小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用研究

1、小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用研究         10-01-04 14:11:00     作者：陳東方安貴峰    編輯：studa090420論文關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科 小切口 全髖關(guān)節(jié)置換論文摘要：目的 探討應(yīng)用改良后外側(cè)小切口下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法和手術(shù)效果。方法 2003年3月2007年3月采用改良后外側(cè)小切口入路, 行全髖關(guān)節(jié)置換28例32髖。其中男13例15 髖, 女15 例17髖。手術(shù)切口全長(zhǎng)約712cm, 根據(jù)需要

2、適當(dāng)延長(zhǎng)切口, 擴(kuò)大應(yīng)用范圍。結(jié)果 手術(shù)均在術(shù)前設(shè)計(jì)切口下順利進(jìn)行,術(shù)中無(wú)需對(duì)周圍組織過(guò)分牽拉;所有患者獲得隨訪11月至3年, 平均1.5年, 臨床效果滿意,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 在術(shù)前準(zhǔn)備充分、解剖入路熟悉的前提下,改良后外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、組織損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),減少了并發(fā)癥的發(fā)生。  Abstract Objective To introduce our experience of clinical application of a modified small posterolateral approach in mini- incision tota

3、l hip replacement.Methods From Mar, 2003 to Mar, 2007, 28 patients (32 hips) were subjected to total hip replacement via small posterolateral approach in mini -incision (MIS THA). The length of incision was range from 7 to 12cm.Result Operations were performed successfully using mini - incision and

4、needn t drag soft tissue strongly.The 28 patients were followed-up for 11 months to 3 years. Neither systemic nor local complications had occurred with in averaged 1 years and 5 months of follow-up. Therapeutic result was satisfaction. these cases , did not develop complication.Conclusion With suffi

5、cient preopertive preparation and grasping the approaches accurately ,MIS THA could be indicated in selected patients with hip disorders. The advantages of MIS THA are mini- tissue damage, milder operation time, less the patients sense of trepidation to the operation. Key words Hip joint Mini- invat

6、ion surgery； Mini- incision ; Total hip arthroplasty 人工全髖關(guān)節(jié)置換( total hip arthroplasty, THA) 已經(jīng)成為一種成熟的外科技術(shù), 是治療髖關(guān)節(jié)疾病有效的治療手段。進(jìn)入21世紀(jì)后, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高, 小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)始在臨床初步應(yīng)用12。筆者采用髖關(guān)節(jié)改良的后外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換有軟組織損傷小、顯露清楚、出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 自2003年3月2007年3月, 采用改良后外側(cè)小切口入路, 以微創(chuàng)技術(shù)為28例32髖行全髖關(guān)節(jié)置換。

7、其中股骨頭缺血性壞死13例15髖; 股骨頸骨折6例6髖; 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例11髖。男13例15 髖, 女15 例17髖;年齡4580 歲, 平均66.4歲在以往采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工全髖置換的病例中, 選擇病種、性別、年齡和術(shù)前Harris評(píng)分與微創(chuàng)組相一致的病人28例32髖作為對(duì)照組。 1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)評(píng)估患者全身和髖關(guān)節(jié)局部情況, 每例患者必須測(cè)量肢體的準(zhǔn)確長(zhǎng)度, 高清晰度等比例X 線片,在X線片上正確使用模板測(cè)量預(yù)計(jì)假體的大小, 頸的長(zhǎng)短及股骨矩截骨的位置等，選擇合適的人工關(guān)節(jié)及術(shù)式。1.3 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位, 在硬膜外麻醉或全麻下實(shí)行手術(shù)。手術(shù)切口以大粗隆頂點(diǎn)為中心

8、, 向遠(yuǎn)端沿股骨長(zhǎng)軸中線切開(kāi),近端切口指向髂前上棘和髂后上棘連線中點(diǎn)。全長(zhǎng)約712cm, 如果需要可適當(dāng)延長(zhǎng)切口, 擴(kuò)大應(yīng)用范圍。切開(kāi)皮膚和皮下組織后, 將皮下組織在淺筋膜表面向前后各解剖1.0cm 寬的皮緣, 以使解剖層次清晰, 縫合時(shí)便于確認(rèn)該層面。沿皮膚切口切開(kāi)深筋膜, 并沿臀大肌纖維方向, 在臀大肌與闊筋膜張肌之間鈍性分開(kāi), 電凝肌肉內(nèi)所有出血點(diǎn)。用干紗布將臀大肌深層的疏松結(jié)締組織連同坐骨神經(jīng)周圍的脂肪組織鈍性向后推開(kāi), 用濕紗布?jí)|保護(hù)坐骨神經(jīng)。沿梨狀肌窩切開(kāi)梨狀肌和聯(lián)合腱, 切開(kāi)近側(cè)5mm的股方肌, 剝離關(guān)節(jié)囊周圍脂肪組織顯露關(guān)節(jié)囊。沿梨狀肌上緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊用一長(zhǎng)Kocker鉗夾住后關(guān)

