腎病綜合癥護(hù)理查房記錄

1、2010年度護(hù)理查房記錄（郴州市第一人民醫(yī)院兒童三區(qū)：李沁晏）時(shí)間：2010.08.08 主查人：李沁晏地點(diǎn)：兒童三區(qū)醫(yī)生辦公室 記錄人：李沁晏參加人員：高級職稱 1人 中級職稱 6人 初級職稱6人 進(jìn)修生 /人 實(shí)習(xí)生5 人 學(xué)員 /人參加人姓名：陳麗 詹小平 周曉慧 胡慧娟 劉淑娟王飛雪 陳立英 王丹華 龍文娜 黃曉紅 謝林莊 李沁晏鄧亞娉 黃芳 黃麗飛 尹東東 龍文娜 曹娜 查房主題：小兒腎病綜合癥的護(hù)理 查房形式：業(yè)務(wù)技術(shù)查房查房內(nèi)容：1、針對兒童腎病綜合癥發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)，學(xué)習(xí)該患兒的護(hù)理問題及相關(guān)護(hù)理措施。2、通過學(xué)習(xí)，加深理解，提高病人的護(hù)理質(zhì)量。主查人李沁晏：各位護(hù)理專家、

2、護(hù)理同事、同學(xué)們，下午好！兒童腎病綜合癥為我科常見病種，該病發(fā)生率較高，本次查房主要針對該病例進(jìn)行業(yè)務(wù)技的查房，讓大家掌握腎病綜合癥發(fā)生的主要原因，臨床表現(xiàn)、主要檢查，通過對病人的進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)相關(guān)知識，檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使病人早日康復(fù)，并通過查房促使我們的護(hù)生能復(fù)習(xí)該病的相關(guān)知識，以達(dá)到共同提高，共同進(jìn)步！。今天，我們還有幸請到了四位護(hù)理專家，她們將給我們進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，大家歡迎！ 下面有請實(shí)習(xí)同學(xué)謝林莊同學(xué)介紹病人的病情及護(hù)理情況。實(shí)習(xí)生謝林莊：患兒胡萱，女性，13歲，因“全身浮腫8天”予2010年8月3日9:05扶送入院，入院體查：體溫36.7

3、，心率108次/分，呼吸21次/分，血壓120/90mmHg，體重37kg眼瞼及全身浮腫，口唇干，咽紅，扁桃體度腫大，無分泌物，雙下肢中度凹陷性浮腫。肝功能檢查總蛋白35.8mol/L，白蛋白18.7 mol/L，球蛋白17.1 mol/L，血脂總膽固醇12.98 mol/L，甘油三酯2.25 mol/L，高密度脂蛋白3.13 mol/L，低密度脂蛋白8.83 mol/L，臨床診斷為：“腎病綜合癥”醫(yī)囑給予告病重、抗感染、抗凝、利尿、吸氧，完善相關(guān)檢查處理，護(hù)理上1、體液過多；2、焦慮；3、知識缺乏；4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；5、潛在并發(fā)癥：尿路感染、上呼吸道感染。給予了心電監(jiān)護(hù)、吸氧、臥床

4、休息、記錄24小時(shí)尿量等對癥支持治療。目前患兒病情穩(wěn)定，體重由32 kg下降至 28kg，眼瞼仍然有輕度浮腫，下肢凹陷性水腫消退。護(hù)士長陳麗：我們可以先去床旁做一下體格檢查。主查人李沁晏：（立于患兒右側(cè)）你好，47床胡萱小朋友，你現(xiàn)在好些了嗎？今天我們要為你做一次全面的體格檢查，以加強(qiáng)對你今后的治療和護(hù)理，并改進(jìn)不足，這樣你的病就會更快地好起來。希望得到你的配合，時(shí)間不會太長。查房期問，如果你有何不適，請你及時(shí)告訴我們。請問可以開始檢查嗎？患兒胡萱：好的。主查人李沁晏：我們現(xiàn)在為患兒做一次體格檢查，請實(shí)習(xí)同學(xué)注意我的動作。具體操作與內(nèi)容如下（操作用具：電筒、聽診器、輕錘、棉簽。順序:從上到下，

