常見心律失?？偨Y(jié)

1、由于心臟激動的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。心律失常病因：一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機(jī)制分類(一) 激動起源異常1竇性心律失常(1) 竇性心動過速(2) 竇性心動過緩(3) 竇性心律不齊(4) 竇性停搏2、異位心律(1) 主動性異位心律；過早搏動(房性、交界性、室性)；心動過速(房性、交界性、室性)； 撲動或顫抖(房性、室性)。被動性異位心律：逸搏(房性、交界性、室性)；逸搏。心律(房性、交界性、室性)。(二) 激動傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯(1) 竇房傳導(dǎo)阻滯(2

2、) 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(3) 房室傳導(dǎo)阻滯(4) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支或分支傳導(dǎo)阻滯)2、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征二、根據(jù)心律失常原因分類(一)生理性因素如運動、情緒激動、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。（二）病理性因素1心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。2、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。4、藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律 失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。5、 毒物或藥物中毒：如重金屬 （鉛、汞）中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。6、電解質(zhì)紊亂

3、：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。機(jī)理竇房結(jié)是心臟的正常起搏點，激動在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到 房室結(jié)，同時沿心房肌傳抵整個心房。 激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，到達(dá)希氏束后傳導(dǎo)速度再度加速，激動沿浦肯野纖維傳到心室肌 ，使全部心肌激動一次，完成一個心臟周期。心律失常的發(fā)生機(jī)制包括心臟激動起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。一、激動起源異常激動起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流的改變有關(guān)，其表現(xiàn)形式有二，即起搏點（包括正常和異位）自律性增高和觸發(fā)激動。1自律性增高 心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動

4、作電位的能力。自律性是竇房結(jié)、 心房傳導(dǎo)束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下，竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高，竇房結(jié)以下的起搏點（稱次級起搏點或潛在起搏點）受到竇房結(jié)激 動的抑制而不能表現(xiàn)出來，一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級起搏點的自律性或次級起搏點 自律性異常升高而超過竇房結(jié)的自律性時，自律性較高的次級起搏點就代替竇房結(jié)發(fā)出激動觸發(fā)心臟的興奮與收縮，其中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致的異位搏動稱逸搏或逸搏心律，而由于潛在起搏點興奮性異常升高所引起的異常搏動稱為早搏或心已動過速。心臟本身病變（缺血、炎癥、負(fù)荷過重等）或植物神經(jīng)興奮性改變，均可使心臟組織自律性受 到影響，甚

5、至使原來無自律性的心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導(dǎo)致心臟 自律性升高的因素如：交感神經(jīng)張力升高；副交感神經(jīng)張力降低；兒茶酚胺分泌增加；電解質(zhì)紊亂（血鉀降低、血鈣升高）；代謝異常（血二氧化碳分壓升高、血 pH值降低、血 氧分壓降低）；體溫升高；機(jī)械性刺激（如導(dǎo)管檢查）藥物影響。2、觸發(fā)激動 觸發(fā)激動由后除極引起，后除極牌期后除極和延遲后除極。早期后除極發(fā)生于動作電位復(fù)極過程（13相）中,尤其2相平臺期。由于早期后除極緊跟前面的動作電位并由其引起，故又稱第二次超射。早期后除極所引起的期前激動將產(chǎn)生與前一 激動聯(lián)律間期相對固定的早搏，這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極的發(fā)生可能與

6、 除極時K+通透性下降有關(guān)。延遲后除極是在動作電位復(fù)極完成后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動，也是由于前面的動作電位引起。延遲后除極可以是閾下刺激 ，但當(dāng)其增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時，即可產(chǎn)生緊隨后除極的觸發(fā)激動。延遲后除極的發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量增加有關(guān)。無論早期后除極還是延遲后除極，因為如果沒有前面的動作電位，后面的觸發(fā)活動也不會出現(xiàn)，所以稱此激動為觸發(fā)激動。觸發(fā)激動常見于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時。二、激動傳導(dǎo)異常心臟激動的傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙和折返激動兩大類。傳導(dǎo)障礙是指激動沿傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)的速度減慢（傳導(dǎo)延遲）或傳導(dǎo)中斷（傳導(dǎo)阻滯）.其發(fā)生的基本原理有三：組

