肺癌的治療策略

1、肺癌的治療策略所有癌癥類型:美國癌癥死亡總人數(shù)在70多年來首次出現(xiàn)下降!盡管美國的總人口和老年人百分率都有所增加為什么為什么?吸煙減少吸煙減少篩查措施改進篩查措施改進療效提高療效提高輔助治療使更多病人治愈輔助治療使更多病人治愈晚期病人的生存改善晚期病人的生存改善國立癌癥研究所國立癌癥研究所. SEER癌癥統(tǒng)計綜述癌癥統(tǒng)計綜述 1973-1999.IV期45.1%生存率2%未分期13.7%非小細胞肺癌的情況如何? 5年生存率是15%？可能有所提高.中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者數(shù)Yang et al, 2005患者數(shù)Meta(薈萃)分析 III期臨

2、床試驗隨機III 期臨床試驗 II 期臨床試驗個例報道體內(nèi)/體外試驗I期臨床試驗循證醫(yī)學在臨床診療過程中的價值循證醫(yī)學的最高級循證醫(yī)學的最高級別別循證醫(yī)學在中國肺癌治療中的發(fā)展與體現(xiàn)2002年首次翻譯美國NCCN非小細胞肺癌臨床指引2003年第一版中國肺癌診斷治療臨床指引2005年第二版中國肺癌臨床指引傳統(tǒng)化療藥物占據(jù)絕對主導地位新型靶向藥物嶄露頭角中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會主持了以上”中國肺癌臨床指引”工作循證醫(yī)學決定中外肺癌治療指南的差異NCCN形式：決策樹路線比較復雜內(nèi)容：分期的綜合診斷、治療策略，相當于針對各種臨床情況的高級決策分析強調(diào)新技術、新療法的應用中國肺癌臨床指引形式：簡潔明了

3、的文字，內(nèi)容更直接，更易于理解和接受內(nèi)容：包含了肺癌臨床診療的基本知識，也與國際接軌，又符合中國國情保證先進性與靈活性的統(tǒng)一多轉移灶的IV期肺癌的治療功能狀態(tài)評分為功能狀態(tài)評分為PS=0-2PS=0-2的的IVIV期期NSCLCNSCLC，應盡早開始全身化療應盡早開始全身化療第三代化療方案對第三代化療方案對IVIV期期NSCLCNSCLC的療效和毒副反應稍優(yōu)于第二代方案的療效和毒副反應稍優(yōu)于第二代方案每化療每化療2 2個周期應評價腫瘤反應，個周期應評價腫瘤反應，如如腫瘤緩解或緩解，可繼續(xù)化療，總腫瘤緩解或緩解，可繼續(xù)化療，總療程以療程以4-64-6周期為宜周期為宜化療期間療效評價如為進展，但化

4、療期間療效評價如為進展，但PSPS仍為仍為0-20-2者，可考慮多西紫杉者，可考慮多西紫杉醇或培美曲塞單藥二線治療醇或培美曲塞單藥二線治療 - - 證據(jù)：證據(jù)：Hanna,JCO,2005Hanna,JCO,2005功能狀態(tài)評分為功能狀態(tài)評分為PS2PS2的的IVIV期期NSCLCNSCLC，可酌情采用最佳支持治療可酌情采用最佳支持治療化療或放療失敗的化療或放療失敗的NSCLCNSCLC，可考慮可考慮 gefitinib(IRESSAgefitinib(IRESSA) )二線或三線治療二線或三線治療Alimta首次進入首次進入中國肺癌臨床指引中國肺癌臨床指引中國晚期 NSCLC的標準治療一線治

5、療一線治療 含鉑雙藥方案含鉑雙藥方案 鉑類雙藥聯(lián)合化療鉑類雙藥聯(lián)合化療 + (Avastin:非鱗非鱗狀細胞癌狀細胞癌)單純鉑類雙藥聯(lián)合化療單純鉑類雙藥聯(lián)合化療 (鱗狀細胞鱗狀細胞癌癌)二線治療二線治療 力比泰或多烯紫杉醇力比泰或多烯紫杉醇 三線治療三線治療 BSC或或Iressa肺癌外科診治進展肺癌外科診治進展一、肺癌外科治療技術進展一、肺癌外科治療技術進展 （一）體外循環(huán)技術用于晚期（一）體外循環(huán)技術用于晚期肺癌手術肺癌手術 將體外循環(huán)技術用于晚期已浸將體外循環(huán)技術用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌，從而使常規(guī)方法不能

