肘關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)治療外傷后屈肘攣縮畸形

1、肘關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)治療外傷后屈肘攣縮畸形    【摘要】  目的探討肘關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)治療外傷后屈肘攣縮畸形的方法與效果。方法參考伊里扎洛夫技術(shù)研制了環(huán)狀彈性肘關(guān)節(jié)牽伸器，2003年3月2005年7月治療肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形3例，男1例，女2例，年齡1617歲。平均病程12年4個(gè)月，術(shù)前屈肘畸形（以肘伸直0°位計(jì)算）1例70°，2例45°。手術(shù)操作不做皮膚切口，僅是在上肢實(shí)施穿針、安裝外固定關(guān)節(jié)牽伸器的過程，注意牽伸器的關(guān)節(jié)鉸鏈對(duì)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)的伸屈旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)后逐漸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)前的螺紋牽伸桿，使其產(chǎn)生持續(xù)的牽伸力，緩慢矯正屈肘

2、攣縮畸形，在牽伸矯正過程中，定期X線檢查肘關(guān)節(jié)的位置。結(jié)果3例病人術(shù)后牽伸平均32 d，肘關(guān)節(jié)最終伸直到0°10°位，平均矯正屈肘攣縮45°，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)弧從術(shù)前75°增加到115°，外觀與功能皆達(dá)到滿意結(jié)果。結(jié)論肘關(guān)節(jié)微創(chuàng)牽伸成形術(shù)可有效的矯正肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，改善肘關(guān)節(jié)功能。 【關(guān)鍵詞】  伊里扎洛夫技術(shù)； 外固定矯正器； 肘關(guān)節(jié)； 屈曲畸形矯正肱骨髁上骨折為兒童最常見的外傷，好發(fā)于58歲，由于骨折后肘關(guān)節(jié)部必然發(fā)生深、淺組織的嚴(yán)重水腫和骨折的血腫機(jī)化,且因肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊容量相對(duì)較小，少量的關(guān)節(jié)液滲出、輕微關(guān)節(jié)囊肥厚或疤痕都會(huì)

3、導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮僵硬。治療骨折時(shí)又基本采用屈肘位固定，因此肘關(guān)節(jié)部位外傷后并發(fā)屈肘攣縮畸形(伸肘障礙)十分多見。而既往常用的矯正屈肘攣縮畸形的開放性軟組織松解術(shù),由于增加了1次手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后容易再繼發(fā)瘢痕攣縮。屈肘僵硬攣縮畸形仍是臨床上常見而外科治療較棘手的問題。筆者2003年3月2005年7月應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的肘關(guān)節(jié)牽伸器，遵循Ilizarov的理論與技術(shù)原則，治療外傷性肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形3例，獲優(yōu)良效果。1  臨床資料1.1  一般資料    本組男1例，女2例。左側(cè)2例，右側(cè)1例。全部為肱骨髁上骨折所致，外傷時(shí)的年齡35歲。本次治療的年齡1617

4、歲，平均病程12年4個(gè)月。術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮（伸肘障礙）2例45°，1例70°，3例皆合并10°20°屈肘功能受限，無疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常。前臂中立、肘關(guān)節(jié)最大屈曲與伸直位X線檢查，骨與關(guān)節(jié)無明顯異常。1.2  肘關(guān)節(jié)外固定牽伸器構(gòu)型    牽伸器的基本構(gòu)型是參照膝關(guān)節(jié)牽伸器的基礎(chǔ)上進(jìn)行改制，主要包括環(huán)式鋼環(huán)和4/5鋼環(huán)組成的肱骨外固定及尺骨外固定器，中間由兩個(gè)鉸鏈連接1，前方安裝1個(gè)能旋轉(zhuǎn)推拉的帶彈簧的牽伸桿(圖1)。通過貫穿的克氏針或橄欖針及半針固定于肱骨中下段及尺骨中下段。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量患肢的周經(jīng)、長度，肘

5、關(guān)節(jié)最大屈曲和伸直的角度，預(yù)先組裝、測試好與其相適應(yīng)的關(guān)節(jié)牽伸外固定器。圖1  肘關(guān)節(jié)外固定牽伸器的構(gòu)型（略）1.3  牽伸器的安裝固定方法    仰臥位，臂叢麻醉?；贾庹褂谕中g(shù)臺(tái)等高的小桌上，不做任何皮膚切口。    手術(shù)操作就是安裝牽伸器的過程：將預(yù)先備好的外固定牽伸器套入上肢，牽伸器兩側(cè)的鉸鏈中心對(duì)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)中心，先在尺骨鷹嘴上穿1枚1.5 mm克氏針通過牽伸器兩側(cè)的鉸鏈洞孔，如此與設(shè)定的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心（肱骨內(nèi)外髁后部的冠狀連線）基本可以達(dá)到一致。然后助手牽伸肘關(guān)節(jié)于中立位和最大伸直位，分別在肱骨

