急性腸梗阻病因及手術時機分析

1、急性腸梗阻病因及手術時機分析                                       作者：吳品飛李偉剛陳汝岱陳惠康顧勇勁摘要 目的：探討急性腸梗阻的發(fā)病原因及手術時機。方法：回顧性分析我院

2、2004年1月2007年12月收治入院并行手術治療的57例急性腸梗阻患者的臨床資料。結果：粘連性腸梗阻占45.61%；惡性腫瘤性腸梗阻占22.80%；嵌頓疝性腸梗阻占14.04%。1例因手術后并發(fā)多器官功能障礙病情惡化而出院，5例好轉(zhuǎn)出院，其余的51例均治愈出院。結論：粘連和惡性腫瘤性腸梗阻是位居前兩位的腸梗阻類型，采取一些措施以降低腹部手術后腸粘連的發(fā)生率是有必要的。單純性腸梗阻發(fā)展為絞窄性腸梗阻死亡率會急劇上升，加強病因分析、選擇合適的手術時機是降低腸梗阻死亡率的關鍵。 關鍵詞 腸梗阻；手術時機；病因 腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,病因復雜,病情多變，進展較快，在外科臨床上具有特

3、殊的重要性。本文回顧性分析我院2004年1月2007年12月因急性腸梗阻收治入院并行手術治療的57例腸梗阻患者的臨床資料,現(xiàn)報道如下： 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共57例，其中，男性36例，女性21例。年齡1687歲，平均63.3歲。有腹部手術史27例。本組主要癥狀為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便。腹部體征有腹膨隆、腸鳴音亢進、氣過水聲或腸鳴音減弱消失。腹部立臥位平片可見液氣平或腸腔明顯擴張。 1.2 方法 本組病例均行剖腹手術治療。根據(jù)術中具體情況分別行腸粘連松解、腸切除、腸扭轉(zhuǎn)復位、腸造口、腸短路、腸腔切開取石、腸腔減壓、疝修補等相應的術式。

4、 梗阻病因本組腸梗阻具體病因見表1。  表157例腸梗阻病因 從上表可以看出，腸梗阻病因中位居前三位的是粘連、腫瘤和嵌頓疝。26例粘連性腸梗阻中粘連成角、扭轉(zhuǎn)15例，粘連束帶壓迫6例，腸管粘連成團4例，粘連帶致內(nèi)疝1例，其中22例為腹部手術后粘連。13例腫瘤性腸梗阻中原發(fā)結、直腸腫瘤8例，胃癌術后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移壓迫4例，膽囊癌合并橫結腸轉(zhuǎn)移梗阻1例。8例嵌頓疝性梗阻中4例為閉孔疝，2例為股疝，2例為腹內(nèi)疝。4例腸扭轉(zhuǎn)中小腸扭轉(zhuǎn)2例，乙狀結腸扭轉(zhuǎn)2例。 2 結果 57例患者中痊愈出院51例（其中1例閉孔疝患者術后半年復發(fā)，經(jīng)再次入院手術后治愈），5例好轉(zhuǎn)（腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)）出院，

5、1例腸系膜直動脈阻塞患者因術后并發(fā)多器官功能障礙病情惡化，家屬堅決放棄治療而出院。                               3 討論 3.1病因分析  急性腸梗阻是外科的常見急腹癥之一。按發(fā)病原因可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻；按腸壁有無血運障礙分為單純

6、性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。各型腸梗阻的病因構成近年來有明顯變化，由嵌頓性外疝引起者相對下降，而粘連性腸梗阻躍升首位，腫瘤性腸梗阻的比例也有明顯上升。在我國20世紀5060年代，疝、粘連、套疊是腸梗阻的主要病因，分別占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻相對較少，僅占2.9%位居第七位1。70年代以后腸粘連成為首要病因，惡性腫瘤所占比例逐漸上升，而腹外嵌頓疝逐漸減少。這一變化與我國生活水平、生活質(zhì)量改善后多數(shù)腹股溝疝患者早期施行了修補手術、腹部手術大幅增加、惡性腫瘤發(fā)病率上升有關1。 本組57例腸梗阻中，粘連和惡性腫瘤性梗阻是主要原因，分別占45.61%和22.80%，位居前兩位；嵌頓疝

7、占14.04%，居第三位，其中腹外疝僅6例，占10.53%，這一病因排位與文獻報道相符。本組26例粘連性腸梗阻中22例明確為腹部手術后粘連所致梗阻，占38.60%?？梢?，腹部手術后粘連引起的腸梗阻確實已成為目前最常見的一類腸梗阻。因此，采取一些必要的措施以降低腹部手術后腸粘連的發(fā)生率是非常有必要的，特別是對于那些因粘連性腸梗阻而施行手術治療的患者有著更為實際的臨床意義。我們體會有以下幾點措施對預防腹部手術后粘連具有一定的作用： 手術過程中操作要細柔，防止采用撐、推等鈍性剝離的手法分離粘連的腸管，盡量避免大塊結扎組織及將腸管提到腹腔外操作；防止手套上的滑石粉、紗布屑等異物存留在腹腔中；