9、節(jié)囊瓣的內(nèi)側(cè)面,用長(zhǎng)柄手術(shù)刀從后向前切開(kāi)上方關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使之后脫位, 按照術(shù)前用模板測(cè)量的位置截?cái)喙晒穷i, 取出股骨頭。切除髖臼盂唇和前方殘余的關(guān)節(jié)囊, 用髖臼挫打磨髖臼至合適水平。置入髖臼杯,呈外展45°、前傾20°左右。在髖臼的后上象限使用髖臼輔助固定螺釘, 將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋, 在股骨頸殘端前側(cè)置一個(gè)彎形撬板。抬高股骨近端并保護(hù)近端切口, 開(kāi)槽擴(kuò)髓至合適大小, 將股骨試模打入股骨髓腔。選擇頸長(zhǎng)合適的假體,裝上股骨頭, 復(fù)位髖關(guān)節(jié), 檢查下肢長(zhǎng)度、臀中肌張力、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和穩(wěn)定性, 滿意后再裝上髖臼內(nèi)襯和股骨假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié), 止血后放置引流管, 逐

10、層關(guān)閉切口。術(shù)后48h 取出引流管, 根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、假體的匹配程度, 制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃,盡早進(jìn)行功能鍛煉。 2 結(jié)果 采用改良后外側(cè)小切口平均手術(shù)時(shí)間100min,手術(shù)切口平均長(zhǎng)度9cm, 術(shù)中出血量平均<400ml,術(shù)后24h平均引流液280ml。本組有11例在術(shù)中或術(shù)后輸血,平均輸血量400ml。隨訪11月至3年, 平均1.5 年 ,本組病例術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生全身及局部并發(fā)癥,復(fù)查X 線片均顯示假體位置良好。所有患者在46周均可負(fù)重行走。術(shù)后6個(gè)月按Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估, 平均得分93 分, 功能優(yōu)良率為96%。所有患者均對(duì)切口瘢痕的大小與外觀表示滿意。傳統(tǒng)組平均手術(shù)

11、時(shí)間120min,切口平均長(zhǎng)度18 cm; 術(shù)中出血量平均450 ml,術(shù)后24 h平均引流量360 ml, 術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分平均為92分。      10-01-04 14:11:00     作者：陳東方安貴峰    編輯：studa0904203 討論 3.1 小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)本切口平均長(zhǎng)度10cm, 較傳統(tǒng)后外側(cè)切口縮短58cm, 在組織間隙顯露,不切斷臀中肌與臀小肌止點(diǎn)。組織剝離少, 創(chuàng)傷小, 尤其適應(yīng)全髖關(guān)節(jié)置換中的老年人群,

12、能有效應(yīng)對(duì)手術(shù)耐受性差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,從而降低術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn), 并有利于功能恢復(fù); 該入路僅于臀中肌附著點(diǎn)切斷部分前部肌纖維,術(shù)后予以縫合,對(duì)術(shù)后肌力無(wú)影響。術(shù)后患者對(duì)切口長(zhǎng)度及愈合情況非常滿意。(2)切口的設(shè)計(jì)： 髖臼的開(kāi)口存在一個(gè)前傾角, 髖臼準(zhǔn)備和假體的植入要求保持這一前傾角度。因此,切口近端向前傾斜,有利于髖臼銼的放置和假體的植入。患肢在內(nèi)收時(shí)由于健側(cè)肢體的存在, 勢(shì)必出現(xiàn)輕度的屈曲, 而切口下端向后的弧度和向后的傾斜確保髓腔準(zhǔn)備及股骨假體植入的順利進(jìn)行。(3) 創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少： 充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 包括有效的牽引, 解剖參數(shù)的精確測(cè)量,假體的準(zhǔn)確選取,解剖入路的熟練掌握,及特

