婦科完整病例

1、婦科完整病例祁陽縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：李鳳濱科室：產(chǎn)科住院號：317236入 院記 錄姓名：李鳳濱性別：女年齡： 28 歲職業(yè)：經(jīng)商婚姻：已婚民族：漢住址：祁陽縣白水鎮(zhèn)籍貫：湖南永州入院時間： 2014-5-29 12:30記錄時間： 2014-5-29 13:00供 史 者：患者本人可 靠 度：基本可靠主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)包塊2 年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（ 4-5/28-32 ）天，本次月經(jīng)為 2014-5-24. 患者于 2 年前體格檢查時作 B 超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時無月經(jīng)失調(diào)，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急，曾到外院就診，但未作特殊處理。之

2、后，患者曾多次復(fù)查 B 超，包塊無增大，無縮小，患者因?yàn)闊o月經(jīng)失調(diào)， 無腹痛等特殊不適， 故一直未作治療， 患者于今日到我院就診，要求入院進(jìn)一步治療，門診擬“右側(cè)卵巢囊腫”收入院，患者發(fā)病依賴精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o減輕。既往史：平時身體健康。否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，無手術(shù)史及輸血史，無藥、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜

3、史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)： 無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運(yùn)動系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動障礙、脫位及骨折史。個人史： 生于本地， 未曾到外地久居， 否認(rèn)血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡12 歲，周期28-32 天，經(jīng)期4-5 天， LMP：2014-5-24經(jīng)量：多，中等。量少；色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)?；橛罚?24 歲結(jié)婚， G1P0。丈夫 30 歲，體健。家族史：父母均健在，體健。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查T:36.7 P:80/minR:18/minBP:120/80mmHg一般

4、情況： 發(fā)育正常， 營養(yǎng)良好， 平臥位，表情安靜， 神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 : 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié) : 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，

5、齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩， 舌質(zhì)淡紅， 舌無震顫， 伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。 扁桃體不腫大， 無膿性分泌物。 咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部 對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部 : 胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，間隙正常，運(yùn)動正常，肋弓角大于90，胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，右肺尖寬4cm，左肺尖寬4cm，兩肺下界在右鎖骨中線、 腋中線及肩胛線處分別為第6、第 8、第 10 肋間，

6、兩肺下緣移動度約7cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在第5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm 處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（ cm）肋間左（ cm）2.02.52.04.03.06.58.5左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽診：心率 80/ 分，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部視診：全腹部膨隆， 腹壁對稱， 無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第 5 肋間，上下全長 11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過

7、度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動 3/min ，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢： 脊柱無畸形、 壓痛及叩擊痛； 肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上 2 橫指，加壓有凹陷； 肌張力及肌力正常； 關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙； 甲床無微血管搏動； 股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系 : 四肢運(yùn)動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出， 兩側(cè)對稱； 巴彬斯基征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況會陰、尿道

8、口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無異常分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸性出血，宮體：大小：正常，前傾前屈位，右側(cè)附件輕壓痛，無增厚，右側(cè)附件區(qū)壓痛，大小約3x4cm，質(zhì)地中等，活動度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無增粗。檢驗(yàn)及其他檢查2012-4-21外院 B 超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性灶。 尿 HCG（一）病史摘要患者李鳳濱，女性，28 歲，患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（ 4-5/28-32 ）天，本次月經(jīng)為 2014-5-24. 患者于 2 年前體格檢查時作 B 超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時無月經(jīng)失調(diào)，無發(fā)熱，無惡心、 嘔吐，無腹瀉、 腹痛，無便秘、 尿頻、尿急。入院檢查：T:36.7 ， P:80/min ，R:18/min ， BP:120/80mmHg。會陰、尿道口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無異常分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸性出血