北京市密云區(qū)民辦教育培訓(xùn)機構(gòu)

1、北京市密云區(qū)民辦教育培訓(xùn)機構(gòu)審批備案登記表 學(xué)校名稱： 學(xué)校地址： 法定代表人： 校長(主任): 舉 辦 者： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 學(xué)校所處街道： 申報日期：     填表注意事項：1.填寫內(nèi)容及所提供材料必須真實有效，需加蓋公章處應(yīng)加蓋公章。2.必須用黑色簽字筆或藍黑鋼筆填寫，字跡要工整。3.內(nèi)容填寫不下可加附頁，提供的所有附加材料均需使用A4型紙。4.本表一式二份。  學(xué) 校 基 本 情 況表1學(xué)校名稱（全稱）電話傳真學(xué)校地址郵政編碼辦學(xué)層次辦學(xué)形式招生對象辦學(xué)內(nèi)容登記機關(guān)初審意見 年 月 日資金情況注冊資金萬元其中：風(fēng)險金

2、萬元資金來源舉辦者投入（萬元）捐 資（萬元）其 它（萬元）設(shè)備情況設(shè)備名稱設(shè)備來源舉辦者投 入（萬元）其 它（萬元）租 用（萬元）合 計（萬元）校舍情況辦公室平方米教職工人數(shù)教師專 職人教室平方米兼 職人實驗室平方米職工專 職人圖書館平方米兼 職人合計平方米合 計人備注注：辦學(xué)內(nèi)容一項，含標點符號不得超過24個字。舉 辦 者 基 本 情 況 注：舉辦者為單位的填寫此表 表21單位名稱 電話傳真 單位地址 郵政編碼  法定代 表 人  法人類型 注冊資金 （萬元） 現(xiàn)有總資金 （萬元）開

3、戶銀行  銀行帳號 提供辦學(xué)資金 （萬元）提供辦學(xué)場地（） 提供辦學(xué)設(shè)備   提供其他服務(wù)   舉辦單位意見       年 月 日（公章）注： 1.舉辦者需出具有效證件原件及復(fù)印件各一份（并加蓋公章）。舉 辦 者 基 本 情 況注：舉辦者為個人的填寫此表 表22姓 名性別學(xué)歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務(wù)專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務(wù)從事學(xué)校教育教學(xué)工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現(xiàn)家庭

4、住址及郵政編碼電話手機工作簡歷  舉辦者本人意見       舉辦者簽字： 年 月 日  所事在部單門位意人見      (人事部門專用章) 年 月 日注：1.舉辦者需出具有效證件原件及復(fù)印件各一份。擬任學(xué)校法定代表人情況表表3姓 名性別民族相片出生日期學(xué)歷身份證號籍貫戶口所在地家庭住址人事關(guān)系所在單位聯(lián)系電話所學(xué)專業(yè)從事教育工作年限個 人 工 作 簡 歷時間（注明起止年月）任職單位曾任職務(wù)謹此承諾：本人不

5、具有如下任一情形：1、無民事行為能力或者限制民事行為能力；2、正在被執(zhí)行刑罰或者正在被執(zhí)行刑事強制措施；3、正在被公安機關(guān)或者國家安全機關(guān)通緝；4、因犯罪被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾3年，或者因犯罪被判處剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年；5、擔(dān)任因違法被撤銷登記的民辦非企業(yè)單位法定代表人，自該單位被撤銷登記之日起未逾3年；6、非中國內(nèi)地居民；7、法律、法規(guī)規(guī)定不得擔(dān)任法定代表人的其他情形。擬定學(xué)校法定代表人簽字：茲證明 同志身份證號碼( ）具備完全民事行為能力，未曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。特此證明。戶籍所在地蓋章： 年 月 日注：1、完全民事行為能力證明由公安機關(guān)出具。擬任民辦學(xué)校負責(zé)人（校長

6、）基本情況表4 姓 名性別學(xué)歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務(wù)專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務(wù)從事學(xué)校教育教學(xué)工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現(xiàn)家庭住址及郵政編碼電話手機     工 作 簡 歷       所事在部單門位意人見       （人事部門專用章） 年 月 日 注： 1.此表可復(fù)印，同一人只填一份。2.當(dāng)事人需出具有效證件原件及復(fù)印件各一份。

7、擬任民辦學(xué)校決策機構(gòu)負責(zé)人（董事長或理事長）基本情況表5 姓 名性別學(xué)歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務(wù)專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務(wù)從事學(xué)校教育教學(xué)工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現(xiàn)家庭住址及郵政編碼電話手機     工 作 簡 歷       所事在部單門位意人見       （人事部門專用章） 年 月 日 注： 1.此表可復(fù)印，同一人只填一份。2.當(dāng)事人需出具有效證件原件及復(fù)印件各一份。10教 師 基 本 情 況 一 覽 表表6 序號姓 名性別年齡學(xué)歷職稱從教專業(yè)從教年限是否專職身 份 證 號原 工 作 單 位聯(lián)系電話注：當(dāng)事人需出具有效從