人工關節(jié)置換技術管理制度、質(zhì)量保障措施、風險評估及應急預案

1、-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -遵義市第一人民醫(yī)院人工關節(jié)置換技術管理制度、質(zhì)量保障措施、風險評估及應急預案（一）實施手術前功能評估（屬二次或翻修或高難復雜全髖）1 全膝關節(jié)置換術術前功能評估評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關節(jié)置換術的明確適應癥、是否能夠耐受置換手術，以及測算確定術中置換關節(jié)的角度。包括四個方面：1.1 膝關節(jié)及下肢影像學檢查：術前膝關節(jié) X線片：站立前后位、側(cè)位、髕骨切線位。站立長腿前后位 X線片以確定股骨力學軸線和肢體力學軸線，評估脛骨是否有弓狀畸形，應用模板測量以確定術中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2內(nèi)科合并癥的評估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術（附

2、件1）。1.3 Harris 評分：總分為 100分，優(yōu) 85分，良70-84 分，中60-69 分，差 59分（附件2）。1.4估有無手術適應癥（附件3）。2 全髖關節(jié)置換術術前功能評估全髖關節(jié)術前評估至關重要。包括四方面內(nèi)容：2.1術前合并內(nèi)科疾病的評估 （附件 1），以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術；術前對患者下肢血管，特別是患肢血管情況進行評估；術前710天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術，則需在本術前進行；應除外髖關節(jié)化膿性病變；應常規(guī)行Trendelenburg 征檢查了解外展肌力；對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應排除假性髖關節(jié)疼痛

3、。對類風濕關節(jié)炎病人，術前已停用皮質(zhì)激素2年以上著，宜停止再用；停用在1 2年者，應適當補充，術后第二天停用；停用不足1年者，應常規(guī)應用，計劃如下：術前1天：氫化可的松 50mg，靜脈滴入；手術日：氫化可的松 50mg，靜脈滴入，術中地塞米松1015mg靜滴，術后第 1天：氫化可的松 100mg，靜脈滴入；術后第 2天：維持術前常規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松2550mg。術前改善患者的精神和心理狀態(tài)類風濕人格；術前應常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術前應對齲齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當治療。對合并足部畸形應先矯正在先，然后再矯正

4、髖膝關節(jié)；2.2常規(guī)攝髖關節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長X線片，并行模板測量以了解所需假體的大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -2.3術前用 Harris 評分法有利于評價術后結(jié)果（附件4）；2.4評估有無手術適應癥（附件5）。（二）預防性抗生素應用術前 0.5 2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過72小時。頭孢曲松靜注，成人 1g/ 次，1次 / 日，溶

5、于注射用水 10ml中，緩緩靜注，一般需時 24分鐘。靜脈滴注，成人 2g/ 日，溶于生理鹽水、 5%或 10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約 1015分鐘內(nèi)滴入。（三）預防術后深靜脈血栓形成防治措施：(1) 低分子量肝素（速避凝）術前 12 h、術后 12h、24h、23 d 腹壁皮下注射 0.4 ml，1 次 day；術后 410 d 皮下注射 0.6ml ，1 次 day；(2) 術后當日開始應用足底和下肢靜脈泵，每4 h 1次，連續(xù) 7 d ；術后 6 h踝部運動和主動下肢肌肉收縮練習；術后3 d 開始行膝關節(jié)被動和主動活動。第開始逐漸站立行走。（四）手術輸血量開始5 天術

6、前做好充分準備， 術中仔細認真操作， 盡量減少出血， 力爭不輸血或少輸血 （控制輸血量在 400 毫升以下）。對于預計出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術前分次采血 400-800 毫升，采用預存式自體輸血；對于患者身體條件欠佳或不愿接受術前采血的，采取自體引流血回輸技術，力爭降低異體輸血量。（五）術后康復治療：附件 6。（六）內(nèi)科原有疾病治療對患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件 1 進行評估，達不到手術耐受指標者，請相關內(nèi)科?？茣\轉(zhuǎn)科治療，待達到手術耐受標準時轉(zhuǎn)回我科手術治療。（七）防治手術后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔

