人粒細胞無形體病個案調(diào)查表

1、附件：人粒細胞無形體病個案調(diào)查表 編碼1 一般情況1.1姓名： (14歲以下同時填寫家長姓名 ) 1.2性別： 男 女 1.3出生日期： 年 月 日(若無詳細日期,填寫實足年齡 歲) 1.4職業(yè)： (1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生 (4)教師 (5)保育員/保姆 (6)餐飲業(yè) (7)公共場所服務(wù)業(yè) (8)商業(yè)服務(wù)業(yè)(17)旅游服務(wù)業(yè) (9)醫(yī)務(wù)人員 (13)干部職員 (10)工人 (11)民工 (12)農(nóng)民 (16)林業(yè) (20)采茶 (21)牧民 (18)狩獵 (19)銷售/加工野生動物 (14)離退人員 (15)家務(wù)待業(yè) (22)不詳 (23)其他 1.5工作單位： 1.6現(xiàn)住址

2、： 省 市（地、州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 組（門牌）1.7聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 2 發(fā)病情況2.1發(fā)病時間： 年 月 日 2.2就診情況就診次數(shù)就診日期就診醫(yī)療機構(gòu)診斷使用抗生素名稱使用激素名稱第1次第2次第3次第4次2.3 現(xiàn)住醫(yī)院入院時間： 年 月 日2.4住院號： 2.5入院診斷： 2.6是否出院：是 否 如已出院：2.6.1出院診斷： 2.6.2出院時間： 年 月 日2.7 本次調(diào)查時病人情況： 痊愈 好轉(zhuǎn) 惡化 死亡 2.8 最后轉(zhuǎn)歸： 痊愈 死亡 其它 3 臨床表現(xiàn)3.1首發(fā)癥狀、體征： 3.2主要癥狀、體征：發(fā)熱 最高： 入院時： 畏寒 有

3、無 頭痛 有 無 頭暈 有 無 乏力 有 無 全身酸痛 有 無 淋巴結(jié)腫大有 無 .1若有，腫大部位及大?。?鞏膜黃染 有 無 .1若有，出現(xiàn)時間： 年 月 日眼結(jié)膜充 有 無 皮膚淤點 有 無 .1若有, 出現(xiàn)部位： .2出現(xiàn)時間： 年 月 日皮膚淤斑 有 無 .1若有, 出現(xiàn)部位： .2出現(xiàn)時間： 年 月 日牙齦出血有 無 有無皮疹有 無 .1若有, 出現(xiàn)部位： .2 皮疹性質(zhì)： 3.3出現(xiàn)時間： 年 月 日3.3 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽 有 無 咳痰 有 無 咯血 有 無 呼吸困難 有 無 3.4 消化系統(tǒng)癥狀食欲減退 輕度 厭食 無 惡心 有 無 嘔吐 有 無 嘔血 有 無 腹痛 有 無 .

4、1腹痛部位 上腹部 下腹部 其它 .2腹痛性質(zhì) 絞痛 灼燒樣痛 鈍痛 壓痛 其它 3.4.6腹脹 有 無 3.4.7腹瀉 有， 次/天 無 3.4.8大便性狀 血便黑便水樣便 其它 口腔潰瘍 有 無 3.5 運動系統(tǒng)癥狀關(guān)節(jié)疼痛 有 無 .1 部位： 肌肉疼痛 有 無 .1部位： 3.6 循環(huán)系統(tǒng)癥狀心慌 有 無 相對緩脈 有 無 胸悶 有 無 胸痛 有 無 3.7 泌尿系統(tǒng)癥狀 尿急、尿頻有 無 腎區(qū)疼痛 有 無 3.8 精神神經(jīng)癥狀表情淡漠 有 無 煩躁 有 無 抽搐 有 無 3.8.4昏迷 有 無 3.9 其它： 4 實驗室檢查4.1 血常規(guī)序次檢查日期WBC(109/L)N(%)L(%

5、)異型淋巴細胞PLT(109/L)檢測單位4.2 尿常規(guī)序次檢查日期尿蛋白血尿管型尿檢測單位4.3 肝功能序次檢查日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶檢測單位4.4 其它檢測序次檢查日期X線腎功能血糖出凝血 時間其他檢測單位4.5 血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)本類型采集時間檢測時間檢測方法檢測結(jié)果檢測單位5 住院用藥情況（抗生素、激素、生白藥）用藥名稱劑量起始日期終止日期6 流行病學(xué)調(diào)查6.1 發(fā)病前兩周活動史日期所到地點從事活動種類1頻次累計停留時間（小時）暴露方式2注：1.活動種類（可重復(fù)、多選）： 采茶 割草 打獵 放牧采伐 旅游 其它： 2.暴露方式：草地休息 草叢、灌木叢行走 與動物接觸 其它 6.2當(dāng)

6、地是否有蜱（蜱的當(dāng)?shù)厮酌?）： 有 無 不知道 6.3是否見過蜱（蜱的當(dāng)?shù)厮酌?）： 是 否 不認識 6.3.1若見過，地點： 6.4是否被蜱叮咬過是 否 不知道 6.4.1若被叮咬過，時間及次數(shù)： 1個月前，次數(shù) 1個月內(nèi)，次數(shù) 第一次叮咬時間： 年 月 日第二次叮咬時間： 年 月 日6.4.2叮咬部位(可多選)： 腳 腿 腹部 背部 頸部 其他 6.4.3叮咬時有無疼痛感？有 無 6.5發(fā)病前兩周有無皮膚破損： 有 無 6.6是否聽說過類似病例： 是 否 6.6.1 若聽說過，病例姓名： 病例具體住址： 6.7發(fā)病前是否接觸過類似病人： 是 否 6.7.1 所接觸病人情況姓名性別年齡現(xiàn)住址關(guān)系診斷接觸時間(最早最晚)接觸頻次接觸方式聯(lián)系方式注：接觸方式(可多選)： 直接接觸病人血液 直接接觸病人分泌物、排泄物 救治/護理 同處一室 其它（在表中注明） 6.8 飼養(yǎng)與接觸動物情況動物種類數(shù)量動物身上是否有蜱附著發(fā)病前2周是否與動物接觸6.9 患者家庭居住地地理環(huán)境描述(地形地貌及附近有無蜱類生長)6.9.1住宅周圍環(huán)境有無雜草灌木生長： 有 無 6.9.2住室內(nèi)衛(wèi)生狀況： 好 一般 差 6.10病