慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀_從K_DOQI到KDIGO_賴瑋婧

1、作者單位:四川大學華西醫(yī)院腎臟內科,成都610041通信作者:劉芳,電子信箱:liufangfh163com指南與共識慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀從K /DOQI 到KDIGO賴瑋婧,劉芳,付平文章編號:10052194(201306044806中圖分類號:692文獻標志碼:A摘要:規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩慢性腎臟病進展、改善患者生存質量具有重要意義。2002年美國國家腎臟基金會所屬“腎臟病預后質量倡議”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ,K /DOQI 工作組制定了慢性腎臟疾病(CKD 評估、分期和分層臨床實踐指南,提出了其

2、評估與管理的概念性框架。2012年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預后”(Kidney Disease :Improving Global Outcomes ,KDIGO 在K /DOQI 指南基礎上,對慢性腎臟病的分期、進展評估與防治、轉診與診療模式等方面進行了細化、修訂和更新,頒布了CKD 評估及管理臨床實踐指南。關鍵詞:慢性腎臟疾病;生存質量;指南Interpretation of Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease :from K /DOQI to

3、 KDIGOLAI Wei-jing ,LIU Fang ,FU PingDivision of Nephrology in West China Hospital of Sichuan U-niversity ,Chengdu 610041,China Abstract :A suitable evaluation and management structure is important for delaying the progression of chronic kidney dis-ease (CKD and improving the quality of life for the

4、 CKD patientsThe National Kidney Foundation (NKF have estab-lished the “Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K /DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Dis-ease :Evaluation ,Classification ,and Stratification ”in 2002,and raised a conceptual framework for CKD evaluation and man-a

5、gementThen in 2012,Kidney Disease :Improving Global Outcomes (KDIGO published the “KDIGO 2012Clinical Prac-tice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease ”,and we will review the star points and essen-tial parts of the guidelineKeywords :chronic kidney disease ;surviral q

6、uality ;guideline劉芳,醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、碩士生導師。四川大學華西醫(yī)院腎內科副主任。四川大學優(yōu)秀中青年骨干教師。兼任中華醫(yī)學會腎臟病學分會全國青年委員、四川省腎臟病專委會委員、中國女醫(yī)師協(xié)會腎臟病專委會委員,四川省、成都市醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐蓡T;中國實用內科雜志、醫(yī)學工程與臨床、中國醫(yī)學前沿雜志(電子版等雜志編委。參與并負責國家、省級課題多項,參編專著多部,發(fā)表中英文論文70余篇。曾獲省科技進步三等獎及市科技進步二等獎各1項。慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease ,CKD 已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩CKD 進展、改

7、善患者生存質量具有重要意義。2002年美國國家腎臟基金會(Na-tional Kidney Foundation ,NKF 所屬“腎臟病預后質量倡議”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ,K /DOQI 工作組制定了CKD 評估、分期和分層臨床實踐指南(以下簡稱“K /DOQI 指南”,提出了CKD 評估與管理的概念性框架。2012年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預后”(Kidney Disease :Impro-ving Global Outcomes ,KDIGO 在K /DOQI 指南基礎上,就CKD 的分期、進展評估與防治、轉診與診

8、療模式等方面進行了細化、修訂和更新,頒布了CKD 評估及管理臨床實踐指南(以下簡稱“KDIGO 指南”。本文就該指南的亮點和精華做一介紹。 1CKD的定義KDIGO指南仍將CKD定義為腎臟結構或功能異常超過3個月,只是對腎損傷的界定更加詳細,并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標志(表11,這提示腎移植患者已被納入CKD之列,值得關注。如果腎損傷持續(xù)時間不足3個月,則需要進一步隨訪。表1CKD診斷標準1腎損傷標志2(1白蛋白尿(AE30mg/24h;AC3mg/mmol;(2尿沉渣異常;(3腎小管相關病變;(4組織學異常;(5影像學所見結構異常;(6腎移植病史GF下降GF60mL/(min

