單側(cè)經(jīng)皮穿刺脊柱后凸椎體成形術(shù)的入路探討

1、單側(cè)經(jīng)皮穿刺脊柱后凸椎體成形術(shù)的入路探討         10-10-26 09:49:00     編輯：studa20                     作者：石化洋，何睿，馬紅兵，陳玲，胡明鑒，曾勇【摘要】  目的 探討單側(cè)穿刺法行脊柱后凸成形術(shù)的手術(shù)方法，

2、以減少行手術(shù)及射線時(shí)相關(guān)的損害。方法 復(fù)習(xí)椎骨的解剖形態(tài)，確定經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)針的路徑；對(duì)患者45個(gè)壓縮椎體進(jìn)行單側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張治療，觀察椎體高度及Cobb角的改變。結(jié)果 與椎骨矢狀面成30°45°的角度穿刺，均能順利進(jìn)針并使針尖到達(dá)椎體中部的前份；臨床手術(shù)按前述方法均可安全完成，椎體前緣、中部高度及Cobb角分別由術(shù)前的(1.8±0.3) cm、(1.4±0.4) cm及(28.4±10.2)°改變?yōu)樾g(shù)后的(2.2±0.4) cm、(2.3±0.3) cm及(19.2±4.5)°；椎體兩側(cè)前緣高

3、度都有所恢復(fù)，兩側(cè)高度凈差值為0.1 cm。結(jié)論 單側(cè)穿刺法行脊柱后凸成形術(shù)，能夠很好地恢復(fù)脊柱的形態(tài)，減少術(shù)者及患者的射線接觸。 【關(guān)鍵詞】  椎體；壓縮骨折；經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)；單側(cè)穿刺    Abstract：Objective  The primary exploration of unilateral puncture surgical approach to procedure kyphoplasty safely.Methods  Review the anatomy of vertebrae to determine

4、the pathway of pins by unipedicle.After Surgical intervention of forty five vertebral compression fractures by unilateral kyphoplasty，the changes of height and Cobb angle of vertebral bodies were investigated.Results  Sagittal plane into the vertebrae and 30°45° angle puncture needle

5、can successfully make the needle reach the central anterior vertebrae.All surgical procedures were completed safely.The mean height of the anterior and media vertebral bodies was 1.8±0.3 cm，1.4±0.4 cm preoperatively and2.2±0.4 cm、2.3±0.3 cm postoperatively；the Cobb angle was decr

6、eased from 28.4±10.2° preoperatively to 19.2±4.5° postoperatively.The mean absolute value of the difference in height between right and left side of the vertebral bodies was 0.1 cm in this group.Conclusion  The kyphosis is improved and the operative time is reduced by unilat

7、eral kyphoplasty obviously.Though this result is satisfied，more clinical studies are needed to be done for authenticating the efficacy of unilateral kyphoplasty on the treatment of vertebral compression fractures in the future.    Key words：vertebral；compression fractures；kyphoplasty；

8、unilateral puncture    經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)由經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)發(fā)展而來(lái)，主要手術(shù)過(guò)程是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，建立工作通道，置入2枚特制球囊(inflatable balloon tamp，IBT)，加壓擴(kuò)張后在低壓下填入骨水泥，所以有人1又把PKP稱作球囊輔助的PVP(balloonassisted vertebroplasty)。此外，PKP還可以用來(lái)復(fù)位壓縮的椎體，糾正脊柱后凸畸形。PKP治療椎體壓縮骨折的臨床療效已得到公

9、認(rèn)，但雙側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)醫(yī)生和患者暴露在射線下的時(shí)間較長(zhǎng)，造成的放射損害是阻礙PKP在更大范圍內(nèi)應(yīng)用的瓶頸。我們對(duì)手術(shù)穿刺方法進(jìn)行改進(jìn)，采用單側(cè)穿刺方法施行PKP，顯著減少了對(duì)射線的接觸，在臨床實(shí)踐中取得了一些手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。    1  材料和方法    1.1  體外解剖學(xué)研究資料  取L1椎體，于上關(guān)節(jié)突外緣和橫突上緣交界稍外上處穿刺，進(jìn)針角度與椎骨矢狀面呈30°45°，順椎弓根進(jìn)入椎體，測(cè)量顯示穿刺針尖的位置，以便球囊放置到理想位置。    1