6、與尺骨上，各穿2枚直徑2.5 mm全針與3 mm的半針固定，穿針時(shí)應(yīng)避開血管、神經(jīng)解剖區(qū)，盡量避免貫穿肌肉。由于肘關(guān)節(jié)上下的血管、神經(jīng)主要位于上肢的前方，可于肱骨遠(yuǎn)端及尺骨遠(yuǎn)近端各交叉穿兩枚全針，而在肱骨中上段的外側(cè)和尺骨的中、遠(yuǎn)端后側(cè)，用螺紋半針與鋼環(huán)固定，如此穿針布局，可減少鋼針對(duì)軟組織的干擾，避免誤傷重要組織。固定器的鋼環(huán)應(yīng)與肱骨、尺骨干相垂直，使肢體位于環(huán)的中心，鋼環(huán)距周圍皮膚的距離應(yīng)>2 cm，以盡可能使肱骨、尺骨干及肘關(guān)節(jié)與固定器受力相一致。    外固定牽伸器安裝完畢后，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)測試，必須達(dá)到肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)與牽伸器的關(guān)節(jié)鉸鏈有同步的

7、運(yùn)動(dòng)弧，如此術(shù)后牽伸桿推拉肘關(guān)節(jié)伸直的過程中，不會(huì)干擾肱尺關(guān)節(jié)的關(guān)系?；颊咚突夭》壳翱蛇m當(dāng)旋轉(zhuǎn)肘前的螺紋牽伸桿，給彈簧施加一定的壓縮力，推拉力通過壓縮彈簧的緩慢釋放，使肘前攣縮的軟組織形成持續(xù)的牽伸張力。1.4  術(shù)后處理    關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)分為3個(gè)時(shí)期：牽伸期、放松期、運(yùn)動(dòng)期，這是一持續(xù)的動(dòng)態(tài)治療過程。術(shù)后3 d局部疼痛會(huì)基本消失，患者可下床行走，可先通過旋轉(zhuǎn)雙側(cè)鉸鏈關(guān)節(jié)的螺紋桿，使肘關(guān)節(jié)間隙牽開35 mm2，以避免在牽伸矯正屈肘畸形期間發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨的擠壓及滑膜的嵌頓。然后開始旋轉(zhuǎn)肘前牽伸桿上的螺母，逐漸牽張肘前的軟組織，緩慢矯正屈肘畸形。 

8、;   牽伸速度一般為關(guān)節(jié)水平1 mm/d（牽伸桿伸長23 mm/d），通常以旋轉(zhuǎn)牽伸桿上的螺母23圈確定，每天分為36次為宜。應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度及上肢的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整牽伸速度。當(dāng)患肢出現(xiàn)疼痛或麻木，說明牽伸過快致血管、神經(jīng)過度牽張引起，應(yīng)減緩牽拉速度，定期實(shí)施肘關(guān)節(jié)X線檢查，以使關(guān)節(jié)鉸鏈與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心匹配。必要時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)鉸鏈的位置（但本組患者無1例需要調(diào)整）?；颊咴跔可熘委熯^程中沒有明顯的痛苦感覺。    屈肘畸形矯正的標(biāo)準(zhǔn)：3例患者術(shù)后牽伸2839 d，平均32 d，肘關(guān)節(jié)最終伸直到0°10°位。達(dá)到矯形要求的角度后

9、再松開牽伸器610 d，鍛煉肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，至恢復(fù)到>100°的運(yùn)動(dòng)弧后再固定牽伸桿。結(jié)束后外固定器維持需要的矯形位置23周，以便使?fàn)可斓年P(guān)節(jié)囊和韌帶在新的張力位置下愈合。然后拆除外固定器，配合理療活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。2  結(jié)果    3例中，2例術(shù)后隨訪時(shí)間>2年6個(gè)月，1例術(shù)后隨訪3個(gè)月。結(jié)果1例術(shù)前屈肘畸形70°，矯正60°，伸肘達(dá)到-10°；2例術(shù)前屈肘畸形45°，術(shù)后矯正35°、40°各1例，患肢外觀與功能達(dá)到了預(yù)期的矯形目的（圖2），患者滿意。無血管、神經(jīng)損傷或針道感