7、織處于不應(yīng)期；遞減性傳導(dǎo)；不均勻傳導(dǎo)。折返激動是指心臟激動沿 一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動心臟的現(xiàn)象。單次折返引起早搏，連續(xù)折返導(dǎo)致心動過速、撲動或顫抖。折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是：激動下傳的途徑中必須有傳導(dǎo)速率和不應(yīng)期不相同的兩條通道，二者相連成環(huán)。上述兩條通道中一個存在單向阻滯。上述環(huán)路中任何一點的不應(yīng)期要短于激動環(huán)行運動的周期。Hofman和Rosen又將折返進(jìn)一步分為隨機(jī)折返和順序折返兩大類，隨機(jī)折返常見于房顫或室顫；而順序折返可引起大多數(shù)心律失常。這兩種折返的主要區(qū)別在于隨機(jī)折 返的環(huán)路大小和部位隨時間不斷發(fā)生改變，而順序折返的環(huán)

8、路和部位則相對固定。三、激動起源和傳導(dǎo)均異常一并行心律并行心律是指心臟內(nèi)同時存在兩個獨立的起搏點，形成兩個固定心律，由于異位起搏點周圍存在保護(hù)性傳人阻滯，故其激動不受竇房結(jié)激動的影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷，其心電圖特征是：（1）兩種心律各有其固定節(jié)律，即異位節(jié)律點引起的 QRS波群之間距離存在一個最大公約數(shù) 此公約數(shù)便是異位節(jié)律點的自明期。（2）兩種心律各有其固定的 QRS形態(tài)。（3）兩種心律的激動相遇時可以呈現(xiàn)融合波。（4）保護(hù)性阻滯的存在，即異位心律不受竇性激動的干擾。保護(hù)性阻滯是產(chǎn)生并行心律的關(guān)鍵但目前對保護(hù)性阻滯產(chǎn)生的原因仍未完全闡明。心律失常診斷:心律失常的診斷與其他疾病診斷一

9、樣，要分三個步驟進(jìn)行，即病史詢問、體格檢查和心電圖等 特殊檢查。只有這樣才能對心律失常的病因、性質(zhì)及血流動力學(xué)的影響弄清楚，從而確定合理的治療方法。一、問診除了解一般病史外，重點應(yīng)詢問以下兩方面的內(nèi)容。1、 心律失常發(fā)作時的情況對大多數(shù)患者來說，心律失常的發(fā)作往往不能被醫(yī)生見到，尤其心律失常呈間歇性發(fā)生時，因此，向患者或知情者（包括目擊者）詳細(xì)問診是非常必要的。問診不 僅要了解發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻度、歷時。緩解方式或進(jìn)程外，更重要的要問清患者發(fā)生心律失常時的感覺、血壓、心律 （率）及有無心悸、頭暈 J黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困難等 情況。2、 針對病因的問診 雖然多數(shù)心律失常見于器質(zhì)性心臟病

10、患者，但也有不少情況發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病，甚至見于“健康”人，因此，問診時除了注意詢問心血管系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意了解心血管系統(tǒng)以外的癥狀，尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡 情況以及服藥情況。二、體格檢查對心律失常患者的體格檢查應(yīng)注意三點：1、 心律失常的頻度與特征 主要通過心臟聽診完成。 雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來確 定性質(zhì)，但一些簡單的心律失常如早搏、心房顫抖等通過聽診基本可確立診斷。2、 器質(zhì)性心臟病的證據(jù) 如心臟擴(kuò)大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。3、其他系統(tǒng)異常表現(xiàn) 如注意患者有無甲狀腺腫大、肺動脈高壓、貧血、感染等體征。三、特殊檢查對心律失常的定性診斷，