13、殊器械的應(yīng)用。可使手術(shù)過(guò)程非常順利, 術(shù)中無(wú)需過(guò)多牽拉周圍軟組織, 患者手術(shù)均在術(shù)前設(shè)計(jì)的切口下順利進(jìn)行。術(shù)后14 天常規(guī)拆除縫線, 無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)?？紤]為小切口創(chuàng)傷小、早期即可行功能鍛煉, 故而減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(4)不切斷臀中肌與臀小肌止點(diǎn), 組織剝離少, 創(chuàng)傷小, 尤其適應(yīng)全髖關(guān)節(jié)置換中的老年人群, 能有效應(yīng)對(duì)手術(shù)耐受性差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,從而降低術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn), 并有利于功能恢復(fù)。( 5) 出血量少, 減少了輸血及其并發(fā)癥： 本組中有11 例在術(shù)中或術(shù)后平均輸血400ml, 低于常規(guī)切口的輸血量。(6)術(shù)后康復(fù)快, 縮短住院時(shí)間： 傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口大, 顯露范圍廣, 組織剝離多

14、, 這樣雖然方便手術(shù), 操作容易, 便于安置假體, 但術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍張力低, 容易引起人工關(guān)節(jié)脫位, 故臥床時(shí)間往往較長(zhǎng), 不利于康復(fù); 本組在麻醉消失后即開(kāi)始練習(xí)患肢肌肉收縮功能, 術(shù)后48h 拔出引流管后, 根據(jù)全髖置換的不同選擇下地完全或不完全負(fù)重, 進(jìn)行功能鍛鍛煉。改良髖關(guān)節(jié)改良的后外側(cè)小切口, 切口平均長(zhǎng)度為9cm, 術(shù)后切口瘢痕小、美觀, 減少了患者對(duì)手術(shù)的恐懼, 減少了術(shù)后疼痛, 易于患者接受。由于創(chuàng)傷小, 最大限度地保護(hù)了周圍組織, 使術(shù)后疼痛明顯減輕。 3.2 注意事項(xiàng)和存在的問(wèn)題進(jìn)行小切口置換全髖關(guān)節(jié)時(shí), 應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的適應(yīng)證3。 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查, 做好充分準(zhǔn)備, 并用龍

15、膽紫畫(huà)出切口線, 手術(shù)時(shí)再次根據(jù)體表標(biāo)志確定切口位置, 一般切口長(zhǎng)度為712cm, 術(shù)中如暴露不滿意, 應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)切口, 不可盲目追求小切口。肥胖者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口。值得注意的是小切口不適應(yīng)髖關(guān)節(jié)畸形、僵硬、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的患者。對(duì)小切口髖關(guān)節(jié)置換,首要的是手術(shù)野的顯露, 如果顯露不充分, 并發(fā)癥就容易發(fā)生。如果有明顯的髖臼發(fā)育不良, 則臼杯放置較困難, 肥胖或年輕力壯、肌肉發(fā)達(dá)的患者, 會(huì)因軟組織較多, 或麻醉不完善, 使顯露更加困難。如果醫(yī)師有足夠的經(jīng)驗(yàn), 就會(huì)對(duì)合適的病例施行微創(chuàng)手術(shù), 術(shù)中要正確判斷臼杯放置的位置4。臀中肌切斷處予以縫合：切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊之前,為便于術(shù)中顯露, 從大粗隆

16、上緣處切斷部分臀中肌前部肌纖維。在切口關(guān)閉時(shí)應(yīng)予以縫合, 這對(duì)保證患髖的外展及旋轉(zhuǎn)功能至關(guān)重要。改良髖關(guān)節(jié)后外側(cè)小切口在髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用, 首先要熟悉解剖結(jié)構(gòu), 要有完善的術(shù)前準(zhǔn)備, 熟練的手術(shù)技巧。值得指出的是采用小切口MIS技術(shù)置換全髖關(guān)節(jié), 對(duì)技術(shù)要求較高。小切口必然導(dǎo)致手術(shù)視野小, 要求手術(shù)者有良好的髖關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)和良好的手術(shù)技術(shù)和合適配套的手術(shù)器械。手術(shù)視野小使小的出血點(diǎn)不易確定, 止血困難, 需要通過(guò)術(shù)中控制性降低血壓來(lái)減少手術(shù)中的出血, 并盡量止血徹底。 總之, 在術(shù)前準(zhǔn)備充分、解剖入路熟悉的前提下, 采用小切口、髖后外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換確實(shí)可行, 具有創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn), 有利于患者術(shù)后的功能鍛煉,對(duì)預(yù)防術(shù)后假體的脫位也起到了積極作用,是值得推廣的一種手術(shù)方法。 參考文獻(xiàn) 1 Berger RA.Mini-incisions;two for the price of oneJ. Orthopedics, 2002, 25： 472498. 2