城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用管理規(guī)定

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)我院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)保基金）的使用管理，既達(dá)到合理控費，又能為參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的目的，根據(jù)海南省社保局基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，結(jié)合20XX年我院基金使用情況，制定20XX年醫(yī)保基金使用管理規(guī)定。一、醫(yī)保病人就醫(yī)管理1身份識別科室應(yīng)對醫(yī)保住院病人進(jìn)行身份和證件識別，確保人證相符。醫(yī)?？泼吭露ㄆ诘娇剖疫M(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)人證不符應(yīng)及時處理，必要時將有關(guān)情況向社保局報告。2出入院（1）科室不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療，否則按推諉病人處理，造成糾紛的，責(zé)任由當(dāng)事人承擔(dān)；（2）科室要及時為符合出院條件的

2、參保人員辦理出院或自費住院；符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知醫(yī)?？疲舍t(yī)?？葡蛏绫＞謭蟾?。禁止病人掛床、壓床現(xiàn)象發(fā)生。3住院押金參保人員住院時應(yīng)通知其繳交住院押金，一般不超過預(yù)計醫(yī)療費總額30%。病人拒絕繳交住院押金的，應(yīng)及時報告醫(yī)?？?，由醫(yī)?？葡蚴猩绫＞謭蟾妗７舷仍\療后付費條件的病人按規(guī)定辦理。4就診記錄參保人員就診時應(yīng)建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换灆z查、用藥和治療必須在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?？剖覒?yīng)做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、檢查結(jié)果、治療單記錄和病程記錄等“六吻合”。

3、5知情同意在醫(yī)療過程中，科室應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。6轉(zhuǎn)診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院手續(xù)。限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告并按有關(guān)規(guī)定及時為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。7檢查互認(rèn)科室在診療過程中，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查、化驗結(jié)果，實行互認(rèn)，充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。8.特殊檢查特殊檢查（大型設(shè)備檢查）項目主要診斷陽性率應(yīng)達(dá)到70%以上。檢查檢驗費用占總費用的比例不得超過20%。因治療需要超出比例的，應(yīng)在病程記錄上予以說

4、明。9.理療費用應(yīng)嚴(yán)格掌握理療項目的適應(yīng)癥，運動療法每日支付不能超過2次，遇偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練時只能支付其中一項。二、目錄管理1藥品目錄科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家及我省關(guān)于醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定，首選基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（201X版）（以下簡稱藥品目錄）內(nèi)藥品，目錄內(nèi)藥品使用率要達(dá)到90%以上。2基本藥物使用按照國家基本藥物目錄（201X年版,衛(wèi)生部令第93號），結(jié)合醫(yī)院實際，住院醫(yī)保病人國家基本藥物使用金額與藥品消耗總金額比應(yīng)達(dá)到20%以上。3藥占比全院醫(yī)保病人藥占比28%，各科室醫(yī)保病人藥占比同醫(yī)院制定的科室藥占比指標(biāo)。自費藥品費用占藥品總費用比例10%。4用藥原則

5、（1）限定使用臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，對使用目錄中限定使用范圍的藥品，必須在病程記錄中進(jìn)行分析，并有相應(yīng)的臨床體征、輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。如參?；颊咭虿∏樾枰褂贸鱿薅▓箐N范圍的藥品，醫(yī)師須征得病人或家屬同意并簽署知情同意書，否則其費用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。凡超出藥品說明書適應(yīng)癥以外的用藥，費用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。（2）醫(yī)保用藥根據(jù)醫(yī)保用藥原則，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品，首選相同品種劑型中效果相當(dāng)、價格低廉的藥品。同類藥品原則上不宜聯(lián)合使用。（3）貴重藥品病情需要使用貴重（單次用藥劑量費用超過100元）藥品治療時，應(yīng)告知

