng)向后尋找即可觀察到位于動(dòng)眼神經(jīng)上方的大腦后動(dòng)脈（如圖2，見封4）。在動(dòng)眼神經(jīng)的下方可見小腦上動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈大部走行在小腦幕下，幕上入路僅能觀察到長度為（10.844.66）mm。調(diào)整顯微鏡的角度

10、可看見基地動(dòng)脈的分叉，基底動(dòng)脈的分叉與后床突相對(duì)高度變異較大，本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低于后床突的有6例，與后床突的距離為（4.211.32）mm ；與后床突平齊的1例；3例高于后床突，距離后床突為（3.251.12）mm。沿大腦后動(dòng)脈向根部尋找可見后交通動(dòng)脈的匯入大腦后動(dòng)脈，繼續(xù)向前尋找可見后交通動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的分叉處。全長為（17.765.42）mm滑車神經(jīng)自腦干背側(cè)下丘發(fā)出后走行很短的距離就進(jìn)入小腦幕緣下走行（如圖3，見封4）。 以動(dòng)眼神經(jīng)為標(biāo)志可以將小腦幕切跡分為上下兩區(qū)，上區(qū)包括：后交通動(dòng)脈及其穿支，大腦后動(dòng)脈及其穿支，基底動(dòng)脈的分叉，基底動(dòng)脈的上段，后床突。下區(qū)包括：小腦上動(dòng)脈及其穿支、滑

11、車神經(jīng)、橋腦腹外側(cè)（如圖2、4，見封4）。這樣分類有助于術(shù)中識(shí)別和保護(hù)此區(qū)的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)避免誤傷。 后床突的位置恒定，且容易辨認(rèn)可作為解剖標(biāo)志點(diǎn)。測(cè)量幕上重要血管，神經(jīng)與后床突的最近距離見表1。表1 后床突與重要血管的距離(略)2.3 小腦幕的剪開滑車神經(jīng)與小腦幕的關(guān)系最為密切，剪開天幕最重要的是避免損傷滑車神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)自腦干發(fā)出后大部分走行于小腦幕下，多數(shù)緊貼幕緣走行，少數(shù)與幕緣稍有距離。本實(shí)驗(yàn)測(cè)量滑車神經(jīng)與小腦幕緣的距離約（1.310.91）mm，最遠(yuǎn)2.54mm。并沒有直接進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，而是先進(jìn)入小腦幕的夾層中走行約（5.231.45）mm再進(jìn)入海綿竇。后巖床皺襞與小腦

12、幕緣相交，交點(diǎn)定為A點(diǎn)。測(cè)量A點(diǎn)與滑車神經(jīng)入海綿竇點(diǎn)的距離為（1.430.87）mm。與滑車神經(jīng)入小腦幕夾層點(diǎn)距離為（7.341.52）mm。測(cè)量A點(diǎn)到動(dòng)眼神經(jīng)入海綿竇點(diǎn)為（3.311.42）mm。根據(jù)滑車神經(jīng)入小腦幕下點(diǎn)，入小腦幕夾層間點(diǎn)，入海綿竇點(diǎn)可以在幕切開前在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)小腦幕下走行的假想線，可作為切開小腦幕的重要參考標(biāo)志（如圖2，見封4）。 在天幕的外側(cè)，竇幕角處距巖骨嵴56mm平行巖骨脊剪開小腦幕，在靠近巖骨的內(nèi)三分之一時(shí)注意保護(hù)幕下巖靜脈。接近幕緣時(shí)斜向后內(nèi)在距離A點(diǎn)約9mm后剪開小腦幕并懸吊小腦幕。分離小腦幕下蛛網(wǎng)膜，可看見小腦上動(dòng)脈的大部，三叉神經(jīng)的橋池段，小腦前下動(dòng)

