護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

1、護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理， 規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù)理要求， 提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進(jìn) 一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過二甲評(píng)審特制訂本方案。 一、質(zhì)量管理的目的 通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè) 道德等方面符合客觀的要求， 促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)， 保證和提高護(hù)理質(zhì)量， 滿足患者的 需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。 二、質(zhì)量管理宗旨 提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。 三、質(zhì)量管理方針 （一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)

2、理服務(wù)，提高患者滿 意度。 （二）在護(hù)理實(shí)踐中， 持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果， 不斷提高護(hù)理質(zhì)量， 保 證醫(yī)療護(hù)理安全。 四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo) 1、護(hù)理核心制度落實(shí)率 100%（合格分 90 分） 2、急救物品和藥品管理完好率 100%（98 分合格） 3、 分級(jí)護(hù)理合格率90% （90分合格） 4、 危重患者護(hù)理合格率95%（90分合格） 5、 護(hù)理安全管理合格率 100%（ 90 分合格） 6、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100% 7、輸血操作合格率 100%（98 分合格） 8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100%（100 分合格） 9、 護(hù)理文書書寫合格率95% （95分合格） 10、護(hù)理

3、技術(shù)操作合格率95% （85分合格） 11、護(hù)理理論考核合格率95% （80分合格） 12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率95% （90分合格） 13、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 95% 14、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95% 15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外 ） 0 16、健康教育合格率 90%（ 90 分合格） 17、滿意度90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度95% 五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu) 護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì) 控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。 （ 一）成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 組織結(jié)構(gòu)： 主任: 章 志 副主任 : 鄒國(guó)英 委員：胡其紅

4、許財(cái)鳳 封小蓮 熊國(guó)鳳 吳衛(wèi)英 姜小英 解秀梅 （ 二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元三級(jí)控制和管理，并設(shè)大 外科、大內(nèi)科、特殊科室 3 個(gè)質(zhì)量管理小組。 （三）各級(jí)質(zhì)控組人員 1、 護(hù)理部質(zhì)控：胡其紅 鄒國(guó)英 許財(cái)鳳 封小蓮 熊國(guó)鳳 2、 大科質(zhì)控： 大內(nèi)科： 熊國(guó)鳳張國(guó)花 曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英 大外科： 封小蓮 章曉華 江虹解秀梅 姜小英 邱仙紅 特殊科室： 許財(cái)鳳 李琴 胡莉莉黃芳 付 敏 3、病區(qū)質(zhì)控 內(nèi)一科： 熊國(guó)鳳 江文英 張海燕 內(nèi)二科： 曾淑華 付艷霞 吳小鳳 內(nèi)三科： 胡月華 嚴(yán)玉蘭 朱雙雙 感染科： 劉歡歡 姚秀華 外一科： 江虹 黃紅英 嚴(yán)才英 外二三科： 章

5、曉華 劉小婷 黃曉蘭 婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾 珍劉延 兒科： 張國(guó)花 張永紅 徐玲 新生兒： 吳衛(wèi)英 鄒燕群 廖睿平 手術(shù)室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英 五官科： 邱仙紅 張金英 早蘭花 門急診科: 許財(cái)鳳 付敏 黃興愛 重癥科：胡莉莉胡美華 供應(yīng)室： 黃 芳 曾小英 席永紅 血透室： 李 琴 黃財(cái)花 六、各級(jí)質(zhì)控小組職責(zé) （一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé) 1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊 科室三個(gè)質(zhì)量管理小組，護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)為成員。 2 、定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護(hù)理及搶救工作 ,了解科室實(shí)際護(hù)理 工作質(zhì)量及護(hù)士長(zhǎng)的管

6、理情況， 并指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知 識(shí)、 方法和技巧做好質(zhì)控工作， 確保各?？谱o(hù)理常規(guī)正確執(zhí)行 , 保障病人舒適安全。 3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作 , 按期將護(hù)理工作計(jì)劃、工作重點(diǎn) ,檢 查結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長(zhǎng)，并提交至質(zhì)控科。 4、定期對(duì)各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見，并根 據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見問題 , 修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。 5、每月將護(hù)理質(zhì)控存在問題在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋 , 并組織討論，提出整 改措施以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提升。 6、每季度在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整 改措施

7、）。 （二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé) 1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)組成，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。 2、科護(hù)士長(zhǎng)制定片區(qū)工作月計(jì)劃、周重點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃、重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理行政查房 與質(zhì)量檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改， 并落實(shí)整改效果。 3、根據(jù)護(hù)理部月計(jì)劃組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，每周按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢 查，對(duì)存在的問題與不足，有記錄，及時(shí)召開反饋會(huì)議，并要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科出 現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。 4、每月對(duì)片區(qū)檢查的問題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報(bào)護(hù)理部。 5、對(duì)分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進(jìn)行整改后效果追蹤。 （

8、三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé) 1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù) 理質(zhì)量的第一責(zé)任人。 2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度 ,崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等 , 定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 , 并做好記錄。 3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行 檢查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題 , 進(jìn)行原因分析、總結(jié) ,將意見或建議及 時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。 4、每月召開質(zhì)控小組會(huì)議 ,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問題 ,提出修訂計(jì)劃 ,以 不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。 5、

9、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、 分析和鑒定 , 提出整改意見與防范措施。 七、各級(jí)質(zhì)量控制 （一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制： 1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目 有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，檢查要有記錄、 分析及整改意見， 并進(jìn)行效果追蹤， 每季第一個(gè)月在護(hù)士會(huì)議上對(duì)上季質(zhì)量檢查 結(jié)果進(jìn)行反饋。 2、實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每周二次護(hù)士長(zhǎng)參與夜查房，協(xié)助 指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及解決各病房臨時(shí)發(fā)生的疑難問題。 檢查護(hù)士在崗 履職；交接班、值班制度；分級(jí)護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等執(zhí)行情況。對(duì)存在 的問題，認(rèn)真填寫查房記

10、錄，及時(shí)向有關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報(bào)。 3、護(hù)理部主任不定期下科室，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理管理工作檢查與落實(shí)情況，對(duì) 存在問題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改。 （二）大科護(hù)理質(zhì)量控制： 1、科護(hù)士長(zhǎng)不定期下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量督查，對(duì)存在問題及時(shí) 反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。 2、科護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計(jì)劃、周重點(diǎn)，組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)按照質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)對(duì)本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足， 并記錄、 總結(jié)、及時(shí)反饋到各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)， 對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析， 制定改進(jìn)措 施并落實(shí)。 （三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制： 1

11、、護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，每月檢查 二次，小結(jié)一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足， 檢查要有記錄并及時(shí)反饋， 并對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。 2、護(hù)士長(zhǎng)每日分四個(gè)時(shí)段對(duì)本科護(hù)理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指正。 八、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 （一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。 （二）不斷完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 （三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。 （四）各級(jí)質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查， 將護(hù)士長(zhǎng) 目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。 五）加強(qiáng)

12、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn) 1 、落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí) , 制定護(hù)理級(jí)別 , 落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管 道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率， 降低患者發(fā)生跌倒、 墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。 2 、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。 3 、落實(shí)各專科患者的安全目標(biāo)管理。 4 、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案， 特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。 （六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)， 科護(hù)士長(zhǎng)將大科 護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部， 護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問題進(jìn)行原 因分析，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。 （七）各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專項(xiàng)問題采取根本原因分析、 運(yùn)用等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改 進(jìn)。 （八）鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。 1 、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)行多種渠道上報(bào)護(hù)理不良事件。 2 、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。 3 、每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避 免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。 （ 九）加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。