6、患者或家屬，并與患者或其家屬充分溝通及簽字確認(rèn)，并在病程記錄中說明使用原因。（4）抗菌藥物使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等規(guī)定及抗菌藥物分級管理制度，住院醫(yī)保患者抗菌藥物使用率不超過50%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，門診抗菌藥物使用率不超過20%。（5）出院帶藥醫(yī)保住院患者出院時，只能開具與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量，品種數(shù)不得超過4種。不得帶檢查和治療項目出院。（6）處方管理門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明

7、理由。行動不便者不超過2周用量。對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由者，暫停其處方權(quán)，并報社保局備案。5診療項目科室原則上應(yīng)向參?；颊咛峁┗踞t(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。超基本醫(yī)療保險診療項目與服務(wù)設(shè)施目錄范圍的項目時，應(yīng)讓患者填寫自費項目知情同意書，征得患者或其家屬同意并簽字確認(rèn)后存入病歷檔案。6特殊檢查應(yīng)嚴(yán)格掌握各項檢查適應(yīng)癥，特殊檢查（如彩超、CT、MRI等）應(yīng)盡告知義務(wù)，并經(jīng)患者或家屬同意簽字后實施。7耗材使用嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院耗材使用申請審核制度，嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)癥，使用高值耗材（單項金額

8、超500元）應(yīng)告知患者或家屬，并與患者或其家屬充分溝通及簽字確認(rèn)方可使用。如違規(guī)使用，責(zé)任醫(yī)生將承擔(dān)相關(guān)費用。三、臨床路徑管理醫(yī)保住院病人應(yīng)實施臨床路徑管理，對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呷虢M率不低于50%，入組完成率不低于70%。四、科室醫(yī)?；鹬笜?biāo)分配原則根據(jù)社保局醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制分配原則，醫(yī)院將年度全院醫(yī)保基金預(yù)付總額預(yù)留10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，5%作為儲備基金，支持科室開展新技術(shù)新項目，余下85%分配到各相關(guān)臨床科室，分配方法：結(jié)合各臨床科室專業(yè)特點和去年醫(yī)保病人收治及指標(biāo)完成情況，將醫(yī)保基金分配到各相關(guān)科室，分配金額詳見附件3。5、 考核醫(yī)保基金使用管理實施月考核與年度

9、考核，具體如下：（一）月考核1醫(yī)?？泼吭?日前將各臨床科室上個月科室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計并在OA網(wǎng)公布，對基金超支科室予以警示，幫助科室查找原因，并督促整改；同時于每月5日前向分管副院長及院長匯報上月全院醫(yī)?；鹗褂们闆r，以便醫(yī)院做出調(diào)控的決策。2科室月醫(yī)?；鹬笜?biāo)超支，超支比例<50%的，按實際超支比例扣罰科室該月績效工資；超支比例50%的，按50%扣罰科室該月績效工資；3醫(yī)?；鸪Э劭罘?jǐn)偅横t(yī)生占80%，護(hù)士占20%； 4按科室當(dāng)月考核后醫(yī)生績效總額 X 超支比例 X 80%，科室當(dāng)月考核后護(hù)士績效總額 X 超支比例 X 20% 進(jìn)行扣款，超支比例50%的，按50%計算； 5另

10、對科室第一負(fù)責(zé)人（主任）按照超支比例扣管理獎，按當(dāng)月主任管理獎 X 超支比例進(jìn)行扣款，超支比例50%的，按50%計算。6醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織醫(yī)?？啤⑨t(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床藥師室、財務(wù)科及器材科等部門人員對醫(yī)保病人住院治療情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并督促整改；（二）年度考核年終結(jié)算后，醫(yī)院將對科室基金使用情況進(jìn)行考核后返還扣款，返還金額根據(jù)考核（考核方法見附件2）結(jié)果而定。計算公式：返還金額考核分值/100×全年本科室基金扣款總額×返還比例，返還比例如下：1科室全年有結(jié)余但有過扣款的，100%返還扣款金額。 2科室全年超支10%（含）以內(nèi)的，醫(yī)院分擔(dān)80%，科室分擔(dān)