11、心電圖無疑是最簡單而可靠的方法，但它只能記錄一段很短時間內(nèi)的心律（率）情況，對間歇性發(fā)作的心律失常診斷帶來困難。動態(tài)心電圖則在這方面彌補了常 規(guī)心電圖的不足，它可連續(xù)記錄患者24-48 h內(nèi)的心律（率）變化，對患者心律失常的定性及定 量診斷均有重要意義，但動態(tài)心電圖也存在一定缺點，如價格較貴、不能實時顯示以及受導(dǎo)聯(lián) 數(shù)目少的影響，不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確等。 心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖和動態(tài)心電圖的優(yōu)點，既能動態(tài)觀察，又能實時顯示，尤其他所具備的報警和自動記錄等功能，給臨床診斷帶來很大方便。近年在臨床應(yīng)用的心室膜電位、心率變異分析、食管或心內(nèi)電生理檢查等方法主要對患者預(yù)后或心律失常危險度的判斷以及心

12、律失常發(fā)生機(jī)制的探討有所幫助。心律失常鑒別診斷：一、快速性心律失常（一）早搏早搏是臨床最常見的心律失常類型，它是指在正?；虍愇恍穆傻幕A(chǔ)上提早發(fā)生的一種心跳，也常稱之為期前或期外收縮。根據(jù)引起早搏的異位興奮點所在部位的不同，分別稱之為房性、交界區(qū)性和室性早搏，其中以室性早搏最為常見，房性次之。有時同一人的早搏來自兩個或兩 個以上的部位我們稱之為多源性或多灶性。早搏可以偶然發(fā)生，也可以有規(guī)律發(fā)生，每間隔1、2、3個正常心跳出現(xiàn)一個早搏 ，我們分別稱之為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。三個或三 個以上早搏連續(xù)出現(xiàn)便稱為心動過速。早搏雖然很常見，任何人在一生中都很難防止發(fā)生 ，但大多數(shù)情況是無害的，即所謂

13、“功能性”或“良性”，僅少數(shù)為嚴(yán)重心律失常的前兆。發(fā)生早搏時患者可無任何感覺 ，也可表現(xiàn)為心醫(yī)（突然的心臟“下沉”感或咽部頂塞感，偶有“干咳”表現(xiàn)者，這與早搏時心臟收縮順序改變刺激氣管有關(guān)L如不頻繁，很少引起頭暈、黑、暈厥等血流動力學(xué)改變。查體時除了原發(fā)心臟病的表現(xiàn)外，早搏的體征主要是聽診時規(guī)律心跳中突然提前發(fā)生的心音，伴艄一心音亢進(jìn)，其后常伴隨一比較長的代償間歇，因早搏時心臟 排血減少而使脈搏觸不到，即脈間歇。早搏時患者的主訴以及查體的體征雖然對判斷是否早 搏很有意義，但假設(shè)區(qū)別其來源則須借助于心電圖或動態(tài)心電圖檢查。1、 房性早搏 房性早搏是指異位興奮點位于心房的早搏，其心電圖特征是：提前

14、出現(xiàn)的異形外P（P）波；P-R間期0.12秒;QRS波群形態(tài)一般正常，但在伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時可以 表現(xiàn)為異常形態(tài)，或因激動在房室交界區(qū)被阻滯而表現(xiàn)為P波后無QRS波群（房性早搏未下傳）早搏后的代償間歇常呈不完全性。典型房性早搏通過心電圖不難確定，但存在室內(nèi)差異傳導(dǎo)時應(yīng)注意與室性早搏鑒別，鑒別點可以概括如下：（1）QRS波形：室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（簡稱差傳）的QRS波群常呈RBBB右束支阻滯）圖形，即VI導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或rsi）者多為差傳，呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR）者 室性早搏（簡稱室早）可能性大V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始向量經(jīng)常變化或與正常QRS起始向量相同者差傳可