9、3;1.73m2(GF分期:G3a G5期注:1以上任意一項指標持續(xù)超過3個月;2至少滿足1項。GF:腎小球濾過率;AE:尿白蛋白排泄率;AC:尿白蛋白肌酐比值針對腎小球濾過率(GF評估,KDIGO指南仍然提到血清肌酐的重要價值,但也指出血清胱抑素C的重要意義:可用血清肌酐GF估算公式對GF進行初步評估,即eGFcreat(1A;當該方法估算的GF準確性欠佳時,建議補做其他指標(如胱抑素C或清除率測定驗證(2B;成人eGFcreat為45 59mL/(min·1.73m2,但缺乏腎損傷標志時,建議增測胱抑素C,根據(jù)胱抑素C(eGFcys及肌酐胱抑素C(eGFcreat-cys公式估算

10、GF。若eGF-cys和eGFcreat-cys均60mL/(min·1.73m2,則CKD診斷確立(2C。2CKD分期近年來,CKD的病因與不良結局的關系越來越受到重視;另外,KDIGO指南工作組發(fā)現(xiàn),隨著白蛋白尿分期(表2的升高,CKD患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病(ESD、急性腎損傷、CKD進展的風險相應增加,且這一現(xiàn)象獨立于eGF水平2(表3。因此,KDIGO指南在K/DOQI 指南的基礎上又新增了兩個分期指標:病因和白蛋白尿,提出病因腎小球濾過率白蛋白尿(Cause-GF-Albuminuria,CGA分期(1B。CGA分期除了強調病因和白蛋白尿的重要意義外

11、,還將K/DOQI指南GF分期的G3期分為G3a和G3b期(表3,這是基于2009年KDIGO工作組發(fā)起的一項覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群,包括1555332名研究對象的Meta分析2。該Meta分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GF水平與CKD 患者的總不良結局均具獨立相關性,而且通過分層分析發(fā)現(xiàn),G3期患者,eGF較低組30 44mL/ (min·1.73m2與較高組45 59mL/(min·1.73m2相比,不良結局風險顯著升高。表2CKD白蛋白尿分期及其近似換算分期AE(mg/24hACPE(mg/24hPC試紙條法測定尿蛋白表述性正?；蜉p度升

12、高A230 30030 300150 500150 500+中度升高1 A3300300500500+或以上重度升高2注:白蛋白尿指標AE:尿白蛋白排泄率,AC:尿白蛋白肌酐比值(mg/g;蛋白尿指標(PE尿蛋白排泄率,PC尿蛋白肌酐比值,試紙條法測定尿蛋白。1相對于年輕成人水平。2如腎病綜合征AE常2200mg/24h,AC(mg/mmol220表3CKD的GF分期GF分期GFmL/(min·1.73m2表述G190正?；蛟龈逩260 89輕度下降1G3a45 59輕到中度下降G3b30 44中到重度下降G415 29重度下降G515腎功能衰竭注:在缺少腎損傷證據(jù)時,G1和G2期均

13、不能診斷為CKD。1相對于年輕成人水平雖然CKD分期依據(jù)以上3個指標,但其結局卻與眾多因素有關,指南建議在CKD不良結局風險評估時需要考慮以下幾個問題:(1CKD的病因(可從個人及家族史、社會與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實驗室檢查、影像學、病理診斷等方面明確病因;(2GF分期;(3尿白蛋白分期;(4其他危險因素和合并癥。3CKD進展的評估與防治3.1CKD進展的評估目前CKD進展的評定存在較大爭議。K/DOQI指南指出滿足以下一條可考慮CKD進展:(1基于GF的腎功能分期改變。(2出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO指南略有不同,指出CKD進展評估可參照以下兩點: (1GF分期惡化:

14、GF分期改變,且eGF較基線值下降25%。(2CKD快速進展:eGF下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min·1.73m2。K/DOQI指南已指出肌酐的產生、分泌及其腎外代謝會不斷變化,這將影響GF對CKD進展評估的準確性,并指出可通過聯(lián)用Schwartz和MDD 公式估算GF以及評定CKD的其他標志(如高血壓、蛋白尿來提高準確性。2012年KDIGO指南工作組基于CKD進展評估的準確性與血清肌酐檢測頻率和隨訪時間呈正相關,建議CKD患者每年至少檢測一次GF和尿白蛋白,進展風險較高或檢測結果會影響治療方案時,頻率可適當增加(表4,以進一步提高評估的可靠性。除了GF和白蛋白尿,影響CKD進

