冷凍柜放置空間申請書106會(huì)議版-ntuhgovtw

1、臺(tái)大醫(yī)院冷凍櫃放置空間申請書106.02.23修正四版申請人姓名：服務(wù)科別：職稱：聯(lián)絡(luò)分機(jī)：申 請 地 點(diǎn)：總院區(qū) 兒醫(yī)大樓申 請 類 別：新申請 增加空間 ( 原已使用 _單位 ) 第年展延申請展延申請者請依據(jù)原收集之檢體研究成果續(xù)填下表框內(nèi)資料：近三年論文發(fā)表情形 SCI 論文 _篇( 論文資料請表列於附件摘要第七項(xiàng))( 第一作者 / 通訊作者 ) 非 SCI 論文 _篇( 論文資料請表列於附件摘要第七項(xiàng))近三年已執(zhí)行之計(jì)畫 院內(nèi)計(jì)畫 _件院外計(jì)畫 _件原收集之檢體後續(xù)規(guī)劃檢體來源 / 種類： _ 整理後銷毀持續(xù)執(zhí)行多年期計(jì)畫申請新計(jì)畫 其他說明 _擬申請空間：臥式 _單位 直立式 (_0

2、 C) _單位 (規(guī)格請參考附註一 )檢體種類：存 放 方 式：ml tube/vial 其他檢體收集流程： ( 請參考附註四 )預(yù)估存放總量：檢體使用情況：支/ 月研究經(jīng)費(fèi)來源：本院院外計(jì)畫編號(hào)：計(jì)畫執(zhí)行期間：年 月 日起至 年 月 日申請借用期間：民國年月日至民國年月日緊急聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)電話：（日）（夜）行動(dòng)電話：Check List 核對(duì)應(yīng)繳交之文件： 研究計(jì)畫摘要一式三份1. 須通過計(jì)畫審查，且有效執(zhí)行期間應(yīng)超過申請借用期間。2.計(jì)畫執(zhí)行之檢體收集流程及預(yù)估存放總量請?jiān)敿?xì)說明。3. 研究計(jì)畫主題與內(nèi)容應(yīng)一致 。 研究計(jì)畫審查通過核定清單或公文函影本一式三份。 人體試驗(yàn)審查同意函 、動(dòng)物實(shí)

3、驗(yàn)審查同意函或感染性生物材料檢體審查同意函一式三份。 本研究計(jì)畫之共同主持人或協(xié)同主持人並無重複申請冷凍櫃空間。 冷凍櫃空間申請切結(jié)書1. 詳閱並同意附件規(guī)定。 2. 填妥欲申請之冷凍櫃類別、使用單位數(shù)、使用期間並完成簽章一式三份。 請所屬科部主任推薦並確認(rèn)申請人在所屬科部內(nèi)目前 無 有 冷凍櫃空間，或預(yù)計(jì)民國年月可有空間。申請人簽章：科部主任簽章：受理日期：民國年月日註：(1) 冷凍櫃包括直立式 (-70 0 C/-20 0C)、臥式 ( 1350C以下 )。每位申請合計(jì)以四單位為限。直立式一格層為一單位( 約八千支 ( -70 0C)/ 二千支 ( -20 0C)1.5 ml tube)

4、，每臺(tái)四個(gè)單位 。臥式以一條 Rack(13.6 x 13.6 x66.3 cm)為一單位 ( 約放置八百支 1.5 ml tube)。(2) 借用期間為壹年，期滿前二個(gè)月得以書面報(bào)告研究成果及後續(xù)計(jì)劃申請展延。(3) 申請空間經(jīng)審核通過合計(jì)超過壹單位者 ，請依本院冷凍櫃集中處空間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。(4) 請說明本計(jì)畫擬採樣之病人 ( 或動(dòng)物 ) 總數(shù)、每個(gè)樣本收集之檢體量及分裝方式。(5) 申請資料一式叁份請送至醫(yī)學(xué)研究部 王先生收，分機(jī) 67621。研究計(jì)畫摘要( 臺(tái)大醫(yī)院冷凍櫃集中放置空間申請用)一、基本資料主持人單位：共同 ( 協(xié)同 ) 主持人單位：部 姓名：部 姓名：編號(hào)：職稱 :職稱 :計(jì)畫 中文名稱英文研究經(jīng)費(fèi)來源本院院外二、摘要：三、實(shí)施方法及進(jìn)行步驟:四、冷凍櫃擬放置之物品或檢體種類、收集流