10、.2  臨床資料  本組病例共36 例，45節(jié)手術(shù)椎體，男性9 例，女性27 例；年齡6388 歲，平均74.8 歲。發(fā)生疼痛等癥狀至手術(shù)的時(shí)間為7 d10個(gè)月，平均5.6個(gè)月。手術(shù)病例除5 例是腫瘤性椎體病理骨折外，余為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)，椎體后壁無(wú)明顯破壞，無(wú)脊髓和神經(jīng)受壓的癥狀和體征；累及節(jié)段T7 4節(jié)，T11 13節(jié)，T12 17節(jié)，L1 7節(jié)，L3 3節(jié)，L5 1節(jié)。X線檢查顯示骨折的椎體均為單純壓縮骨折，壓縮程度超過(guò)20；所有OVCFs病例均行QCT檢查，

11、提示為重度骨質(zhì)疏松癥，MRI檢查提示椎體骨髓有水腫征象；術(shù)前檢查本組病例無(wú)手術(shù)禁忌證。    1.3  手術(shù)方法  患者均取俯臥位，臥于DSA手術(shù)床上，胸部與骨盆處墊枕，使腹腔壓力保持稍低的水平；采用局部麻醉，逐層浸潤(rùn)直至脊椎附件骨膜。在DSA機(jī)的引導(dǎo)下，在正、側(cè)位上確定骨折椎體節(jié)段、確保棘突位于投影中央，雙側(cè)椎弓根顯示對(duì)稱，從椎體壓縮程度較嚴(yán)重側(cè)穿刺。進(jìn)針點(diǎn)距棘突約35 cm，穿刺針尖到達(dá)椎弓根投影外上緣左側(cè)10點(diǎn)或右側(cè)2點(diǎn)外側(cè)23 mm處；針軸與患者矢狀面呈30°45°，側(cè)位上與椎弓根走向保持平行；經(jīng)皮將直徑為3.4 m

12、m的“可拆針座導(dǎo)針”逐層刺入，體會(huì)針尖觸及上關(guān)節(jié)突和橫突外上方交界部的質(zhì)感，經(jīng)射線證實(shí)針位無(wú)疑，少許退針后，再次調(diào)整角度確保針軸與矢狀面呈30°45°，繼續(xù)進(jìn)針探及椎弓根外上側(cè)壁。沿此結(jié)構(gòu)針尖逐漸滑至椎弓根基底部，這時(shí)刺入椎弓根內(nèi)至椎體后壁，X線正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側(cè)，確保穿刺針不進(jìn)入椎管2。然后繼續(xù)刺入達(dá)椎體后緣前34 mm，拆下針座，沿導(dǎo)針插入直徑為4.0 mm的“工作導(dǎo)管”，固定于椎體后緣前23 mm。這一過(guò)程中應(yīng)防止導(dǎo)針隨工作導(dǎo)管前移而刺破椎體前壁，到位后拔出導(dǎo)針建立手術(shù)通道，經(jīng)過(guò)工作導(dǎo)管手工將椎體精細(xì)鉆緩慢鉆入，直到椎體前部(側(cè)位示前3/4處)，X線正位顯

13、示鉆頭位于棘突處(見(jiàn)圖12)，甚至到達(dá)穿刺對(duì)側(cè)，隨即同向旋轉(zhuǎn)取出精細(xì)鉆，放擴(kuò)張球囊的指征為：a)椎體骨折復(fù)位滿意；b)擴(kuò)張的球囊接觸到椎體的皮質(zhì)骨；c)球囊壓力達(dá)到300psi(pounds per square inch，1 psi0.068 atm)；d)擴(kuò)張的球囊達(dá)其最大容積。記錄球囊擴(kuò)張?bào)w積和壓力值，吸出造影劑，取出球囊。參照文獻(xiàn)報(bào)道的方法3，按多聚體單體照影劑為321的比例，調(diào)和骨水泥，待骨水泥相當(dāng)黏稠時(shí)，在X線連續(xù)監(jiān)視下，用“骨水泥注入器”將骨水泥低壓填入椎體(見(jiàn)圖56)，填充滿意后取出手術(shù)器械，完成手術(shù)。術(shù)后囑患者俯臥2 h，后平臥46 h，即可下地行走。    1.4  觀察指標(biāo)  采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)價(jià)PKP手術(shù)前后患者患處疼痛的變化情況；觀察注入骨水泥時(shí)患者血氧飽和度的變化；攝脊柱正、側(cè)位X線片，在側(cè)位片上