15、展的因素還包括病因、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實際工作中需要結合以上指標進行綜合評估。表4基于GF和白蛋白尿的CKD風險評估+監(jiān)測頻率+轉診時機GF分期白蛋白尿A1級風險監(jiān)測頻率轉診白蛋白尿A2級風險監(jiān)測頻率轉診白蛋白尿A3級風險監(jiān)測頻率轉診G1+1+1A+2B* G2+1+1A+2B* G3a+1A+2A+3B G3b+2A+3A+3B G4+3B*+3B*+4+B G5+4+B+4+B+4+B 注:風險評估內容:全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、CKD進展等。+:低風險;+:中風險;+:高風險;+ +:極高風險。

16、1 4+分別表示相應CKD患者每年至少檢測GF和尿白蛋白的次數(shù)。:指南未具體指明監(jiān)測或?？妻D診情況;A:相應CKD 患者繼續(xù)監(jiān)測GF和尿白蛋白;B:相應患者需轉診至腎臟?？浦委煛*:首診醫(yī)師可根據(jù)當?shù)啬I臟病?？频陌才?與?？漆t(yī)師討論后決定繼續(xù)監(jiān)測或轉診3.2CKD進展的防治CKD進展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險因素。K/DOQI指南指出:(1已經證實有效的的措施包括:嚴格血壓、血糖控制及運用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(AB。(2尚不確定的措施:限制蛋白質攝入、降脂治療、改善貧血。(3預防和糾正GF急性下降,并指出常見致GF急性下降的原因有容量不足、尿

17、路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素(如氨基糖苷類和兩性霉素B、ACEI或AB、環(huán)孢霉素和他克莫司等;另外也提到了生活方式對CKD進展的重要性。KDIGO指南仍然強調了以上問題,并對其中某些問題進行了細化、強調和修訂,具體如下。3.2.1生活方式K/DOQI指南已強調改變生活方式對CKD患者的重要性,指出GF25mL/min 者應予以低蛋白飲食0.6g/(kg·d;不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者,可予以0.75g/(kg·d。KDIGO指南對蛋白攝入量有所放寬,推薦GF30mL/(min·1.73m2的糖尿病(1C或非糖尿病(2B CKD成

18、人,予以0.8g/(kg·d的低蛋白飲食;除非有禁忌,有進展風險者應避免高蛋白飲食1.3g/ (kg·d。另外新增了鈉鹽攝入量的建議:CKD成人鈉攝入量宜90mmol/d(1C;高血壓收縮壓(SBP和(或舒張壓(DBP95th(注:95th即兒童年齡、性別及身高所對應參考值范圍的第95百分位數(shù)和高血壓前期90thSBP和(或DBP95th的CKD患兒也應限制鈉鹽攝入量(1C。此外還提倡CKD患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次,每次30min、維持健康的體重(BMI20 25,具體根據(jù)各國人口學特征確定和戒煙(1D;鼓勵CKD患者參加有關病情嚴重程度及鹽、磷、鉀和

19、蛋白攝入量方面的健康教育,接受專家的飲食建議和相關資訊(1B。3.2.2血壓、血糖控制血糖控制目標值兩指南觀點基本一致:糖化血紅蛋白(HbA1c目標值為7.0%(1A;有低血糖風險者,不推薦HbA1c低于7.0%(1B;預期壽命較短、存在合并癥或低血糖風險者,HbA1c的目標值可放寬至7.0%以上(2C。血壓控制目標值,KDIGO與K/DOQI指南略有不同,后者指出一般人群為BP140/90mmHg; CKD1 4期患者BP135/85mmHg;CKD1 4期同時伴蛋白尿1g/d或糖尿病者125/75mmHg; CKD5期適當放寬至BP140/90mmHg。前者則指出無論是否合并糖尿病,AE3

20、0mg/24h時,維持SBP140mmHg,DBP90mmHg(1B;AE30mg/24h時SBP130mmHg,DBP80mmHg (2D(見表2;老年患者應綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療,并密切關注降壓治療相關不良事件,如電解質紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等;兒童患者血壓持續(xù)超過90th時即開始降壓治療(1C,在不至低血壓的情況下,建議維持血壓在50th或以下(2D。雖然已有研究顯示,血壓水平與相應并發(fā)癥存在J形曲線3,但KDIGO指南尚未提出明確的血壓下限值。3.2.3ACEI或AB ACEI和AB具有降壓及其獨立于降壓的腎臟保護作用(如降低腎小球囊內壓及減少蛋白尿,從而延緩C