10、染的并發(fā)癥，2例隨訪時(shí)間>2年者，最大屈肘角度較術(shù)前減少10°15°。拆除牽伸器后初期皆發(fā)生前臂旋轉(zhuǎn)功能不同程度障礙，后期均恢復(fù)正常。3  討論3.1  肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬原因與分類    肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬的概念是指關(guān)節(jié)主動(dòng)和（或）被動(dòng)活動(dòng)范圍減少或喪失，但關(guān)節(jié)間隙存在。按照肘關(guān)節(jié)攣縮的位置可分為屈曲型和伸展型，前者主要是伸展受限，后者主要是屈肘受限。Morrey3將肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬的原因分為內(nèi)在的和外在的2大類。內(nèi)在包括關(guān)節(jié)內(nèi)破壞和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，如外傷、感染、退變、先天性或醫(yī)源性。外在的包括關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的病理

11、改變，如外傷后肌肉和韌帶的滑動(dòng)障礙，燒傷、神經(jīng)損傷后肌力不平衡或痙攣性肌力不平衡。通常內(nèi)在和外在的原因并存，本組肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮的主要發(fā)病機(jī)制是外傷性血腫機(jī)化，肘前纖維組織增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍或滑動(dòng)裝置纖維性瘢痕組織形成。Conney4認(rèn)為影響肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬的程度主要有4個(gè)因素: 起初損傷的程度；骨膜的剝離；關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的程度；在治療肘關(guān)節(jié)外傷或疾患時(shí)制動(dòng)的方式與時(shí)間。圖2  女，16歲，3歲時(shí)發(fā)生右肱骨髁上骨折，并發(fā)右肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮（略） 2a.術(shù)前最大伸展135°（屈肘畸形45°）  2b.合并輕度屈肘功能障礙，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常  2c

12、.術(shù)前右肘關(guān)節(jié)最大伸直位X線片，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯異常  2d.安裝外固定牽伸矯正器牽伸33 d后，肘關(guān)節(jié)達(dá)到完全伸直位，肱尺關(guān)節(jié)位置正常  2e.牽伸結(jié)束后可去掉牽伸桿，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)數(shù)天后，再安上牽伸桿維持肘關(guān)節(jié)伸直位2周后再拆除  2f.術(shù)后2年7個(gè)月復(fù)查，肘關(guān)節(jié)伸展170°，屈肘畸形矯正35°  2g.術(shù)后2年7個(gè)月復(fù)查，右肘關(guān)節(jié)最大伸直位X線側(cè)位片 3.2  手術(shù)指征    (1)30°的屈曲攣縮和<100°的屈伸運(yùn)動(dòng)弧，神經(jīng)、肌肉功能與皮膚基本正常；(2)某些

13、類型的工作需要，雖然<30°的屈肘攣縮也應(yīng)給予牽伸矯正；(3)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正?；蚧菊＃?4)年齡在25歲以內(nèi)，患者有強(qiáng)的治療愿望。3.3  常用的軟組織松解手術(shù)方法    既往文獻(xiàn)報(bào)告的主要手術(shù)方法有：肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，主要適應(yīng)于<45°的關(guān)節(jié)攣縮5。開放的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)6，適應(yīng)于>45°的關(guān)節(jié)攣縮，或伴有異位骨化、骨化性肌炎或術(shù)前伴有神經(jīng)癥狀。開放手術(shù)雖然可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的部分活動(dòng)，但可導(dǎo)致韌帶、肌肉的廣泛破壞，造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。且松解手術(shù)后需要一段時(shí)間（一般3周）用石膏或支具控制肘關(guān)節(jié)于功能位，待關(guān)節(jié)周圍軟組織

14、基本愈合后，再加大關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉運(yùn)動(dòng)，如此，必然影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年的進(jìn)展是手術(shù)松解后，同時(shí)穿針安裝帶鉸鏈的外固定器，如此既可提供適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)穩(wěn)定，又可指導(dǎo)關(guān)節(jié)沿著一個(gè)同心圓弧運(yùn)動(dòng)，允許關(guān)節(jié)韌帶在合適的長度下愈合，從而提高了開放手術(shù)的效果。3.4  關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)    這是Ilizarov生物學(xué)理論與技術(shù)在肘關(guān)節(jié)功能重建的開發(fā)與延伸。其矯正攣縮畸形的基本機(jī)制是：安裝帶鉸鏈的外固定牽伸器，術(shù)后通過逐漸、持續(xù)的牽伸所形成的組織張力，刺激已攣縮的肘前軟組織包括神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)囊等，平行于張力的牽伸方向發(fā)生伸展性組織再生7，這樣就避免或減少了膠原纖維的紊亂和