6、切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領肺癌獲得根治性切除，是肺外科領域將心血管外科技術移植到肺癌外域將心血管外科技術移植到肺癌外科的最好典范。科的最好典范。 體外循環(huán)用于肺癌手術的優(yōu)點是：體外循環(huán)用于肺癌手術的優(yōu)點是： v體外循環(huán)下施術，心臟和肺均無血流，體外循環(huán)下施術，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導致意外性大出血；可避免常規(guī)方法容易導致意外性大出血；v術中無需換氣，可將氣管、支氣管任意

7、術中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復雜的氣管、隆凸和支氣開放，施行較復雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術；管重建手術；v可避免手術鉗阻斷下的操作，可避免手術鉗阻斷下的操作，減少剝離減少剝離壓迫腫瘤或應用手術器械而導致的腫瘤壓迫腫瘤或應用手術器械而導致的腫瘤細胞血性播散的機會。細胞血性播散的機會。 （二）肺癌的擴大切除（二）肺癌的擴大切除 1擴大胸壁切除擴大胸壁切除 周圍型肺癌的周圍型肺癌的8%10%在就診時，腫瘤已侵在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。過去，對此類患者多采用局部放療和犯胸壁。過去，對此類患者多采用局部放療和全身化療。近年來，有關肺癌侵犯胸壁行擴大全身化療。近年來，有關肺癌侵犯胸壁

8、行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多。胸壁整塊切除的報道日漸增多。對侵犯胸壁的對侵犯胸壁的肺癌應盡量作整塊切除肺癌應盡量作整塊切除，胸壁切除范圍應超過，胸壁切除范圍應超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除包以上的整塊切除包括肋骨、胸膜、肋間肌和（或）淺層胸壁肌。括肋骨、胸膜、肋間肌和（或）淺層胸壁肌。 胸壁受侵犯的肺癌，術前、后均胸壁受侵犯的肺癌，術前、后均應行局部放療。術前放療主要用于應行局部放療。術前放療主要用于胸壁受侵范圍較廣者，放療總量胸壁受侵范圍較廣者，放療總量30Gy，分分10天完成，

9、天完成，放療結束后放療結束后2或或3周施行肺切除加胸壁切除。術后周施行肺切除加胸壁切除。術后還應適當補充放療還應適當補充放療。 3擴大上腔靜脈切除擴大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)最嚴重的并發(fā)癥之一。患者一旦出現(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在絕大多數(shù)在3個月內(nèi)死亡個月內(nèi)死亡。外科旁路術和經(jīng)皮。外科旁路術和經(jīng)皮穿刺穿刺放置血管內(nèi)支架放置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內(nèi)死于癌轉移或梗阻，但患者將在短期內(nèi)死于癌轉移或SVCS的復發(fā)。近年來，的復發(fā)。近年來，國內(nèi)外部分學者對這類患者國

10、內(nèi)外部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術術，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。無癌生存。 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者，病情嚴重，全身情的患者，病情嚴重，全身情況較差，手術適應證的選擇應慎重。目前況較差，手術適應證的選擇應慎重。目前學者較為推崇的標準是：學者較為推崇的標準是： 內(nèi)臟功能能耐受本手術；內(nèi)臟功能能耐受本手術； 經(jīng)臨床、經(jīng)臨床、CT或或MRI及全身骨掃描等檢查，及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸腔，而無對側縱確定肺癌局限在一側胸腔，而無對側縱隔淋巴結和遠處轉移隔淋巴結