7、助檢查：術前進行一次雙下肢深靜脈B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。術后隔日做一次雙下肢靜脈B超檢查，以了解深靜脈血動情況，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認患者有深靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會診，以指導治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供髖與膝關節(jié)置換術的健康教育：72 小時內(nèi)為患者及其家屬提供-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -膝髖關節(jié)置換術的口頭 / 書面健康教育。附件5。（九）刀口愈合： / 甲。嚴格術后切口換藥，保障術后刀口愈合在/甲或/乙。（十）住院21 天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進行圍手術期管理及治療，保證患者住院14 天 21

8、天能夠出院。（十一）平均住院日/ 住院費用： 每季度統(tǒng)計分析平均住院日/ 住院費用，每月抽查 35份歸檔住院病歷，評價單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標準為：平均住院14天 21天；住院費用：全髖關節(jié)置換術2.5 5.0萬元，全膝關節(jié)置換術3.0 5.0萬元。附件 1：內(nèi)科疾病術前功能要求1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過3 個月；心臟疾病2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過6 個月；3無嚴重心律失常，心律失常小于6次/分。1屏氣時間大于30 秒；肺部病變2吹蠟距離大于50cm；3無咳痰、哮喘、氣促；4動脈血氣： Po2 60mmHg，Pco2<45 mmHg， FVT1<70%。高血壓病術前血壓要

9、求： <160/90 mmHg，有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少需要超過6 個月。腎臟病變尿蛋白 <；尿量 10ml/kg.h； BUN<80mmol/L； Cr 在正常范圍。肝臟病變無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常1 倍。糖尿病術前用胰島素將空腹血糖控制在<10.0mmol/L 。貧血術前紅細胞 350 萬以上，血紅蛋白升至100g/L ，血細胞比率達到33。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -附件 2：全膝關節(jié)置換術 Harris 評分表-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -本評分總分

10、 : 優(yōu) 85分，良 70-84 分，中 60-69 分，差 59分（滿分 100分）。附件 3：全膝關節(jié)置換術適應癥嚴重膝關節(jié)關節(jié)炎伴嚴重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)髖關節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛， X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習慣者；術前關節(jié)軟骨間隙未完全消失者應慎術。中度膝關節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關節(jié)屈曲攣縮超過 30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴重者。其他 年齡較大，有嚴重髕股關節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風引起嚴重疼痛且無軟骨間隙消失者。附件 4：髖

11、關節(jié)置換術 Harris 評分表隨訪內(nèi)容分數(shù)隨訪內(nèi)容分數(shù). 疼痛（ 30 分）. 功能（ 22 分）任何時候均無疼痛30行走，站立無限制12行走時無疼痛15行走 510 街區(qū)（ 2500 5000 米）10行走時輕微疼痛10行走 15 街區(qū)（ 500 2500 米）8行走時中度疼痛5行走少于1 街區(qū)（ 500 米）4行走時嚴重疼痛0不能行走0休息時無疼痛15能上樓梯5休息時輕微疼痛10能上樓梯，但需支具2休息時中度疼痛5屋內(nèi)行走，無需支具5休息時嚴重疼痛0屋內(nèi)行走，需要支具2 . 活動度（ 18 分）. 肌力（ 10 分）每活動 8°得一分，肌力優(yōu)：完全能對抗阻力10最高 18分肌力

12、良：部分對抗阻力8肌力中：能帶動關節(jié)活動4肌力差：能帶動關節(jié)活動0 . 屈膝畸形（ 10 分） . 穩(wěn)定性（ 10 分）無畸形10正常10畸形小于 5°8輕微不穩(wěn)0 5°8畸形 5 10°5中度不穩(wěn)5 15°5畸形大于 10°0嚴重不穩(wěn) 15°0 . 減分項目單手杖-1伸直滯卻 5°-2每 5°外翻扣一分-1單拐杖-2伸直滯卻10°-3每 5°內(nèi)翻扣一分-1雙拐杖-3伸直滯卻15°-5-精品 word 文檔 值得下載值得擁有-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -本評分總分 : 優(yōu)