15、瘢痕組織的形成，屈肘攣縮畸形矯正后不會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于術(shù)前合并軟骨損傷者，同時(shí)能促成軟骨的修復(fù)和再生8。    若患者術(shù)前合并肘關(guān)節(jié)脫位，能同期完成牽拉下復(fù)位關(guān)節(jié)，然后通過牽伸器關(guān)節(jié)鉸鏈控制下的逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié)9，有利于肘關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊的形成。     目前開發(fā)的肘關(guān)節(jié)外固定牽伸器的主要構(gòu)型共有5種：(1)Mayo肘關(guān)節(jié)牽伸裝置；(2)Morrey肘關(guān)節(jié)固定器；(3)Orthofix型；(4)EBI固定器；(5)Ilizarov肘關(guān)節(jié)固定牽伸器。Mayo肘關(guān)節(jié)牽伸裝置由一螺紋針穿過肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，另2個(gè)平針穿于尺骨近端，將這3根針聯(lián)于肘關(guān)節(jié)兩側(cè)的

16、裝置上。Morrey肘關(guān)節(jié)固定器使用羅盤鉸鏈環(huán)狀固定于上臂及前臂，內(nèi)置7°的肘關(guān)節(jié)攜帶角，穿過肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的鋼針只是暫時(shí)的，以便放置固定器，羅盤鉸鏈可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)逐漸被動(dòng)活動(dòng)角度，可以實(shí)現(xiàn)6 mm的關(guān)節(jié)間隙牽伸。Orthofix肘關(guān)節(jié)固定器為單側(cè)，在橫桿軌道上帶球穴，關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)，通過預(yù)先穿過肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的鋼針確定安裝固定器的位置，當(dāng)固定器放置好后拔除此鋼針，橫桿軌道設(shè)有裝置實(shí)現(xiàn)適當(dāng)方向和程度的關(guān)節(jié)牽伸。EBI肘關(guān)節(jié)固定器是一單側(cè)的裝置，放置時(shí)不需要穿過肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的鋼針，該器械實(shí)際上是Morrey肘關(guān)節(jié)固定器和Orthofix肘關(guān)節(jié)固定器的混合物。   

17、Ilizarov肘關(guān)節(jié)牽拉外固定器的構(gòu)型，是在環(huán)狀外固定器的基礎(chǔ)上，按照肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)安裝上關(guān)節(jié)鉸鏈。由于肱尺關(guān)節(jié)是主要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，尺側(cè)副韌帶又是最強(qiáng)的韌帶，外固定器就應(yīng)置于肱尺關(guān)節(jié)。固定器成功的安裝和獲得良好效果的核心是精確地確定肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)軸，并經(jīng)鉸鏈的軸與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸相對(duì)應(yīng)。筆者設(shè)計(jì)的牽伸器在鉸鏈關(guān)節(jié)部留一洞孔，通過洞孔經(jīng)尺骨鷹嘴橫穿一細(xì)克氏鋼針，就能較準(zhǔn)確的確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，必要時(shí)在X線檢測下確定。理想的肱骨穿半針的位置是三角肌的止點(diǎn)處，因?yàn)樵撎帢锷窠?jīng)位于肱骨的后方。尺骨的穿針位置應(yīng)最大限度地減少對(duì)前臂旋前旋后的限制，最好置于尺骨的后外側(cè)。肘關(guān)節(jié)恢復(fù)同心圓的位置后再將外固定器的鋼針

18、夾擰緊。3.5  關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)治療結(jié)果    Morrey10回顧了26例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)攣縮的患者，使用Morrey肘關(guān)節(jié)固定器行關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)，平均隨訪34個(gè)月，平均關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧從術(shù)前的30°增加到101°，疼痛有明顯改善。Fox等11報(bào)告了7例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)攣縮，行關(guān)節(jié)松解加使用Morrey外固定器牽伸成形術(shù)，關(guān)節(jié)屈伸弧由55°提高到98°。Divelbiss等12報(bào)道了用Orthofix肘關(guān)節(jié)固定器治療創(chuàng)傷后、關(guān)節(jié)炎后關(guān)節(jié)攣縮，配合行關(guān)節(jié)囊手術(shù)松解，大部分患者皆增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，只有少數(shù)完全恢復(fù)正常。作者研制的

19、類Ilizarov牽伸器，價(jià)格低廉，用細(xì)鋼針穿骨固定，并未實(shí)施關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，屬于無血手術(shù)，創(chuàng)傷極小，3例患者皆達(dá)到優(yōu)良效果。關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)為肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬的功能重建（伸直型攣縮的患者也可以用這一技術(shù)反向回縮矯正），開辟了一條微創(chuàng)有效的治療途徑。若遵循規(guī)范的器械安裝操作和正確的術(shù)后管理，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。隨著該技術(shù)的成熟與推廣，可以預(yù)見絕大部分肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬的患者，能用這一技術(shù)而獲滿意效果，從而避免開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。 【參考文獻(xiàn)】  1 秦泗河，夏和桃，鄭學(xué)建，等.新型Ilizarov膝關(guān)節(jié)牽伸器的研制和臨床應(yīng)用J.中國矯形外科雜志,2004,6:805-808

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