11、和遠處轉移；非小細胞肺癌（非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者；者； 無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。 肺癌伴肺癌伴SVCS的患者，行外科手的患者，行外科手術應給予抗凝治療，在拔除胸腔引術應給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達莫，每次流管前肌注雙嘧達莫，每次10mg，每天每天3次；拔除胸腔引流管后用華法次；拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時間延長林抗凝治療，將凝血酶原時間延長1.21.5倍。一般需終身抗凝治療。倍。一般需終身抗凝治療。此外，此外，均應行術后補充放療和化療均應行術后補充放療和化療。

12、 4擴大左心房切除術擴大左心房切除術 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術，目前則主張采用擴大左放棄手術，目前則主張采用擴大左心房切除術，甚至在體外循環(huán)下施心房切除術，甚至在體外循環(huán)下施術。術。 肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切除術，適應證選擇應遵循下列原則：除術，適應證選擇應遵循下列原則： 內(nèi)臟功能耐受本手術者；內(nèi)臟功能耐受本手術者； 經(jīng)臨床檢查、經(jīng)臨床檢查、CT或或MRI、全身放射性核全身放射性核素骨掃描

13、等檢查，確定肺癌局限在一側素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸腔，面野外對側胸腔和遠處轉移者；胸腔，面野外對側胸腔和遠處轉移者； NSCLC者；者； 無癌性心包積液者無癌性心包積液者；估計左心房切除范圍小于估計左心房切除范圍小于1/31/3者。者。 肺切除擴大部分左心房切除術肺切除擴大部分左心房切除術患者，術后均應給予補充放療和術患者，術后均應給予補充放療和術后化療。只要病例選擇恰當，術后后化療。只要病例選擇恰當，術后許多患者可以獲得長期無癌生存。許多患者可以獲得長期無癌生存。 （三）改進肺癌外科手術方法（三）改進肺癌外科手術方法 1肺上溝瘤手術方法的改進肺上溝瘤手術方法的改進 以往的經(jīng)驗指出

14、，診斷后的肺上以往的經(jīng)驗指出，診斷后的肺上溝瘤無論是外科治療，還是放療，溝瘤無論是外科治療，還是放療，其平均生存時間都只有其平均生存時間都只有1014月。月。近年來，對肺上溝瘤的治療方法有近年來，對肺上溝瘤的治療方法有明顯改進，并已獲得良好的臨床效明顯改進，并已獲得良好的臨床效果。果。 其基本方法是：其基本方法是： 術前放療術前放療30Gy，在在10天內(nèi)完成。天內(nèi)完成。放療結束后放療結束后23周施行擴大性切除周施行擴大性切除術，切除范圍包括第術，切除范圍包括第1肋全長，第肋全長，第2和第和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應的橫突，肋間神經(jīng)部分，以及相應的橫突

15、，肋間神經(jīng)根和第根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結。葉，以及肺門、縱隔淋巴結。 2肺癌手術之淋巴結廓清肺癌手術之淋巴結廓清 眾所周知，肺癌常伴有淋巴道轉眾所周知，肺癌常伴有淋巴道轉移，且與肺癌患者的預后有密切關移，且與肺癌患者的預后有密切關系。但是，對于肺癌手術淋巴結廓系。但是，對于肺癌手術淋巴結廓清的方式和范圍，意見尚不一致。清的方式和范圍，意見尚不一致。有的學者主張行徹底的淋巴結廓清，有的學者主張行徹底的淋巴結廓清，另一些則主張選擇性廓清。另一些則主張選擇性廓清。 近年來國內(nèi)外的研究表

16、明，肺癌近年來國內(nèi)外的研究表明，肺癌術后術后5年生存率與胸內(nèi)淋巴結清掃是年生存率與胸內(nèi)淋巴結清掃是否徹底有密切關系。相同病期和組否徹底有密切關系。相同病期和組織學類型的肺癌，行淋巴結廓清者織學類型的肺癌，行淋巴結廓清者的的5年生存率明顯高于未做淋巴結廓年生存率明顯高于未做淋巴結廓清者。清者。 此外，此外，胸內(nèi)淋巴結可以呈跳躍式轉胸內(nèi)淋巴結可以呈跳躍式轉移移，胸內(nèi)淋巴結大小與是否存在癌轉移，胸內(nèi)淋巴結大小與是否存在癌轉移亦不成正比。部分在縱隔胸膜外亦不成正比。部分在縱隔胸膜外“看不看不見見”、“摸不著摸不著”的淋巴結，經(jīng)剖開縱的淋巴結，經(jīng)剖開縱隔胸膜仔細尋找發(fā)現(xiàn)的淋巴結，經(jīng)病理隔胸膜仔細尋找發(fā)現(xiàn)