5、從一般到特別，陽性部分重點(diǎn)部分檢查）：體格檢查：，先查生命體征：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。放入體溫針于腋下，測定HR:108次/分 R21次/分BP：120/90mmHg。然后視診：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚及檢查眼瞼有輕度水腫，未見出血點(diǎn)及皮疹。觸診：觸摸全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱大小形態(tài)正常，用電筒照射雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。外耳道未見流膿，鼻翼無扇動，口唇無發(fā)紺，咽充血，雙扁桃體不大。頸抗（-），頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。叩診：胸廓對稱無畸形，呼吸促，未見明顯吸凹征，用聽診器聽觸覺語顫雙側(cè)對稱，雙肺叩呈清音，雙肺。未聞及少許濕性羅音。

6、心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第四肋間左乳線外1.5cm處，觸無震顫，心界無明顯擴(kuò)大，聽診：心率108次/分，律齊，心音有力，未聞及明顯雜音。查腹部(從下到上，從左到右逆時(shí)針查)，聽腸鳴音為3次分，音調(diào)不高。腹稍隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾不大，移動性濁音陽性。一般四肢循環(huán)檢查：肛門外生殖器未見異常，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力稍高，手足暖，雙下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動尚可，手足未見皮疹。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：用輕錘敲打雙膝，鍵反射存在，用棉簽劃痕，克布巴氏征均為陰性。最后 整理患兒衣服，(取出體溫針)T:36.7.5 C°，再次洗手。主查人李沁晏：請問大家在檢查方面還有什么問題？全體：

7、沒有了。主查人李沁晏：胡萱，通過查體后，你目前的主要健康問題為：眼瞼有輕度水腫，腹部稍隆，移動性濁音陽性，說明肚子里還有水。你需要注意的是不要過于緊張焦慮，繼續(xù)臥床休息，口服利尿藥物，可能這些藥物會令你感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的治療，達(dá)到消腫效果，請?jiān)陲嬍持性黾痈邿崃俊⒏邉游锏鞍?、高維生素食物，對你帶來的不適，我們會盡量幫助你的。你還有哪兒不舒服或?qū)ξ覀冞€有什么要求嗎? 。 胡萱：沒有，謝謝。主查人李沁晏：（回到辦公室）剛才，大家對患兒的病情有了出初步的認(rèn)識，現(xiàn)在，我們來全面復(fù)習(xí)一下該病的診斷、病因病理、臨床表現(xiàn)和護(hù)理，我想請問有哪位同學(xué)能夠說說什么是腎病綜合癥？實(shí)習(xí)生曹娜：腎病

8、綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增高，導(dǎo)致大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床征候群。主查人李沁晏：說得好，那誰能講講腎病綜合癥的發(fā)病機(jī)理？實(shí)習(xí)生龍文娜：腎病綜合癥在小兒腎臟疾病中較為常見，分原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類。原發(fā)性腎病綜合征又可分為單純性腎病和腎炎性腎病、先天性腎病三型。護(hù)理專家胡慧娟：（補(bǔ)充）小兒以單純性腎病最多見，約占兒童腎病綜合征的80%以上，小兒單純性腎病綜合征的發(fā)病年齡多在27歲之間，預(yù)后良好；腎炎型腎病綜合征多發(fā)于7歲以上的小兒，預(yù)后較差，往往易引起患兒腎功能衰竭。6tN兒童腎病網(wǎng)主查人李沁晏：很好，在了解病因之后，大家都想聽聽