15、能性大，起始向量固定不變且與正常 QRS起始向量不同者室早可能性大。早 搏的QRS波形不固定者差傳可能性大，形態(tài)固定者室早可能性大（多源性室早除夕）。（2）QRS波群與P波的關(guān)系：差傳的 QRS波前一定有P波，而室早的QRS波前無P或P波。（3）心動周期長短：一般心搏的不應(yīng)期長短與前一個心動周期長短成正比，即長心動周期后的早搏容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo)，而室性早搏則無此規(guī)律。 配對間期：差傳的配對間期常不固定，而室早的配對間期常較固定 ，但據(jù)此判斷有時出現(xiàn)錯誤?？傊?，要區(qū)分房早伴差異傳導(dǎo)與室性早搏必須綜合考慮以上各點才能作出比較準(zhǔn)確的判斷，單憑一點判斷難免出現(xiàn)錯誤。2、 交界區(qū)性早搏 交界區(qū)性早搏是指起

16、源于房室交界區(qū)組織的早搏 ，臨床比較少見，其心電圖 特征是提前出現(xiàn)的正常形態(tài)的 QRS波群NRS波偶因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形 h逆行P波可以 出現(xiàn)在早搏的QRS波前（P-R間期交界區(qū)性早搏應(yīng)注意與房性早搏鑒別，兩者的主要區(qū)別點為早搏的 QRS波前有無P波,P波是否逆行，P'-R間期是否0.12秒。3、室性早搏 室性早搏是臨床最常見的早搏類型，其心電圖特征為：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群；其前無P波或P波；代償間歇常為完全性。室性早搏的QR賊變形明顯，臨床最容易判斷，但房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群形態(tài)變化也比較大，應(yīng)注意互相鑒別（見前述）?，F(xiàn)將心電圖上分析早搏性質(zhì)的程序總結(jié)如下：0

17、.12秒房性早搏早搏P'波0.12秒 交界性早搏有P'間期0.12秒室性早搏（二）心動過速心動過速是指一系列快速而勻齊的心律，這也是臨床比較常見的心律失常類型，根據(jù)起源不同，常將心動過速分為竇性、房性、交界性、室性幾種類型。不同起源的心動過速其臨床表 現(xiàn)及預(yù)后存在很大差異，如竇性心動過速雖可見于器質(zhì)性心臟病者，但更常見于功能性心血管病或甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、藥物影響等非心血管病者；而室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病患者，且可對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至誘發(fā)室顫引起死亡，因此，及時而準(zhǔn)確的判斷心動過速性質(zhì)，對指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后有積極意義。1、竇性心動過速 成人竇性心率超過

18、 100次/min即為竇性心動過速，其病因中除了各種器質(zhì) 性心臟病及心力衰竭者外，更常見的是生理性因素僅運動、激動、交感神經(jīng)興奮等）和其他系 統(tǒng)疾病（如高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物影響等）。發(fā)生竇性心動過速時患者癥狀的輕重取決于患者發(fā)作前的基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)心臟功能狀態(tài)及發(fā)作時的心率”心功能越差、基礎(chǔ)心率越慢、發(fā)作時心率越快者癥狀越明顯?；颊呖捎行募?、 氣短、胸痛、煩躁不安等癥狀。查體可以發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動增強、心尖搏動有力、心律規(guī)整。心率增快（成人100-160次/min），心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，心率變慢時雜音可以消失。竇性心動過速應(yīng)注意與房性心動過速及規(guī)律的2： 1心房撲動鑒別。（1）竇性心

