康復(fù)科管理細(xì)則培訓(xùn)講學(xué)

1、十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.14.12.1 進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。4.12.1.4.12.1.1 1有康復(fù)診 療指南/ /規(guī)范，康復(fù) 醫(yī)師對每位康復(fù)患 者有明確診斷與功 能評估，制訂康復(fù) 治療計(jì)劃。開展了 臨床早期康復(fù)介入 服務(wù)?！綜】1 1、 制定以疾病、損傷的急性期臨床康 復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/ /規(guī)范。2 2、康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診 斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。3 3、開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。4 4、康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)。B符合“C” ，并1 1

2、、科室對康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、 評價，有改進(jìn)措施。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題督促整改?！続符合“B”，并患者康復(fù)效果明顯。1 1、 疾病、損傷的急性期 臨床康復(fù)指南/ /規(guī)范。2 2、 科室落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的 自查、評價、整改記錄。3 3、主管部門的檢查、反 饋及效果評價資料。追蹤康復(fù)患者的診斷、功能評估、早期康復(fù)介 入和康復(fù)治療計(jì)劃實(shí) 施，以及病人及家屬共 冋落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃情 況。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.1.4.12.1.2 2住院患者 康復(fù)治療。【C】1 1、有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)疋。2 2、住院患者的康復(fù)治療由康

3、復(fù)醫(yī)師會 診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共冋商 疋治療計(jì)劃/ /方案。3 3、康復(fù)治療計(jì)劃由相關(guān)人員落實(shí)。B符合“C” ，并1 1、選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科 室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須 康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康 復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題督促整改。【A符合“B”，并患者康復(fù)計(jì)劃洛實(shí)，康復(fù)效果明顯。1 1、 住院患者康復(fù)治療的 相關(guān)規(guī)定。（包括會診、 治療計(jì)劃與方案的商 定、治療計(jì)劃的落實(shí) 等）。2 2、 主管部門對康復(fù)計(jì)劃 落實(shí)的督導(dǎo)記錄。訪談骨科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī) 師，了解康復(fù)醫(yī)師和治 療師與科室建立協(xié)作的 工作模式，為需康復(fù)治 療的患者，提供

4、早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)及 康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況。4.12.24.12.2 向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療計(jì)劃/ /方案，鼓勵患者主動參與康復(fù)治療。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12214.1221 患者及家 屬、授權(quán)委托人 知情同意，主動參 與康復(fù)治療。【C C】1 1、康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/ /方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2 2、有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬進(jìn)行 確認(rèn)的規(guī)定。3 3、有對患者病情及所能承受能力確認(rèn) 規(guī)定與流程。4 4、 患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)

5、治療計(jì)劃/ /方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并 參與康復(fù)治療。5 5、相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并 落實(shí)措施。【B B】符合“ C C”并1 1、科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題督促整改。【A A】符合“ B B”并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷 記錄合格率 100%100%。1 1、 科室對落實(shí)康復(fù)治療 知情同意的自查、 評估、分析、反饋、整改記錄。2 2、主管部門的檢查、反 饋及效果評價資料。1 1、 訪談患者及其家屬、 授權(quán)委托人，了解對康 復(fù)治療計(jì)劃/ /方案、患者 的預(yù)期目標(biāo)以及參與康 復(fù)治療情況。2 2、 訪談相關(guān)人員，康復(fù)

6、治療計(jì)劃及落實(shí)措施的 知曉情況。抽查康復(fù)治療記錄，了 解其記錄真實(shí)、 準(zhǔn)確、完整情況，計(jì)算病歷記 錄合格率。4.12.34.12.3 功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.3.4.12.3.1 1康復(fù)治療 訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?！綜】1 1、有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專 業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的 規(guī)定。2 2、有由具備資質(zhì)的治療師、護(hù)理人員 及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練 的規(guī)定并執(zhí)行。3 3、對上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知識與技能的培訓(xùn)與考核。4 4、 開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員

7、掌握相關(guān)的 理論與技能。B符合“C” ，并1 1、對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2 2、科室對落實(shí)情況有自查、評價、分 析、反饋、整改。3 3、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題有整改?！続符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。1 1、康復(fù)科人員名單、治 療師、護(hù)理人員及其他 技術(shù)人員的資質(zhì)證明、培訓(xùn)與考核記錄。2 2、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理 的規(guī)定。3 3、 科室對落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練 的自查、評估、分析、 反饋、整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評價資 料。5 5、數(shù)據(jù)顯示，康復(fù)訓(xùn)練 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

8、有成效。訪談有關(guān)人員，對轉(zhuǎn)入 專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及 家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康 復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性情況。查看康復(fù)科康復(fù)專業(yè)設(shè) 備配置。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核結(jié)果4.12.3.4.12.3.2 2制定康復(fù) 相關(guān)的醫(yī)療文書書 寫要求、質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊 急處置預(yù)案?！綜】1 1、有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2 2、有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3 3、對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4 4、 相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵 循。B符合“C” ，并1 1、科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋

9、，對存在 的問題有整改。【A符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。1 1、 醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2 2、 康復(fù)意外緊急處置預(yù) 案與流程。3 3、培訓(xùn)、考核資料。4 4、 科室對康復(fù)相關(guān)的醫(yī) 療文書書寫的自查、評 估、分析、反饋、整改 記錄。5 5、 主管部門的檢查、 反 饋、整改及效果評價資 料。6 6、 數(shù)據(jù)顯示，康復(fù)文書 書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成 效。訪談康復(fù)科醫(yī)師、治療 師、護(hù)士，對培訓(xùn)相關(guān) 內(nèi)容知曉情況。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.3.4.12.3.3 3對康復(fù)治 療訓(xùn)練過程有記 載。【C】1 1、有康復(fù)

10、治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、 診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2 2、有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、 語言治療法等規(guī)定與流程。3 3、落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治 療情況在病歷中記載。4 4、 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制 度與流程，并組織實(shí)施。5 5、相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落 實(shí)到位。B符合“C” ，并1 1、科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題有整改。【A符合“B”，并1 1、對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn) 確、完整，病歷記錄完整率 100%100%。2 2、康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。1 1、 康復(fù)治療訓(xùn)練過程的 記錄、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程，

11、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物 理治療法、語言治療法 等規(guī)定與流程。2 2、 康復(fù)患者及家屬滿意 度評價的制度、流程以 及實(shí)施記錄。3 3、 科室自查、 評估、 分 析、反饋、整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評價記 錄。訪談康復(fù)科醫(yī)師、治療 師、護(hù)士，對上述規(guī)范 和流程知曉及落實(shí)情 況。抽查（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）病歷，檢查 上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中 記載情況。以及康復(fù)治 療訓(xùn)練過程記錄完整 率。4.12.44.12.4 評估康復(fù)治療的效果。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12414.1241 有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效 果評定

12、標(biāo)準(zhǔn)與程 序?！綜】1 1、 有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的 標(biāo)準(zhǔn)與程序：(1 1 )每一個患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效 果評定。(2)通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果 的評價。(3) 其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與 臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評價，記錄討論內(nèi) 容。(4 4 )有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2 2、 相關(guān)人員知曉效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程 序并落實(shí)。B符合“C” ，并1 1、科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題有整改?！続符合“B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)成效。1 1、 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練 效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序 及無效中止康復(fù)訓(xùn)練的 程序。2

13、 2、科室自查、評估、分 析、反饋、整改記錄。3 3、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評價資 料。訪談相關(guān)人員，對效果 評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序知曉 與落實(shí)情況。以及其他 科住院患者由康復(fù)醫(yī)師 與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評 價等落實(shí)情況。抽查康復(fù)病歷，患者康 復(fù)效果的評價情況。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.1244.1242 2對康復(fù)治 療訓(xùn)練效果、舒適 程度、愿望與意見、 并發(fā)癥、預(yù)防二次 殘疾等有評價?！綜】1 1、有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適 程度、愿望與意見等項(xiàng)目評價。2 2、有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制 度和措施。3 3、有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)。4

14、 4、 有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘 疾的具體措施。B符合“C” ，并科室按照評價指標(biāo)定期對康復(fù)治療訓(xùn) 練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā) 癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評價、分析、有 整改?！続 A符合“ B B”，并康復(fù)治療有效率9090%、年技術(shù)差錯率 1 1 %、病歷和診療記錄書寫合格率 9090%、住院患者康復(fù)功能評定率 98%98%、 設(shè)備完好率9090 %、平均住院日 w 3030 天。1 1、 患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與 意見等項(xiàng)目評價記錄。2 2、 加強(qiáng)康復(fù)住院患者醫(yī) 療安全管理的制度和措 施。3 3、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動 評價指標(biāo)。4 4、 科室評價、分析、整 改資料。

15、訪談有關(guān)人員，有效落 實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二 次殘疾的具體措施。查看科室質(zhì)控記錄及醫(yī) 院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，核實(shí)康復(fù) 治療有效率等 6 6 項(xiàng)指標(biāo)。4.12.54.12.5 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī) 程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呖祻?fù)安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法評審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.5.14.12.5.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開 展質(zhì)量與安全管理?！綜】1 1、 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

16、管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2 2、有元善的規(guī)早制度、岡位職責(zé)、診 療規(guī)范、操作常規(guī)。3 3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4 4、有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)。B符合“C” ，并1 1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)， 定 期自查、評估、分析，有整改措施。2 2、 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行 評價、分析、反饋?！続符合“B”，并運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量與安全管理， 有 元整的質(zhì)量與安全管理資料， 體現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)有成效。1 1、 康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理小組、職責(zé)、工 作計(jì)劃與記錄。2 2、康復(fù)科規(guī)章制度、崗 位職責(zé)、 診療規(guī)范、 操 作常規(guī)。3 3、 科室質(zhì)量與安全管理 小組自查、評估、分析、 整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋及效果評價資料。5 5、數(shù)據(jù)顯示，質(zhì)量與安 全管理持續(xù)改進(jìn)有成 效。4.12.5.4.12.5.2 2開展質(zhì)量 與安全的教育與培 訓(xùn)?！綜1 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制 定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2 2、 相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí) 行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技 術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。1 1、科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)