13、脈的一部分，腦干腹側(cè)中間隙，面聽神經(jīng)的起始部。不能觀察到面聽神經(jīng)入內(nèi)聽道口，內(nèi)聽道下部，也不能觀察到外展神經(jīng)（如圖4，見封4）。3 討論 顳下入路是神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉的入路，因其能較好的顯露海綿竇外側(cè)部，視交叉的后部及小腦幕的中切跡，被廣為應(yīng)用。顳下入路操作簡單，可很容易的暴露環(huán)池，較直接的到達(dá)視交叉后部和腦干腹側(cè)。3.1 labble靜脈的影響顳下入路不可避免的遇到labble靜脈。labble靜脈損傷或受到牽拉過度可引起術(shù)后癲癇或失語。 labble靜脈的解剖形態(tài)及其回流到靜脈竇的位置是決定顳底經(jīng)天幕入路術(shù)中顳葉能夠牽拉開程度的關(guān)鍵1-3 。有學(xué)者主張游離labble靜脈在顳葉的分支或結(jié)扎l

14、abble靜脈較細(xì)的分支可增加顳葉抬起的高度。根據(jù)labble靜脈匯入靜脈竇的位置，有學(xué)者規(guī)定了前置型 labble靜脈定義4,5：匯入橫竇但距離靜脈竇角小于1cm，及直接匯入巖上竇的labble靜脈稱作labble靜脈前置。對(duì)于前置的labble靜脈，顳葉的抬起受到很大限制。應(yīng)避免使用此入路而改用其它入路。本實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)labble靜脈前置的情況。施煒6等主張?jiān)谛g(shù)前通過CTV可判斷 labble靜脈是否前置，決定是否采用顳下入路。3.2 小腦幕中切跡的顯微解剖中切跡的顱神經(jīng)和血管較多，且發(fā)出重要的穿支。神經(jīng)外科醫(yī)生須熟練掌握此區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)才能避免損傷神經(jīng)及血管的穿支，這是減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)

15、癥的重要保證。輕抬顳葉后可較容易的到達(dá)環(huán)池，解剖環(huán)池的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液后很容易的觀察到動(dòng)眼神經(jīng)。后床突位置較為固定且基本不受腫瘤生長的推擠移位。熟悉這一區(qū)域神經(jīng)和血管與后床突的關(guān)系有助于術(shù)中定位重要的顱神經(jīng)和顱底血管。王玉海7詳細(xì)研究了上巖斜區(qū)的顱神經(jīng)，血管和神經(jīng)的關(guān)系，著重描述了大腦后動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈的走行及途中發(fā)出的穿支。但并未對(duì)此區(qū)的解剖進(jìn)行分區(qū)，也沒選擇較為恒定的解剖標(biāo)志點(diǎn)。顳下入路能夠充分的暴露中切跡區(qū)巖骨段及中顱窩底,并能充分暴露小腦幕腦膜瘤的基地附著點(diǎn)。因此在完成中切跡間隙的手術(shù)時(shí), 顳下入路具有手術(shù)操作距離短、垂直視角大、對(duì)中切跡間隙的暴露范圍更為廣泛，手術(shù)視角直接的特點(diǎn)8。

16、 3.3 滑車神經(jīng)和小腦幕的緣的關(guān)系及切開小腦幕的方法滑車神經(jīng)與小腦幕緣的關(guān)系最為密切?；嚿窠?jīng)出自中腦下丘的下方，在最初的行程中位于中腦頂蓋和小腦之間、小腦幕緣的內(nèi)側(cè)。在橋腦的外側(cè)進(jìn)入幕緣下走行，幕上幾乎觀察不到，在接近巖骨脊時(shí)進(jìn)入小腦幕夾層內(nèi)，在海綿竇外側(cè)壁入海綿竇。傳統(tǒng)的方法是在滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn)后方1cm處剪開小腦幕910。按上述方法剪開小腦幕后，近巖尖部仍殘余三角形的小腦幕部分遮擋幕下結(jié)構(gòu)（如圖5，見封4）。剩余部分小腦幕包裹滑車神經(jīng)，前鄰海綿竇后壁。剪開較困難需按如下方法：做后巖床皺襞后緣的延長線，確定出海綿竇后壁的位置，再分離小腦幕兩層硬膜到能看到夾層內(nèi)的滑車神經(jīng)及入海綿竇后壁口