21、KD進展。K/DOQI指南早已肯定其臨床價值,但未提出明確的使用方案。KDIGO指南則指出:推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或AB(2D。尿白蛋白重度升高時,無論是否存在糖尿病,均推薦使用ACEI或AB(1B。目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合應用ACEI 和AB在延緩CKD進展中的價值。但在應用ACEI、AB等腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(AAS阻斷劑時需注意:(1避免用于功能性腎動脈狹窄者;(2GF45mL/(min·1.73m2者宜從小劑量開始;(3初始運用或加量時,應在1周內監(jiān)測GF和血清鉀;(4偶發(fā)其他疾病、擬靜脈造影、腸鏡前腸道準備或手術前暫停用藥;(5GF30mL/(mi

22、n·1.73m2時可能仍具有腎臟保護作用,不一定中止用藥。3.2.4謹慎用藥CKD患者發(fā)生急性腎損傷(A-cute Kidney Injury,AKI的風險增高(1A,而AKI 是CKD進展重要危險因素。K/DOQI指南指出造影劑、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥(NSAIDs的腎毒性,但多偏向于理論分析。KDIGO指南結合臨床實際,將以上問題具體化:(1G3a G5期患者因某些暫時性疾病狀態(tài)導致發(fā)生AKI風險增高時,應暫停具有潛在腎毒性和經腎排泄的藥物,如AAS阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑、地高辛等(1C;(2CKD患者應在醫(yī)生或藥師的指導下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品(

23、1B;(3不推薦CKD患者接受中藥治療(1B;(4G1 G3a期患者可以繼續(xù)服用二甲雙胍,G3b期則要慎用, G4 G5期禁用(1C;(5接受腎毒性藥物治療者,應經常監(jiān)測GF、電解質、藥物濃度等(1A。值得一提的是:指南明確提出不推薦CKD患者接受中藥治療,這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國內臨床實際而言,尚有一定比例的CKD患者采取中藥為主的方案治療,并顯示出一定效果;且已有Meta分析顯示中藥黃芪的腎臟保護作用4,故中藥在CKD患者中的應用似有待進一步探討。KDIGO指南強調CKD患者運用造影劑應權衡利弊。G3a G5期患者行擇期靜脈內含碘造影劑造影時應堅持以下原則:(1避

24、免高滲造影劑(1B;(2用可能的最低劑量;(3檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物(1C;(4檢查前、檢查中和檢查后充分水化(1A;(5檢查后48 96h檢測GF。另外一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非沒有替代品,不推薦G5期患者運用含釓造影劑(1B。G4 G5期患者需用含釓造影劑時,應事先予以大環(huán)螯合物(2B。KDIGO指南還新增了對腸道準備試劑使用的建議:隨著CKD分期的升高,腎臟的鈣磷調節(jié)能力相應降低,若需要腸道準備,G3a G5期或存在磷酸鹽腎病風險的患者不宜口服含磷腸道準備劑(1A。CKD患者對藥物的排泄能力和副反應的耐受能力降低,敏感性卻增加,若用藥劑量不恰當,可導致腎臟或全身毒性。

25、KDIGO指南指出應根據(jù)GF調整CKD患者的用藥劑量(1A,例如當GF30mL/(min·1.73m2時,受體阻滯劑、大環(huán)內酯類抗生素均應減量50%。3.2.5感染預防CKD患者的感染風險是正常人的3 4倍。K/DOQI指南早已強調感染對CKD進展的促進作用,但尚未明確提出相應防治措施。KDIGO指南提出以疫苗預防CKD患者發(fā)生感染,指出雖然CKD患者對疫苗的反應性有所降低,但亦會像普通人群一樣獲益。除非有禁忌證,所有CKD 成人宜每年接種流感疫苗(1B;G4 G5期和肺炎高危人群(如腎病綜合征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者應接種多價肺炎疫苗(1B;所有接種肺炎疫苗者宜5年內復種(1