13、85分，良 70-84 分，中 60-69 分，差 59分（滿分 100分）。附件 5：人工髖關節(jié)置換術適應癥股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髖臼被破壞者。骨性髖關節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髖部疼痛或因強直而活動嚴重受限，影響學習、工作和生活者；髖關節(jié)畸形異常而引起其他關節(jié)的并發(fā)畸形者。髖關節(jié)強直：完全強直于畸形位的髖關節(jié)，未完全骨性強直而有疼痛者。髖關節(jié)脫位和髖關節(jié)畸形。髖關節(jié)成形術失敗：包括截骨術后、

14、頭頸切除術后、人工股骨頭或雙杯關節(jié)置換術后效果不佳者、全髖置換術后。股骨上段腫瘤。髖關節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染2年后，結(jié)核愈后 4年以上。附件 6：1. 全膝關節(jié)置換術后康復治療：術后 12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習；臀肌靜力收縮練習；踝關節(jié)和足趾練習；伸腰彎弓動作練習；每天三次，每次十回合。術后第 3天開始 CPM機功能鍛煉，起始角度 0o30o（或第 1天屈曲 30o40o），在 2o分鐘內(nèi)完成一個來回，每天增加10 ，2 3次在，每次 12 小時。術后第 3天起可坐于床邊行主動膝關節(jié)伸屈活動，第5天開始扶拐下地部分負重行走，同時加強步態(tài)及平衡訓練。術后l 周內(nèi)達到 70

15、o 90o，直到屈曲 120o。2周后：加強肌肉力量及步態(tài)練習：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山；出院標準：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走 15 至 30 分鐘；能夠爬兩至三層樓梯；關節(jié)活動范圍和力量：屈曲達 90 度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和家務自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。2. 全髖關節(jié)置換術后康復治療：術后早期康復程序術后搬運患者時，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關節(jié)外展1020度，防止搬運時脫位。術后當天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髖膝關節(jié)置于稍屈曲、外展位?；蛘呃^續(xù)-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -雙膝之間夾三角墊捆綁好

16、，使髖關節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。術后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。術后 48小時拔引流管。防止深靜脈血栓：一般術后應用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當延長應用時間。注意檢測凝血酶原時間。術后頭三天的體療方案：麻醉恢復后，鼓勵患者踝關節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習；深呼吸練習。術后踝關節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習。 第四天 - 第七天體療方案髖關節(jié)伸直練習，做術側(cè)髖關節(jié)主動伸直動作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌及關節(jié)囊前部。股四頭肌的等張練習。上肢肌力練習，目的是恢復上肢力量，使病人術后能較好地使用

17、拐杖。注意點：避免術側(cè)髖關節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術后一周開始的康復床上練習作髖關節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習。術后 7天后，如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時作主動輔助屈髖練習、髖關節(jié)外展、內(nèi)收練習?；颊呖梢宰灾y、膝關節(jié)屈伸。坐位練習坐的時間不宜長， 每天 4-6 次，每次 20分鐘。坐位是髖關節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術中關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應放棄坐位練習。坐下之前做好準備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過 90o，要坐較高的椅子 .如何下地術后 3天至一周，使用的是骨水泥

18、固定型假體，又是初次髖關節(jié)置換術，術中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術后第3天即可以下地進行康復練習。多孔表面骨長入型假體，則至少在術后6周才能開始步行練習。有大粗隆截骨、術中股骨骨折的病人，行走練習更應根據(jù)X線片情況，推遲到術后至少2月。如何站立練習后伸術側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸髖關節(jié)囊和屈髖肌群,外展術側(cè)下肢，拉伸髖關節(jié)內(nèi)收外展肌,屈髖練習，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前傾.如何用步行器邁步行走-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -先用習步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術的腿，再將未手術的腿跟上。如此循環(huán)。如何上下樓梯上樓梯時先將健肢邁上臺階，再將手術肢體邁上臺階 ; 下樓梯時先將雙拐移到下一臺階，再將手術肢體邁下臺階，最后將健肢邁下臺階。如何用雙拐邁步行走出院后康復鍛煉（術后第15天至 3個月）重點是進一步加強前 2 周康復治療的效果，增加患肢的活動及負