9、哪位同學(xué)能說說該病的臨床表現(xiàn)？實(shí)習(xí)生黃麗飛：該病有四大臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、全身性水腫和高膽固醇血癥。實(shí)習(xí)生尹東東：我看患兒全身浮腫厲害，特別是眼瞼，還是凹陷性的，為什么會出現(xiàn)這種水腫呢？護(hù)士王丹華: 患兒水腫是因?yàn)榇罅康鞍啄颍獕寒?dāng)中血漿蛋白水平下降，尤其白蛋白的明顯降低，引起血漿膠體滲透壓下降，促使血管中液體向血管外滲出，造成組織水腫及有效血容量下降，出現(xiàn)浮腫。主查人李沁晏：（補(bǔ)充）其實(shí)，凹陷性和非凹陷性的區(qū)別，還在于患兒腎病綜合癥是腎炎性引起的水腫還是腎病性引起的水腫，該患兒為腎病性的，蛋白質(zhì)的流出到達(dá)組織中，引起血漿膠體滲透壓下降，由于組織中有蛋白質(zhì)的存在，所以稱之為腎病性

10、的，而腎炎性蛋白質(zhì)不存在組織中，檢查時(shí)因?yàn)榻M織中沒有蛋白質(zhì)，所以為非凹陷性水腫。知道了這些，那我們對該病應(yīng)該做哪些檢查？護(hù)士鄧亞聘：需檢查尿常規(guī)、血沉、血尿素氮、血肌酐、血清C3、尿C3、肝功能及乙肝病毒標(biāo)志物等。護(hù)士鐘正紅：（補(bǔ)充）首先檢查尿常規(guī)、血漿蛋白、血清電泳及血膽固醇。為防治感染需作中段尿培養(yǎng)、胸、腹部線平片、血培養(yǎng)等。主管護(hù)師黃曉紅：（進(jìn)一步補(bǔ)充）其實(shí)，必要時(shí)我們還要做一做做腎超、腎圖、靜脈腎盂造影、以了解腎功能。護(hù)士唐艷蕓：我認(rèn)為患兒的護(hù)理診斷有：1、體液過多；2、焦慮；3、知識缺乏；4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；5、自我形象紊亂；6、潛在并發(fā)癥：尿路感染、上呼吸道感染。護(hù)師祝彩華

11、：我談?wù)劵純旱娘嬍硢栴}吧，此前，我們告訴患兒一般不須忌口，蛋白質(zhì)應(yīng)適量增加，但如有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制；對水腫、高血壓患兒應(yīng)限制鈉鹽，水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制入水量。如果水腫消退、尿量正常后可進(jìn)低鹽欽食，不要過分限制食鹽，宜多進(jìn)新鮮蔬菜，水果，含鈣高的食物，忌辛辣刺激性食物，患病孩子的菜譜應(yīng)含足量的蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、家禽、豆制品等等。激素治療期間嚴(yán)格控制食量，忌暴飲暴食。腎功能正常給適量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，腎功能損害者予低蛋白欽食。由于患兒浮腫較厲害， 我們告訴她應(yīng)絕對臥床休息，癥狀緩解才可適當(dāng)增加活動量，預(yù)防血栓形成。平時(shí)好轉(zhuǎn)后還要注意安全，避免奔跑、打鬧，防摔傷、骨折。護(hù)師劉淑娟：患兒入院時(shí)全

12、身浮腫，體液過多，護(hù)理上我們不僅要觀察尿量，記錄24消失尿量，注意尿的顏色、性質(zhì)、量，水腫消退的程度，并指導(dǎo)其他護(hù)士用利尿劑時(shí)注意白天用，晚上少用，以免影響患兒的睡眠，每天按時(shí)秤體重，注意體重的變化，同時(shí)還要注意用利尿劑或電解質(zhì)的變化，特別是血鉀情況，低鉀時(shí)要合理補(bǔ)鉀，告訴她補(bǔ)鉀不能單獨(dú)口服，要用糖水或者牛奶等飲料同服，平時(shí)在飲食上多攝入一些含鉀豐富的食物，如：橘子、棗子、橙子等。護(hù)士長陳麗：平時(shí)我們的同學(xué)總是拿著草稿念，今天大家都很說得很好。在護(hù)理方面，我希望大家要針對該患兒的病情和需要提出個(gè)案性的護(hù)理，下面發(fā)言時(shí)大家請注意這一點(diǎn)。實(shí)習(xí)生龍文娜：各位老師，請問在預(yù)防感染方面，除了應(yīng)用抗生素，

