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1、工業(yè)廢棄物與危險(xiǎn)廢物調(diào)查表調(diào)查表血：1“危險(xiǎn)廢物”產(chǎn)生單位資料：危險(xiǎn)廢物產(chǎn)生單位名稱(chēng)：?jiǎn)挝环ㄈ舜a：_排污許可證號(hào)：_地址：郵政編碼：_聯(lián)絡(luò)人姓名_職位/部門(mén)：固定電話(huà)：_傳真：_手機(jī)：_聯(lián)絡(luò)人E-mail:_收運(yùn)聯(lián)系人（發(fā)運(yùn)人）姓名：_收運(yùn)聯(lián)系電話(huà)_所屬行業(yè)：_公司生產(chǎn)主要產(chǎn)品品種：_公司類(lèi)型：外資；合資；國(guó)有；鄉(xiāng)鎮(zhèn)；集體；私營(yíng)2.“危險(xiǎn)廢物”產(chǎn)生中使用的主要原料及輔料（指含危險(xiǎn)成分物料）:13243.廢棄物產(chǎn)生流程示意圖或簡(jiǎn)單說(shuō)明:序號(hào)廢物名稱(chēng)廢棄物產(chǎn)生流程扌田述或示意圖12345注：1）請(qǐng)參考工藝配方填寫(xiě)，合適的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谏洗颉癡”選擇；2） “類(lèi)別”請(qǐng)參考國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄序號(hào)廢物名稱(chēng)廢物

2、代碼含有危害成分名稱(chēng)物理狀態(tài)危險(xiǎn)性包裝現(xiàn)狀現(xiàn)有量（噸）年產(chǎn)生 量（噸）11)固體 毒 袋裝2)液體性 散裝3)淤泥狀無(wú)分層易 燃性 桶裝4)有分層可 槽裝分層比例燃性 無(wú)包裝( )腐()蝕性顏色：氣味：PHI：反 應(yīng)性易 爆性21)固體毒袋裝2)液體性散裝3)淤泥狀無(wú)分層易 燃性桶裝4)有分層可槽裝分層比例燃性無(wú)包裝()腐()顏色：蝕性氣味：PK：反 應(yīng)性易爆性31)固體毒袋裝2)液體性散裝3)淤泥狀無(wú)分層易 燃性桶裝4)有分層可槽裝分層比例燃性無(wú)包裝()腐()蝕性顏色：氣味：PK：反 應(yīng)性易 爆性41)固體毒 袋裝2)液體性 散裝3)淤泥狀無(wú)分層易 燃性 桶裝4)有分層可 槽裝分層比例燃性 無(wú)包裝()腐()顏色：蝕性氣味：PK：反 應(yīng)性易爆性5.其他請(qǐng)?zhí)峁┉h(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告表/書(shū)中的“工藝說(shuō)明與使用材料”；(請(qǐng)復(fù)印附后)能否提供危險(xiǎn)廢物成分檢測(cè)報(bào)告如果希望有專(zhuān)業(yè)公司集中統(tǒng)一處理處置，所能承擔(dān)的費(fèi)用：每噸_元人

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