19、動過速與房性心動過速的鑒別；發(fā)作起止；竇性心動過速（以下簡稱竇速）者起止均呈逐漸變化,而陣發(fā)性房性心動過速（簡稱房速）者起止突然；P波形態(tài)：竇速發(fā)作時與發(fā) 作后的P波形態(tài)相同，而房速時不同；心率：竇速時心率一般160次/min,面房速時心率常 為160-220次/min;發(fā)作后心電圖：竇速發(fā)作后心電圖常無房性早搏，而房速終止后心電圖常有房性早搏；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：竇速時按壓頸動脈竇或刺激咽部可使心率減慢，但不能恢復(fù)到正常心率，而房速成時可使發(fā)作終止或無效。(2) 竇性心支過速與心房撲動鑒別：竇速時心室率易變且變化范圍較大(100-160次/min)心房撲動2:1傳導(dǎo)時心室率則比較固定 (150

20、次/min);竇速時心電圖有明顯 P波且存在等 電位線，而房撲時P消失，代之以撲動波(F波),無等電位線；病因：竇速既可見于心臟病者 也可見于健康者，而房撲很少見于健康人，盡管臨床有些患者暫時未發(fā)現(xiàn)病因 ，但經(jīng)過一段時 期觀察后終止發(fā)現(xiàn)其病因。2、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速，包括陣發(fā)性房性心動過速和陣發(fā)性交界性心動過速兩種，由于兩者在臨床表現(xiàn)和處理原則上旳無明顯差異，且由于心率較快，心電圖上P波與前一心搏的T波融合，故常統(tǒng)稱為 陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速起病突然，患者有突發(fā)心悸、氣短感，心室率過快的甚至可以出現(xiàn)眩暈、

21、惡心或暈厥。發(fā)作時查體可以發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)而規(guī)律，心室率在160-220次/min，心臟聽診心律 規(guī)整、心率快而勻齊，常常只能聽到第一心音，而不能聽到第二心音，第一心音強弱一致。陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)伯時間長短不一，可數(shù)秒或數(shù)分鐘，也可長達(dá)幾小時、數(shù)日乃到數(shù)月，不至數(shù)月，不過一般不超過兩周。發(fā)作頻度因人而異，少的數(shù)年發(fā)作一次，多的可每天發(fā)作 多次。發(fā)作時體位突然改變、深吸氣、刺激咽部。按壓眼球、按摩頸動脈竇等都可使發(fā)作突 然停止。陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點為一系列快速(160-220次/min)而勻齊(RR間隔之差<0.1秒)的QRS波群，形態(tài)一般正常，但當(dāng)激動在心室內(nèi)存在差異傳導(dǎo)時

22、，也可出現(xiàn)QRS波變形；陣發(fā)性房速者有時可在 QRS波前見到P波，陣發(fā)性交界性心動過速時也可在oRS波群前或后見到逆行P波，但常因PT融合而不易區(qū)分。陣發(fā)性室上性心動過速應(yīng)注意與以下心律鑒別:(1)竇性心動過速：見前述。(2)心房撲動(AF):心房撲動尤其2 : 1規(guī)律傳導(dǎo)者有時難與陣發(fā)性室上性心動過速區(qū)別，可以根據(jù)以下幾點進(jìn)行鑒別：合并器質(zhì)性心臟?。宏嚢l(fā)性室上性心動過速常無，心房撲動常有；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：可使陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作突然停止或無效，心房撲動多數(shù)無效；心房率：陣發(fā)性室上性心動過速時160-220次/min,心房撲動時250-350次/min;心電圖等電位線：陣發(fā)性室上性動過速

23、時 P-Q-S-T間可見等電位線，心房撲動時則無等電位線； 房室傳導(dǎo)比例：陣發(fā)性室上性心動過速時多為1： 1心房撲動時多為2: 1或3: 1、4： 1,極少1: 1;心室率：陣發(fā)性室性心動過速時為160-220次/min,心房撲動時常為150次/min或更低。QRS也變形，故須與室(3) 室性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速同時伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時因為 性心動過速鑒別(后述)。3、陣發(fā)性定性心動過速(PVT)陣發(fā)性室性心動過速是臨床比較少見但非常重要的心律失常，因其多見于器質(zhì)性心臟病患者，且有誘發(fā)室顫之可能，所以臨床比較重視。陣發(fā)性室性心動過 速時根據(jù)心室率不同，對患者血流動力學(xué)影響也有很大差異，輕