17、的淋巴結，經(jīng)病理證實卻有高達證實卻有高達30%左右的癌轉移率。左右的癌轉移率。這這些潛伏在縱隔內(nèi)些潛伏在縱隔內(nèi)“看不見看不見”、“摸不著摸不著”的淋巴結，如不徹底清掃，將成為術后的淋巴結，如不徹底清掃，將成為術后復發(fā)轉移的禍根復發(fā)轉移的禍根。因此，目前多主張肺。因此，目前多主張肺癌手術時行徹底的胸內(nèi)淋巴結廓清。癌手術時行徹底的胸內(nèi)淋巴結廓清。 綜上所述，肺癌手術之淋巴結廓清對綜上所述，肺癌手術之淋巴結廓清對肺癌患者有兩個好處：肺癌患者有兩個好處：v能明顯提高能明顯提高5年生存率；年生存率； v能更準確地判斷肺癌的病期，以便能更準確地判斷肺癌的病期，以便制定術后治療方案。制定術后治療方案。 決定

18、肺癌預后的因素1肺癌的分子分期肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物學分期的目的是在肺癌分子生物學分期的目的是在原有原有TNM分期的基礎上，把分子生分期的基礎上，把分子生物學的理論和技術應用到肺癌分期物學的理論和技術應用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預后提供中，為肺癌的外科治療和預后提供分子依據(jù)。分子依據(jù)。 2肺癌的分子預后肺癌的分子預后（molecular prognosis） 準確判斷肺癌病人的預后對設計病人的治準確判斷肺癌病人的預后對設計病人的治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治療預后主要依據(jù)組織病理學和病理分期

19、（療預后主要依據(jù)組織病理學和病理分期（P-TNM）。）。然而，然而，大量的臨床研究證明一些無臨大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的床癥狀的期期NSCLC（尤其是腺癌和大細胞尤其是腺癌和大細胞癌），約癌），約20%的患者根治性外科手術后最終死的患者根治性外科手術后最終死于遠處轉移于遠處轉移，而部分侵犯心臟大血管的，而部分侵犯心臟大血管的b期期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術，許多患者卻能獲得長期無癌生存。除術，許多患者卻能獲得長期無癌生存。 3肺癌的分子定界肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足夠，支氣管殘端肺

20、癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細胞殘留，這就是肺癌外是否有癌細胞殘留，這就是肺癌外科手術的定界問題。傳統(tǒng)的定界方科手術的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術中快速冰凍切片檢查確定是法是術中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)凍或術后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復發(fā)者。局部復發(fā)者。 近年來，國外學者亦報道肺癌支近年來，國外學者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有如有p53基因和基因和Ki-ras基因突變，則基因突變，則這類患者中的部分患者術后出現(xiàn)局這類患者中的部分患者術后出現(xiàn)局部復發(fā)

21、。因此，應用分子生物學技部復發(fā)。因此，應用分子生物學技術，可以發(fā)現(xiàn)隱惹性癌灶，準確判術，可以發(fā)現(xiàn)隱惹性癌灶，準確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌肺癌分子定界分子定界”。 肺癌手術治療的幾個共識問題非小細胞肺癌的分期和生存率非小細胞肺癌的分期和生存率分期發(fā)生率（%）5年生存率（%）Mountain吳一龍AB10201515406030-5015-303-6155.933.514.75.57.0關于縱隔淋巴結的評價問題在治療的不同階段應隨時評價縱隔淋巴結的情況，隨時調(diào)整治療策略縱隔淋巴結的評價縱隔淋巴結的評價- CT VS PET VS 縱隔鏡縱隔鏡敏感度（%）特異度（%）