17、，直視下剪除剩余的小腦幕。本方法安全可靠。剪開后可改善對(duì)基底動(dòng)脈分出小腦上動(dòng)脈分叉點(diǎn)的暴露，這也是后循環(huán)的動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位之一，還能改善基底動(dòng)脈中段的暴露，增加三叉神經(jīng)及meckels囊的暴露 (如圖6，見封4)。 本實(shí)驗(yàn)探索了小腦幕進(jìn)一步切開的方法，滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn)是關(guān)鍵點(diǎn)。正確判斷該點(diǎn)的位置是安全剪開小腦幕，保護(hù)滑車神經(jīng)不受損傷的前提。王玉海7測(cè)量該點(diǎn)到動(dòng)眼神經(jīng)的距離（4.166.18mm）這是點(diǎn)到線的距離，變異較大。張力8主張以動(dòng)眼神經(jīng)與大腦后動(dòng)脈的交點(diǎn)做與小腦幕的垂線，此線與小腦幕緣的交點(diǎn)為滑車神經(jīng)入幕緣點(diǎn)，此法實(shí)際操作中大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)易受病變推擠影響，準(zhǔn)確度較差。我們主張以后

18、巖床皺襞與小腦幕緣的交點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)，測(cè)量該點(diǎn)與滑車神經(jīng)入幕緣點(diǎn)的距離。該點(diǎn)受解剖變異影響較小，且為點(diǎn)與點(diǎn)的距離，走行正好為小腦幕緣，臨床應(yīng)用較方便。我們還測(cè)量了該點(diǎn)到滑車神經(jīng)入海綿的外側(cè)壁點(diǎn)的距離。根據(jù)此兩點(diǎn)，再加上滑車神經(jīng)入小腦幕下點(diǎn)，可在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)在幕下走行的假想線，對(duì)于切開小腦幕有很大的幫助。3.4 小腦幕中切跡病變手術(shù)入路的選擇 顳下入路因?yàn)槭艿絣abble靜脈影響，顳葉抬起高度有限。我們的研究發(fā)現(xiàn)顳下入路能夠顯露的上界是平后交通動(dòng)脈水平。對(duì)于基底動(dòng)脈分叉高于后床突的動(dòng)脈瘤顯露困難此時(shí)可改用側(cè)裂入路。對(duì)于后交通動(dòng)脈上及中腦上部的病變不能顯露。對(duì)下斜坡的顯露不足。對(duì)位于上述部位的

19、病變則不宜采用本入路。因此術(shù)前要仔細(xì)研究影像學(xué)資料，準(zhǔn)確判斷病變的位置來決定手術(shù)入路。為減少對(duì)顳葉的牽拉，Rhoton11認(rèn)為,開顱過程中,使骨窗盡量接近中顱窩底,且移除顴弓上緣,可增加暴露。此外還可通過切開海綿竇后外側(cè)部，切開小腦幕、巖上竇等，以及硬腦膜內(nèi)切除從內(nèi)聽道至巖尖的巖骨，增加對(duì)腦干腹側(cè)中上間隙的顯露12。因此本入路具有很大的彈性可根據(jù)病變的情況靈活掌握。本研究顯示合理切開小腦幕，顯露上界平后床突、下界平巖骨嵴范圍內(nèi)的病變，能夠處理位于中斜坡，腦干腹側(cè)中外間隙，累及幕上下的腦膜瘤，以及位于小腦上表面前內(nèi)側(cè)的腫瘤13,可取代一些聯(lián)合入路。具有方便、快捷、手術(shù)視角直接的特點(diǎn)，且被廣大神經(jīng)

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