13、我們應(yīng)該對患兒做些什么？主管護(hù)師黃曉紅：患兒抵抗力低下，這時(shí)預(yù)防感染也很重要。現(xiàn)在天氣比較熱，在進(jìn)食后要適量飲水，勤漱口，保持口腔清潔，每天沐浴或擦浴12次，要勤更換內(nèi)衣褲，必要時(shí)每天用1：8000高猛酸鉀溶液浸洗會陰部，保持尿道口清潔。剪短指甲，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日進(jìn)行空氣消毒，平時(shí)與感染兒要分室居住，減少探視，做好保護(hù)性隔離。實(shí)習(xí)生曹娜：患兒水腫，我們不知道觀察些什么，能不能請老師指導(dǎo)一下？主查人李沁晏：在病情的觀察方面，我們不僅要多注意觀察浮腫的消退情況，測體重，血壓，記24小時(shí)出入量，而且要注意尿量和顏色的變化。用藥上，要觀察使用利尿劑后是否出現(xiàn)低血鉀表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，使用免疫

14、抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，指導(dǎo)患兒多飲水，注意觀察有無感染，肉眼血尿，脫發(fā)等癥狀。定期查血像，白細(xì)胞和血小板低于正常值時(shí)考慮是否停藥。服用激素治療時(shí)，應(yīng)選擇在飯后服藥，指導(dǎo)家屬或患兒服藥必須按時(shí)、按量、不可隨意停藥或減量，以免引起復(fù)發(fā)。注意觀察有無過度興奮，多言亂語等精神異常癥狀，還要注意有無腹痛，觀察大便顏色，每天測體溫，檢查皮膚情況，是否有感染現(xiàn)象。護(hù)理專家詹小平：患兒的以后出院的健康宣教你們并沒有提到。在此方面，我們還應(yīng)讓家屬或患兒了解堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食均衡，注意休息，根據(jù)天氣變化隨時(shí)增減衣服，盡量少到公共場所，預(yù)防感染?？缮蠈W(xué)，但免體育活動，每周回院查尿1次至正常，每半月

15、?？崎T診隨診1次。特別是服用激素的患兒，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量直至停藥。家長要督促孩子按時(shí)按量服藥，切不可以免造成病情反復(fù)。實(shí)習(xí)生謝林莊：請問老師，用激素藥為什么不能隨意減量和停藥？護(hù)理專家胡慧娟：因?yàn)殚L期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,突然停藥或減量過快會引起反跳現(xiàn)象，原因?yàn)?.誘發(fā)或加重感染 2.出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征3.導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 4.導(dǎo)致血壓下降出現(xiàn)病情“反彈”。同時(shí)還容易引起患兒的向心性肥胖、向心性肥大，我們要做好解釋，以免患兒焦慮，告訴患兒此藥不可漏服、要按時(shí)按量。停藥后患兒肥胖的容貌很快就會消退，告訴她不必過分擔(dān)心，減少焦慮心理。實(shí)習(xí)生黃麗飛：我想請問各位老師，患兒

16、的活動恢復(fù)以什么為標(biāo)準(zhǔn)？副主任護(hù)師黃芳：我來回答這位同學(xué)的提問。對患兒的活動，目前對該病的護(hù)理進(jìn)展提倡，一般主張水腫嚴(yán)重時(shí)要絕對臥床，減輕時(shí)刻適當(dāng)下床活動，開始要限制活動量，不可過久過累，水腫消退，尿常規(guī)正?？沙鲈?，一般要休息三個(gè)月以上，血沉正常后可以上學(xué)，全部癥狀消失后，一切檢查正常才可參加體育活動。對于我的回答你滿意嗎？請問還有什么問題嗎？實(shí)習(xí)生黃麗飛：沒有了，謝謝老師！主查人李沁晏：大家講得非常好，我最后總結(jié)一下吧！對于此患兒的護(hù)理，我們的護(hù)理同學(xué)、護(hù)理專家給與了許多寶貴的意見，我們要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：要讓患兒多休息，循序漸進(jìn)；飲食上少食鹽，待水腫消退后緩慢恢復(fù)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素