11、20%,即將科室全年扣款金額的80%返還給該科室。3科室全年超支10%以上的，醫(yī)院分擔(dān)60%，科室分擔(dān)40%,即將科室全年扣款金額的60%返還給該科室。4科室扣款原則上按照個人實際扣款金額和科室返還比例返還到個人，比如A科室返還比例為60%，職工B 2016年累計因醫(yī)保被扣款1000元，則原則上返還職工B 600元。5科室第一負(fù)責(zé)人（主任）返還扣款金額參照以上原則，即科室全年有結(jié)余，則100%返還主任被扣的管理績效工資；超支10%（含）以內(nèi)的，按80%返還；超支10%以上的，按60%返還。（三）其他考核1由于違反醫(yī)療保險政策及醫(yī)保病人住院管理制度、操作規(guī)程，發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療投訴，被社保局拒絕

12、支付醫(yī)療費用的，拒付部分的費用由責(zé)任科室或責(zé)任人承擔(dān)；2在醫(yī)療服務(wù)過程中，存在以下違規(guī)操作：（1）頂替住院、掛床住院、分解住院；（2）住院病人到門診交費或另設(shè)賬號交費、到社會藥店購藥；（3）違反衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定，過度檢查、過度治療；（4）違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥等，造成社保局拒付費用的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)屬實的，拒付部分的費用由責(zé)任科室或責(zé)任人承擔(dān)。六、執(zhí)行時間本規(guī)定自20XXXXX年1月起執(zhí)行，以往與本規(guī)定有不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。附件：1.醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 2.醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量年終考核評分表 3.20XX年各科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱峙渲笜?biāo) 附件1： 醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)

13、小組一、人員組成組 長：XX副組長：XX、XX、XX、XX組 員：XXX辦公室設(shè)在醫(yī)?？疲魅危篨X（兼）二、工作職責(zé)：1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療保險工作，保障全院醫(yī)療保險任務(wù)的完成。2.按照醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，建立相應(yīng)的部門管理制度、工作流程以及崗位責(zé)任制。3.督導(dǎo)臨床科室選用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價診療服務(wù)質(zhì)量，保障參保患者診療服務(wù)的權(quán)益。4.督促醫(yī)生使用海南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄與國家基本藥物目錄范圍內(nèi)的藥物，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例。5.采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用

14、控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。6.做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)透明度。7.定期與不定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，評價整改意見與措施的成效。8.定期與不定期對來院患者、全院職工開展多種形式的醫(yī)療保險政策宣教活動。9.每月定期向院長匯報醫(yī)保基金使用情況，每季度對全院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果報院領(lǐng)導(dǎo)。附件2： 醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量年終考核評分表項目分值評分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況單項得分備注次均費用增幅20同期比增加1%扣0.5分藥占比20同期比增加1%扣0.5分住院人次與上年同比25同期比降低1%扣0

15、.5分基藥使用率10同期比低標(biāo)準(zhǔn)1%扣0.5分基金超標(biāo)率25同期比超標(biāo)1%扣0.5分合計100總備注：以上項目統(tǒng)計均按醫(yī)保病人數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計算結(jié)果不足1%的按四舍五入計算。附件3： 20XX年各科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱峙渲笜?biāo) 單位：萬元科 室年指標(biāo)月指標(biāo)內(nèi)科系統(tǒng)消化內(nèi)科146.0012.17 心血管內(nèi)科208.3017.36 腎內(nèi)科75.006.25 內(nèi)分泌內(nèi)科75.006.25 中心ICUX8.0015.67 感染性疾病科42.703.56 呼吸內(nèi)科168.6014.05 中醫(yī)科109.109.09 神經(jīng)內(nèi)科148.8012.40 全科醫(yī)學(xué)科130.0010.83 腫瘤-血液內(nèi)科109.109.09急診重癥監(jiān)護(hù)室77.456.45 內(nèi)