城市排污申請(qǐng)表

1、受理編號(hào): 受理時(shí)間:城市排水許可申請(qǐng)表排水戶名稱（章）排水項(xiàng)目名稱 填表日期 填寫說明1、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表圭寸 面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表需雙面打印，應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字 跡要工整，不得涂改。3、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一、 二部分由排水戶申請(qǐng)人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用 A4型紙。6 “基本情況”部分，“用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫，并提供相關(guān)依據(jù), “污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還

2、 需注明污水處理工藝。7、根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)材 料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得行政許可的， 將依法予以撤銷。、基本情況：申請(qǐng)單位 （排水戶名稱）地址郵編法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水項(xiàng)目名稱：地址：總用水量（m3/日）其中自來水量 （m3/日）其中自備水量（m3/ 日）排水條件（以項(xiàng)目現(xiàn) 場(chǎng)排水審查 意見為準(zhǔn)）總排水量（m3/日）其中生產(chǎn)（含餐 飲）污水量（m3/日）其中生活污水量（m3/日）排水管 管徑（m）底標(biāo)高（m）井編號(hào)是否自行 處理污水（中打“V”是是否重點(diǎn)排 水戶 是（指工廠企業(yè)、賓館酒店及餐飲業(yè)、醫(yī)院、垃圾或廢品場(chǎng)、屠宰場(chǎng)、養(yǎng)殖場(chǎng)、污水廠、危險(xiǎn)品 倉庫和實(shí)驗(yàn)室、肉菜市場(chǎng)等）否否住宅類（包括商 住、商辦等）基地面積（m2）總建筑面積（m2）2住宅面積（m）工廠面積（m2）辦公（商場(chǎng)）面積（m2）2餐飲面積（m）洗車場(chǎng)（吊）行業(yè)類型餐飲酒店汽車維修洗車醫(yī)院美容美發(fā)加油站 住宅小區(qū)商住樓工廠企業(yè)（工廠企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懸韵聶谀浚┕S類別主要生產(chǎn)工藝 及污染物產(chǎn)生 流程（可另附 圖）污水處理工藝 流程