24、者信感輕度心悸或完全無不適之感，重者可出現(xiàn)氣短、心前區(qū)區(qū)疼痛、血壓下降甚至發(fā)生暈厥或抽搐 (阿-斯綜合征)。查 體患者心率常增快（150-200次/min）,多數(shù)在160次/min左右,心律比較規(guī)整，但有心室奪獲 時也可不規(guī)整；第一心音強弱變化很大（房室脫節(jié)所致心室充盈水平不一引起人收縮壓高低 不一,有時可以聽到第四心音，刺激迷走神經(jīng)對陣發(fā)性室性心動過速無影響。陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特點為：一系列快速的室性異位心律，頻率150-200次/min,QRS波寬大畸形，心律可略不規(guī)則（RR間隔之差可達(dá)0.02-0.03 秒）房室脫節(jié)：波與 QRS波無關(guān)，且P波頻率低于QRS波頻率；心室奪獲和室性

25、融合波；心房和心室雖然各自獨 立跳動，明然的心房激動到達(dá)房室交界區(qū)時正值后者已脫離不應(yīng)期，激動便可傳到心室，引起一次正常的心室激動，這一心跳叫心室奪獲；有時竇性激動到達(dá)心室時恰好室性異位起搏點 也發(fā)生；二者相遇于心室，共同激動心室，這便形成了室性融合波。心室奪獲和室性融合波的 發(fā)現(xiàn)強烈俄陣發(fā)性室性心動過速的存在。陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)注意與以下心律鑒別:（1）陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：在這種情況下你哪寬大畸形 ，可與陣一發(fā)性室性心動過速相混，但陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差傳者多見于青年人、常元器質(zhì)性心臟病史、發(fā)作時心室率較快（160-220次/min）、心電圖QRS波規(guī)律而均勻,RR間

26、隔之差0.01秒、V1 導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈三相波P波與QRS波有密切關(guān)系、從無心室奪獲和室性融合波、刺激迷走神 經(jīng)可以終止發(fā)作或無效等這些特點均與陣發(fā)性室性心動過速不同。特殊類型空腔心動過速；室性心動過速除了上述典型陣發(fā)性室性心動過速者外，臨床尚有并行心律性室速動速性室性自主心律、尖端扭轉(zhuǎn)性（多形性）室速、雙向性室速等特殊類型。并行心律性室速是指竇房結(jié)與室性異位起搏點交替控制心室且室性異位起搏點具備并行 心律特點（保護(hù)性傳入阻滯）的一種心律失常，常見于竇性心動過緩的患者，其室性異位心律 的頻率常在50次/min左右。加速性室性自主心律是指室性異位興奮點連續(xù)發(fā)放激動，控制心室收縮，心室率咼于心室固

27、有頻率但達(dá)不到陣發(fā)性室性心動過速者，患者心室率常在60-100次/min范圍內(nèi)，常伴房室脫節(jié)（心房率略低于NY室率）并可出現(xiàn)心室奪獲或融合波 ， 雖可與竇性心律交替出現(xiàn)，但無并行心律特點。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）:是指多形室性波成串出現(xiàn)，且QRS波尖端方向經(jīng)3-10次心搏后以基線為軸發(fā)生180。旋轉(zhuǎn)者，此扭轉(zhuǎn)并非可見于全部導(dǎo)聯(lián)，尤以胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯，一般反復(fù)2-3次后便可自行中止發(fā)作，該患者常伴Q-T間期 延長。雙向性室速：指發(fā)作時QRS波方向交a替出現(xiàn)1800旋轉(zhuǎn)的心動過速，心室波形（QRS 波）比較一致，其他特點類似于陣發(fā)性室性心動過速，常見于洋地黃中毒患者。（三）撲動或顫抖撲動是指心房肌或

