危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診指南相關(guān)表格[1]_1_

1、 泉州市危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治簡要記錄表 編號(hào) 字 號(hào)患者姓名黃菊花年齡30歲地址南安美林溪一村轉(zhuǎn)診單位填寫親屬姓名吳其良與患者關(guān)系夫妻聯(lián)系電診單位泉州第二醫(yī)院到達(dá)時(shí)間2015.08.25 19:30轉(zhuǎn)診診斷G3P238+5周宮內(nèi)妊娠順娩，陰道壁血腫破裂出血，產(chǎn)后出血，失血性休克，不典型羊水栓塞患者情況尚可、危重、瀕死、死護(hù)送醫(yī)護(hù)簽名轉(zhuǎn)診評價(jià)及時(shí)、延誤；醫(yī)療、家屬、交通、其他接診醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間接診單位填寫搶救前診斷搶救后診斷住院號(hào)碼15-06022搶救經(jīng)過與主要措施（可另附頁）轉(zhuǎn)診、接診單位填寫搶救結(jié)局 成功主要經(jīng)驗(yàn)出院日期接診單位填寫失敗主要教訓(xùn)死亡日期救治評價(jià)及時(shí)、合

2、理、欠妥；家庭配合、經(jīng)濟(jì)、設(shè)備、條件、其他合理建議填表者主治者簽章日期隨訪日期患者情況健康、后遺：繼續(xù)隨訪住院隨訪者簽章隨訪單位填寫危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作常規(guī)一覽表（轉(zhuǎn)診方歸檔）姓名： 年齡： 住院號(hào)： 轉(zhuǎn)診單位：項(xiàng)目是欠妥（具體）護(hù)送人員均經(jīng)過培訓(xùn)且有經(jīng)驗(yàn)儀器設(shè)備充分裝備的救護(hù)車適當(dāng)?shù)膬x器包括接生包檢查電池，并有備用電池足夠的氧供手機(jī)有電且可用應(yīng)付緊急情況的現(xiàn)金或卡藥物準(zhǔn)備急救藥物準(zhǔn)備產(chǎn)科特殊用藥準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)方和接收方的溝通，接受方醫(yī)生知道已確定床位轉(zhuǎn)運(yùn)文檔轉(zhuǎn)運(yùn)前病情介紹，患者信息X線片、檢驗(yàn)結(jié)果等轉(zhuǎn)運(yùn)的母胎風(fēng)險(xiǎn)已告知及知情同意患者已平穩(wěn)安置在轉(zhuǎn)運(yùn)車中適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測已準(zhǔn)備就序所以管道正常

3、，輸液通暢，至少建立2條靜脈通道充分鎮(zhèn)靜或麻醉在轉(zhuǎn)運(yùn)車中足夠安全足夠的保暖出發(fā)確?；颊甙踩仓迷诰茸o(hù)車中電器確保在救護(hù)車上可用轉(zhuǎn)移到救護(hù)車上的呼吸機(jī)氧供所有儀器均安全固定護(hù)送人員已就位并系好安全帶主管醫(yī)師：護(hù)送者：危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測記錄表（交接診方）姓名： 年齡： 轉(zhuǎn)診單位： 轉(zhuǎn)診日期：項(xiàng)目出發(fā)（時(shí)間： ）途中到達(dá)（時(shí)間： ）脈率（次/分）血壓（mmHg）呼吸（次/分）插管通氣血氧飽和度體溫輸液狀況（液/總量）意識(shí)狀態(tài)抽搐尿量宮縮宮高腹部壓痛反跳痛宮口開大先露高度陰道出血胎心率特殊情況癥狀用藥護(hù)送者：泉州市危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治網(wǎng)絡(luò)季報(bào)表第（ ）季度編號(hào)日期姓名年齡地址轉(zhuǎn)診單位轉(zhuǎn)診診斷患者情況接診單位結(jié)局出院日期死亡日期隨訪日期結(jié)