22、陽性預測值(%) 陰性預測值(%) CTPET縱隔鏡40%-65% 84% 88%45%-90% 93% 100%43% 92% 89%McLoud et al, 1992;Seely et al, 1993 ;Chin et al, 1995 Detterbeck FC, et al. 2001PET的不足假陽性率:13%，常見于炎癥。假陽性中有83%的患者隨后改變了治療策略PET陽性者需更準確的分期方法-縱隔鏡檢查假陰性率: 9% ，無患者因之而改變治療策略。 Gupta NC，et al. Chest. 2000關于手術切緣的問題關于手術切緣的問題再手術或放療再手術或放療放療化療放療化療

23、手術切除原則手術切除原則1. 1. 肺葉切除術或全肺切除術，如生理上可行肺葉切除術或全肺切除術，如生理上可行2. 2. 局限性切除，如果生理上限制局限性切除，如果生理上限制3. 3. N1N1和和N2N2淋巴結切除并標明分組淋巴結切除并標明分組（至少取至少取4 4個個N2N2站站6 6個淋巴結樣本，或行系統(tǒng)性清掃淋巴結）個淋巴結樣本，或行系統(tǒng)性清掃淋巴結）4.4.如解剖學上合適且能夠達到切緣陰性，保留肺如解剖學上合適且能夠達到切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除術（袖狀切除術）優(yōu)于全肺組織的解剖性切除術（袖狀切除術）優(yōu)于全肺切除術。切除術。5.5.所有切緣行快速冰凍切片。所有切緣行快速冰凍切片。肺

24、癌手術性質肺癌手術性質完全性切除完全性切除將肺原發(fā)癌及其轉移淋巴結完全切除干凈，無肉眼或顯微鏡將肺原發(fā)癌及其轉移淋巴結完全切除干凈，無肉眼或顯微鏡下癌殘留的手術下癌殘留的手術不完全性切除不完全性切除大部分病灶已被切除，但有肉眼或顯微鏡下癌殘留的手術，大部分病灶已被切除，但有肉眼或顯微鏡下癌殘留的手術，有的學者還認為，最高縱隔淋巴結一旦證實為癌轉移，不管有的學者還認為，最高縱隔淋巴結一旦證實為癌轉移，不管該淋巴結是否切除，仍為不完全性切除該淋巴結是否切除，仍為不完全性切除剖胸探查剖胸探查有關代碼：有關代碼：R0：無腫瘤殘留無腫瘤殘留R1：鏡下殘留鏡下殘留R2：肉眼殘留肉眼殘留 縱隔淋巴結清掃縱隔

25、淋巴結清掃(1)淋巴結采樣淋巴結采樣 VS 系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃淋巴結采樣（lymph node sampling ）右胸水平（Right Level） 2,4,7-10左胸水平（Left Level） 5,6,7-10系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃（ complete mediastinal lymphadenectomy ）跳躍性轉移（Skip metastasis） 10%隱性轉移（Occult metastasis）1025%縱隔淋巴結清掃縱隔淋巴結清掃(2)吳一龍吳一龍 等等(2002) (2002) 532例例NSCLC RCTNSCLC RCT系統(tǒng)性縱隔系統(tǒng)性縱隔淋巴結

26、清掃術淋巴結清掃術縱隔淋巴結縱隔淋巴結采樣術采樣術中位生存時間中位生存時間59個月個月34個月個月p=0.0000 楊浩賢楊浩賢 等等(2002) (2002) metameta分析分析: 4: 4個個RCTRCT，977例例系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術縱隔淋巴結采樣術縱隔淋巴結采樣術OR病例數(shù)病例數(shù)4814960.67(0.52-0.87)死亡數(shù)死亡數(shù)194247縱隔淋巴結清掃縱隔淋巴結清掃(3)-正在進行的正在進行的RCTRCT美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組（美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組（ACoSOG）American College of Surgeons Oncology Group縱隔淋巴結采樣術縱隔淋巴結采樣術 VS 系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術N0 N0 VS N1N1StageorNSCLCNSCLC的減量性手術的減量性手術 吳一龍等，中華腫瘤雜志吳一龍等，