28、心室肌失去規(guī)律的舒縮運動 ，變?yōu)榭焖俣?guī)律的蠕動，嚴(yán)重影響心房或心 室排血功能的一種狀態(tài)。撲動常為暫時性或過渡性心律失常 ，之后或演變?yōu)轭澏痘蚪?jīng)適當(dāng)處 理恢復(fù)為竇性。心房撲動的心房率（F波頻率）為300次/min左右（250-350次/min但這些激動僅部分（2 ：1-41） 傳到心室，尤以2 ： I傳導(dǎo)最常見，故心房撲動時患者心室率常為150次/min左右。心房撲動的診斷主要依靠心電圖，其心電圖特征為：P波消失，代之以規(guī)律而勻齊的撲動波（F波），心室率根據(jù)房室傳導(dǎo)比例是否固定，可以規(guī)則，也可不規(guī)則，但呷波形態(tài)一般正常。心房補動在臨床上應(yīng)注意與竇性心動過速、陣發(fā)性室上速等鑒別（見前述）。心室撲

29、動則是臨床最為嚴(yán)重的心律失常，常為臨終前的心律。發(fā)作時心臟完全失去排血能力，血流動力學(xué)方面等同于心臟停搏，故臨床上表現(xiàn)為脈搏、心音消失、意識喪失，血壓為0。心電圖特點為連續(xù)而規(guī)律的正弦樣曲線,無法區(qū)分QRS-T波,也無法說明為正向或負(fù)向波 ,撲動頻率常為180-250次/min。心室撲動也常為暫時性，多數(shù)很快轉(zhuǎn)為心室顫抖，也有少數(shù)轉(zhuǎn)為室 速。心室撲動應(yīng)該注意與室性心動過速鑒別，后者心室率也常在 180次/min左右，但QRS波清楚，波間有等電位線，QRS波與T波也能區(qū)分清楚，QRS波時限較心室撲動波時限短。顫抖是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運動，代之以不規(guī)則的細(xì)微顫抖，使心房或心室失去排血能

30、力。根據(jù)發(fā)生部位，常把顫抖分為心房顫抖（簡稱房顫）和心室顫抖（室顫）兩種。心房顫抖為臨床比較常見的心律失常類型之一，查體時根據(jù)典型“三不等”體征往往可以確立診斷，即心音強弱不等、心律絕對不整、脈率與心率不等（脈搏短絀）。但臨床應(yīng)根據(jù)心電圖檢查確定診斷，其心電圖特征為：P波消失，代之以不規(guī)則（大小和間隔）的顫抖波（f波），f 頻率為350-600次/min，心室律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)類似于正常，但各波之間受心室充 盈程度不同及f波影響而略有差異，伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)者也可呈寬大畸形狀而類似于室性異 位心律。心室顫抖是臨床最為嚴(yán)重的心律失常，心電圖上P-QRS-T波完全消失，代之以不規(guī)則的顫抖波

31、，顫抖波之間無等電位線。心室顫抖和心室撲動一樣，往往也是患者臨終前的表現(xiàn)。（四）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是指竇房結(jié)發(fā)出的激動不僅通過正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，附有煙搬動通過房室結(jié)以外的通道（旁道）以短路方式提 前傳抵心室，造成部分心室肌額除極的現(xiàn)象。本征可見于任何年齡，并且發(fā)病有一定程度的家族性。患者器質(zhì)性心臟病證據(jù)可有可無，臨床上多數(shù)因其他情況做心電圖檢查時被發(fā)現(xiàn)，部分因發(fā)生陣發(fā)性室上速而被查出此征。預(yù)激綜合征多無癥狀，預(yù)后一般良好，但也有不少人發(fā)生并發(fā)癥，常見的為陣發(fā)性室上速、房顫、房 撲和房性早搏。其中尤以陣發(fā)性室上速最為常見，其發(fā)生率為36%-64%發(fā)生機(jī)制幾乎皆與激 動折返有關(guān)。預(yù)激綜合