8、盡量避免使用不吸收的縫線或其他材料；防止消化液外溢污染腹腔；徹底止血，取盡血凝塊，術終時，用大量無菌等滲液水沖洗腹腔（不存留在腹腔內(nèi)）盡量清除腹腔內(nèi)已存在的異物與滲出物，包含已分泌至腹腔的細胞因子、炎癥介質(zhì),將有利于減輕腸粘連的程度2；留置引流管時防止直接接觸腸壁，盡可能用大網(wǎng)膜隔開；術后留置防粘連藥物于創(chuàng)面上有一定的效果；術后早期下床活動，盡早進食促進胃腸功能的恢復,如無禁忌，可以使用新斯的明、紅霉素等藥物促進腸蠕動恢復。本組腫瘤性梗阻中原發(fā)結、直腸癌梗阻8例，占14.04%。是僅次于術后粘連性腸梗阻的一類腸梗阻。這與人們飲食生活習慣及環(huán)境改變致結、直腸癌發(fā)病率顯著上升有關。而據(jù)文獻統(tǒng)計結、

9、直腸癌患者會有8.8%因合并急性結腸梗阻需急診手術3。由此可見，我們完全有可能通過科學安排飲食，減少攝入脂肪，飲食中增加蔬菜、水果、谷物，避免肥胖，適當增加體育活動以降低結直腸癌發(fā)病的危險，從而降低癌性腸梗阻的發(fā)病率。 3.2 手術時機分析  畢竟腸梗阻是一種病情危重、發(fā)展迅猛的常見急腹癥，特別是單純性發(fā)展為絞窄性腸梗阻后更為兇險4，單純性腸梗阻如在24 h內(nèi)手術，死亡率在1%左右；如發(fā)展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至30%左右5。因此，絞窄性腸梗阻應及時行手術治療，是手術的絕對適應證，但應當認識到，腸梗阻的病理生理過程是不斷變化的，單純性腸梗阻有可能轉(zhuǎn)化為絞窄性腸

10、梗阻，因此要動態(tài)觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)絞窄征象。一般絞窄性腸梗阻有以下征象：發(fā)病急驟，病情進展快，腹痛劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性；嘔吐出現(xiàn)早而劇烈；出現(xiàn)休克，或經(jīng)抗休克治療休克改善不顯著；有腹膜刺激征；腹部不對稱性隆起或觸及孤立脹大腸襻；全身出現(xiàn)中毒癥狀，如脈率加快、體溫上升、白細胞增多等；嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性或短期內(nèi)出現(xiàn)多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體；腹部X線可見孤立脹大的腸襻且位置固定或有假腫瘤狀陰影等其他絞窄征象者；血清淀粉酶、無機磷、肌酸激酶增高者。 在臨床工作中，區(qū)別絞窄與非絞窄有時非常困難，很多存在絞窄的病人其臨床指標與單純性腸梗阻病人差異無顯著性。因此選擇合

11、適的手術時機顯得尤為重要，也是降低腸梗阻死亡率的關鍵。我們認為以下情況具備手術指征，應及時手術：以“持續(xù)腹痛”、“發(fā)熱”、“心動過速”、“腹膜炎體征”、“白細胞增高”5個經(jīng)典表現(xiàn)作觀察，同時具有2種或2種以上的表現(xiàn)時，應高度懷疑絞窄性腸梗阻的存在；經(jīng)2448 h非手術治療梗阻癥狀仍未解除（即使癥狀體征無進展）；當梗阻病因考慮為腸系膜血管阻塞時，應緊急手術治療為宜，因為其預后較之一般的絞窄性腸梗阻更為嚴重，病死率也更高，本組資料中，手術后病情惡化出院的就屬此類型腸梗阻；當梗阻病因考慮為膽石、腸石、異物等因素引起的腸堵塞時，非手術治療一般難以緩解；當梗阻病因考慮為嵌頓疝時應盡早手術，因為

12、嵌頓疝極易發(fā)生絞窄，特別是少見的嵌頓性閉孔疝和腹內(nèi)疝更易發(fā)生絞窄。本組4例閉孔疝和2例腹內(nèi)疝全部發(fā)生腸壁絞窄壞死，絞窄發(fā)生率為100%，應引起足夠的重視。另外,對于高度懷疑為結直腸腫瘤性腸梗阻時,如一般情況允許,可以先給予非手術治療,盡可能使之緩解,如13 d不能緩解或病情惡化則應及時手術治療6。 腸梗阻是一種病因復雜，病情多變的常見急腹癥。在診療過程當中一定要細致、認真以減少誤診漏診延誤治療,動態(tài)觀察病情變化，加強梗阻病因分析，選擇合適的手術時機是降低腸梗阻死亡率的關鍵。 參考文獻 1卿三華,彭明,侯寶華,等.腸梗阻768例病因分析J.中華普通外科雜志,2000,15(4):242. 2黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術的質(zhì)量J.中國實用外科雜志,2000,20(8):451-452. 3汪建平,唐遠志,董文廣.結直腸癌并急性結腸梗阻的外科處理附225例臨床分析J.中國胃腸外科雜志,19