26、B;G4 G5期患者應接種乙肝疫苗,并用血清學檢測證實接種成功(1B 級;在使用活疫苗之前應充分評估患者的免疫狀態(tài),并遵照官方或政府機構的正式文件。兒童預防接種也應遵循針對CKD患兒的國際和地方文件。3.2.6貧血管理貧血是CKD的重要并發(fā)癥,并與CKD進展和不良結局密切相關。隨著CKD進展,反映貧血程度的血紅蛋白(hemoglobin,HGB濃度不同程度地下降。K/DOQI指南指出CKD患者應長期隨訪HGB;GF60mL/(min·1.73m2者應行貧血評估,并針對病因學進行治療,如補充促紅細胞生成素制劑(erythropoietin-stimulating agents, ESA

27、s、鐵劑等;但該指南未提出明確的貧血干預時間和HGB目標值。KDIGO指南明確提出對以下患者進行貧血評估:(1G1 G2期,存在貧血癥狀;(2G3a G3b期,至少每年檢測1次;(3G4 G5期,至少每年檢測2次。此外,還明確提出CKD貧血診斷標準:成人或大于15歲的兒童:男性血紅蛋白濃度(Hb130g/L;女性Hb120g/L;0.5 5歲:Hb110g/L;5 12歲:Hb115g/L;12 15歲:Hb120g/L。貧血治療的具體方案可參照KDIGO的CKD貧血臨床實踐指南5,但指南強調臨床工作者需記住以下幾點:(1CKD貧血的診斷應評估某些繼發(fā)因素,如缺鐵。(2鐵劑補充通常是CKD貧血

28、初始治療的有效方法,給藥途徑由醫(yī)生、患者和當?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。(3不推薦將ESAs用于活動性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史者。(4大多數(shù)CKD患者應用ESAs時, HGB不宜超過115g/L。(5CKD患兒開始ESAs 治療的HGB濃度應個體化,需權衡利弊。3.2.7慢性腎臟疾病礦物質骨代謝異常骨礦物質代謝和鈣磷平衡在CKD早期即開始改變,并隨腎功能下降而進展,即慢性腎臟疾病礦物質骨代謝異常(Chronic KidneyDisease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD,它包括腎性骨營養(yǎng)不良(纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病和骨代謝異常相關性異位鈣沉積

29、。K/DOQI指南建議對GF60mL/(min·1.73m2的患者進行骨病及鈣磷代謝異常評估,并指出尚無數(shù)據(jù)顯示常規(guī)進行骨活檢和骨密度檢測會獲益,但在出現(xiàn)癥狀性骨病或要進行積極干預(如甲狀旁腺切除術時可考慮。KDIGO指南稍有改變,指出GF45mL/(min·1.73m2的成人至少檢測一次血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH、堿性磷酸酶活性(1C,仍不建議常規(guī)行骨密度測試,因為雙能X射線雖然能檢測骨密度,卻不能顯示骨皮質和骨小梁的微細結構,得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導性或對治療沒有參考價值(2B。關于CKD-MBD的治療,K/DOQI指南未詳細闡述。KDIGO指南針對該問題建議血清磷

30、的濃度維持在當?shù)貙嶒炇艺⒖贾捣秶鷥?2C;理想的PTH水平尚不清楚,建議iPTH水平超過正常上限時,進行高磷血癥、低鈣血癥和維生素D(VitD缺乏的評估(2C。非透析患者,若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的VitD缺乏,不建議常規(guī)補充VitD或類似物(2B。雙磷酸鹽治療的適應證包括:骨質疏松、糖皮質激素治療、惡性疾病、佩吉特病。若缺乏強有力的臨床證據(jù),不建議對G4 G5期患者給予雙磷酸鹽治療(2B。3.2.8心血管疾病CKD患者的心血管疾病(Car-diovascular Disease,CVD風險相對增高(1A,且兩者互為影響,合理的CVD管理將延緩CKD進展。K/DOQI指南也強調了這一點