32、征的心電圖特點是：P-R間期縮短（<0.12秒）;O2預(yù)激波（ a波）；指波群增寬（0.10-0.12 秒）;預(yù)激波（ a波）;指QRS波群起始部變粗鈍或有挫折。另外根據(jù)胸導(dǎo)QRS波方向?qū)㈩A(yù)激綜合征分為 A、B兩型：A型：V1 V2及V5 V6的QRS波主波方向向上。B型：V1V2的QRS主波方向向下，V5 V6的QRS波主波方向向上。典型預(yù)激綜合征通過心電圖檢查即可確診，當(dāng)預(yù)激圖形間歇發(fā)生時不要誤診為束支傳導(dǎo)阻滯而合并陣發(fā)性室上速時，尤其呈房室交界區(qū)逆?zhèn)餍驼邔S被群增寬畸形，容易與陣發(fā)性室速相混，此時可以根據(jù)以下幾點鑒別：發(fā)作時心室率：預(yù)激者常>200次/min,陣發(fā)性室速者常

33、200次/min;病史：預(yù)激者多有心動過速發(fā)作史，而室速者多有器質(zhì)性心臟病史；O3心電圖P波：預(yù)激時可有 P '波,且P-P平間距二、過緩性心律失常（一）窒性心動過緩竇性心律的心率在 60次/min以下稱竇性心動過緩,簡稱竇緩。迷走神經(jīng)張力過高、心肌炎、 心包炎、缺血性心臟病、顱內(nèi)壓增高、高血鉀、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、傷寒等均 可引起竇性心動過緩，臨床一些藥物如洋地黃、3 -受體阻滯劑、新斯的明、胺碘酮等應(yīng)用不當(dāng)也可引起本癥。竇性心動過緩但心室率 40次/min者,血流動力學(xué)變化不大，一般無臨床癥 狀；嚴(yán)重竇性心動過緩（心率40次/min）可引起心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)

34、 ，如胸 悶、 心前區(qū)疼痛、頭暈、乏力A黑、尿少等，嚴(yán)重時可發(fā)生暈厥。竇性心動過緩的心電圖表現(xiàn)比較簡單，即首先符合竇性心律的兩個特征（P波形態(tài)及方向正常、P - R間期0.12秒），但P波頻率60次/min。竇性心動過緩應(yīng)注意與以下心律鑒別：1、 二度竇房傳導(dǎo)阻滯當(dāng)發(fā)生2 : 1竇房阻滯時，P-QRS頻率較竇性頻率減少一半，臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)很像竇性心動過緩，疑心此癥者可以根據(jù)阿托品試驗或運動試驗加以鑒別，竇房阻滯時（2 : 1傳導(dǎo)者）靜脈注射阿托品或運動可使心率突然增加二倍，但竇性心動過緩時采用上述方法雖也可提高患者心率，但不會使心率突然增加二倍。2、 房性早搏未下傳尤其頻繁房性早搏二聯(lián)律未下傳時，極易誤診為竇性心動過緩，這時須靠 仔細(xì)觀察T波形態(tài)（有無變形包括變尖、變圓鈍、雙峰、切跡等），尋找隱匿P波來加以鑒別， 必要時與以往心電圖比較。3、二度房宣傳導(dǎo)阻滯 2: 1下傳尤其同時伴有竇性心動過速時 ，P-T融合或P波緊隨前一心 動T波出現(xiàn)，容易誤診為雙峰 T波伴竇性心動過緩，鑒別診斷主要是提高對本現(xiàn)象的認(rèn)識 ，必 要時輔以運動或阿托品試驗 ，通過心率變使T-P別離，或通