31、,但重點闡述了對CKD患者進行CVD危險因素篩查的重要性,指出一般人群的CVD危險因素在CKD患者中同樣適用。KDIGO指南則針對臨床實踐提出相關建議:當出現(xiàn)缺血性心臟病(1A或心力衰竭(2A時,不要因并存CKD而處理力度不夠;出現(xiàn)胸痛時,應針對潛在的心臟疾病或病變,采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施(1B;并指出存在動脈硬化事件風險的CKD患者,除非出血風險大于心血管獲益,應予以抗血小板藥物治療(2B;CKD并發(fā)心力衰竭者,在治療措施調整和(或臨床癥狀惡化時,應加強eGF和血清鉀的監(jiān)測。KDIGO指南還指出以下CVD評估指標在CKD 患者中的局限性:(1腦鈉肽和(或前腦鈉肽(BNP/NT

32、-proBNP:隨著GF的下降,容量負荷及心力衰竭發(fā)生率相應增加,BNP/NT-proBNP在G3a G5期患者中診斷心力衰竭和評估容量負荷的可靠性相應降低(1B。(2肌鈣蛋白:研究發(fā)現(xiàn)不存在急性冠狀動脈綜合征(ACS的CKD患者肌鈣蛋白也有升高6;肌鈣蛋白在非透析CKD人群中的研究數(shù)據(jù)相對較少,但在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無癥狀性心肌缺血導致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時心肌重構有關78。因此,肌鈣蛋白用于診斷CKD患者ACS時需慎重(1B。指南還強調,臨床醫(yī)師應熟知CKD患者心臟無創(chuàng)檢查(如:心電圖負荷試驗、超聲心動圖、核素顯像等的局限性,對檢查結果做出合理解釋(2B。此外,KDIGO

33、指南還重點討論了周圍血管疾病(peripheralarterial disease,PAD。CKD患者的PAD 風險顯著增加,合并糖尿病者尤甚。臨床確診的2013 年 6 月第 33 卷第 6 期 中國實用內科雜志 453 9 PAD， 存在癥狀者較少 。KDIGO 指南建議 CKD 患 者定期行 PAD 篩查， 并按常規(guī)措施進行治療 （ 1B ） ； 合并糖尿病的成人還應定期行糖尿病足評估 （ 1A ） 。 目前 CKD 患者的 PAD 診治時機仍有爭議， 尚缺乏 探討傳統(tǒng)檢測方法在 CKD 患者中早期發(fā)現(xiàn) PAD 的 研究。盡 管 一 般 情 況 下 踝 肱 指 數(shù) 0. 9 可 診 斷

34、PAD， 但由于 CKD 患者多有血管硬化， 踝肱指數(shù)的 CKD 合并 PAD 的具體治 診斷價值有待商榷。另外， 療方案 （ 如阿司匹林、 氯吡格雷、 經皮血管成形術 等） 尚未得到有效評估。 8 8. 1 CKD 的轉診與診療模式 對不接受腎臟替代治療的 CKD 患者及家庭具有重 要意義。 本指南除了進一步明確 CKD 定義和分期系統(tǒng)， 更提出了較為詳實的 CKD 評估管理策略， 為 CKD 臨床實踐的規(guī)范化和合理化創(chuàng)造了條件。 此外， 指 關于某些 南還提出了某些尚需解決或研究的問題， 推薦或建議的適用范圍和局限性也做了明確的闡 述， 對臨床實踐與科學研究具有重要參考價值 。 但 具體工

35、作時應在參照指南的情況下， 結合最新研究 成果和臨床實際， 綜合制定最優(yōu)的實踐策略。 參考文獻 1 Levey AS， Coresh J Chronic kidney disease J Lancet， 2012 ， 379 ： 165 180. 2 Levey AS， de Jong PE， Coresh J， et al The definition， classification， and prognosis of chronic kidney disease： a KDIGO Controversies Conference reportJ Kidney Int， 2011 ， 80

36、： 17 28. 3 Dorresteijn JA， van der Graaf Y， Spiering W， et al elation between blood pressure and vascular events and mortality in patients with curve revisitedJ Hypertension， 2012 ， manifest vascular disease： J59 （ 1 ） ： 14 21 4 Zhang J， Xie X， Li C， Fu P Systematic review of the renal protective ef

37、fect of Astragalusmembranaceus （ root） on diabetic nephropathy in animal models J JEthnopharmacol， 2009 ， 126 （ 2 ） ： 189 196. 5 KDIGO Anemia Work Group KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney diseaseJ Kidney inter， 2012 ， 2 （ Suppl） ： 279 335 6 oongsritong C， Warraich I， Brad

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