PDCA循環(huán)在護(hù)理病歷書寫管理中的應(yīng)用

1、.PDCA 循環(huán)在護(hù)理病歷書寫管理中的應(yīng)用護(hù)理文件反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化， 是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；是評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)， 評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)； 是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。所以護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識、 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的監(jiān)督作用，建立長效機(jī)制，不斷提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量。我院將 PDCA 循環(huán)應(yīng)用于護(hù)理病歷書寫質(zhì)量控制的工作中， 通過一年的循環(huán)管理，護(hù)理病歷記錄質(zhì)量明顯提高。一、 P（Plan）計(jì)劃階段（一）分析現(xiàn)狀我院是一所二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，在2013 年上半年多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理病歷記錄中存

2、在一些明顯的問題，因此提出了減少護(hù)理病歷缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量的工作重點(diǎn)。（二）分析護(hù)理病歷存在的缺陷1、記錄一致性欠缺醫(yī)護(hù)不一致： 如同一時(shí)間段護(hù)理記錄描述病人神志狀態(tài)與醫(yī)生病程記錄描述不一致。 前后不一致：同一時(shí)間段護(hù)理表格記錄中生命體征與體溫單中生命體征不一致。2、記錄及時(shí)性欠缺入院護(hù)理評估單記錄不及時(shí)，病情變化時(shí)未及時(shí)記錄， 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后沒有及時(shí)簽名，過后又遺忘造成漏簽名。3、記錄準(zhǔn)確性欠缺醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確，概念不清。4、記錄真實(shí)性欠缺護(hù)理體檢不到位，病史采集不深入記錄使用結(jié)論性語言，如生命體征穩(wěn)定。5、記錄完整性欠缺入院后對主訴、癥狀無連續(xù)動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題，沒有記錄護(hù)理措施或效果評

3、價(jià)。（三）原因分析1 、對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足多數(shù)護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而忽視護(hù)理記錄的質(zhì)量，因而記錄時(shí)不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不完整，出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記、涂改、代記、代簽名、忘記簽名等現(xiàn)象。護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理文書書寫質(zhì)量差， 導(dǎo)致醫(yī)院病歷文書的真實(shí)性、原始性受到質(zhì)疑， 而喪失了作為;.證據(jù)的特性。2、對護(hù)理文書書寫規(guī)范要求掌握不夠護(hù)理文書的內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上有了更新， 護(hù)理記錄的內(nèi)容增加了入院護(hù)理評估單及出院護(hù)理評估單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。如果護(hù)士學(xué)習(xí)不認(rèn)真，沒有充分地了解新規(guī)定護(hù)理文書的的要求，護(hù)理管理人員又未注意抓護(hù)理記錄中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，則護(hù)理記錄中可能會出現(xiàn)各

4、種問題。3、人員缺少和工作繁雜護(hù)理人員編制不足護(hù)士每天處于繁重的護(hù)理操作中，各種記錄又要占用大量的時(shí)間和精力，科室患者增加、危重患者增多，護(hù)士除了做大量的護(hù)理操作、巡視病房、觀察病情外，還要負(fù)責(zé)患者劃價(jià)、取藥等工作，無形中加大了護(hù)士的工作量。（四）提出措施1、學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度，并從執(zhí)法的高度看待護(hù)理文書書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 中華人民共和國民法通則 ，增強(qiáng)法律意識、證據(jù)意識及安全意識，增強(qiáng)責(zé)任感 ,提高書寫質(zhì)量，防范護(hù)理糾紛。2、責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)生查房，有助于全面了解患者的病情及治療過程，也有利于醫(yī)護(hù)信息交流， 提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，

5、 應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，以確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性。3、加強(qiáng)思維訓(xùn)練，不同年資的護(hù)士對護(hù)理記錄程序思維掌握深淺不一，缺乏觀察病情的能力和書寫護(hù)理記錄基本技能， 影響了患者信息的準(zhǔn)確性， 采用層級幫帶，幫教低年資護(hù)士， 我院通過病歷質(zhì)量書寫規(guī)范和?？浦R培訓(xùn)， 加強(qiáng)思維訓(xùn)練，學(xué)習(xí)思考問題和解決問題的方法。4、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，實(shí)施四級質(zhì)控（責(zé)任護(hù)士、科室質(zhì)控小組、護(hù)士長、護(hù)理部），保證全程記錄質(zhì)量，責(zé)任護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免漏記、錯(cuò)記；科室護(hù)理文件質(zhì)控員及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)登記落實(shí)到人。質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)范記錄包括質(zhì)控時(shí)間、質(zhì)控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問題文書的具體頁碼、書寫人的姓名便于整改。護(hù)士每天在

6、上班第一時(shí)間翻閱護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本及時(shí)整改并在本上簽名?？剖易o(hù)理文件書寫質(zhì)控小組每周對全科護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋， 及時(shí)更正。 護(hù)士長對新入院病人的護(hù)理記錄在24h 內(nèi)審閱，每周抽查住院護(hù)理病歷5 份，出院病歷全面審閱， 按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查， 不足者進(jìn)行扣分，;.把缺陷及時(shí)反饋給護(hù)士， 并做整體指導(dǎo)， 加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行考核，護(hù)理部每月定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正， 對存在的問題匯總分類， 并加以反饋，進(jìn)行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。二、 D（DO ）執(zhí)行階段1、成立護(hù)理部、科護(hù)士長、責(zé)任

7、組長及責(zé)任護(hù)士參加的質(zhì)控小組，將2013 年上半年為第一輪循環(huán)管理的實(shí)施階段。2、召開護(hù)士大會，學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范要求開展減少護(hù)理病歷缺陷重要性討論，努力做到質(zhì)量從我做起。3、加強(qiáng)任務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士病情觀察能力，文字表達(dá)能力，運(yùn)用護(hù)理程序開展工作能力和歸納總結(jié)能力。4、將護(hù)理病歷記錄內(nèi)容作為交接班和考核內(nèi)容之一。三、 C（Check）檢查階段1、考核標(biāo)準(zhǔn)，病歷一致性欠缺控制在5%以內(nèi)，及時(shí)性，準(zhǔn)確性，真實(shí)性，完整性欠缺和其他類質(zhì)控在10%以內(nèi)。2、檢查內(nèi)容，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量，每個(gè)環(huán)節(jié)是否執(zhí)行了防范措施，如果質(zhì)量出現(xiàn)護(hù)理病歷缺陷后是否及時(shí)處理、合理解決及最后的結(jié)果。3、檢查方法，質(zhì)控小組人員不僅參與措

8、施的實(shí)施，還定期或不定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)召開質(zhì)控小組會議，討論解決方法，擬定新的措施。四、 A（Action）處理階段1、通過 2013 年上半年第一輪循環(huán)管理，護(hù)士的防范意識明顯增加，較好的完成計(jì)劃的要求， 無較大問題的護(hù)理病歷缺陷發(fā)生， 主要存在涂改和護(hù)理評估漏項(xiàng)問題。月份病歷數(shù)一致性及時(shí)性準(zhǔn)確性真實(shí)性完整性其他發(fā)生缺缺陷缺陷缺陷缺陷缺陷陷16 月600296055586069331712600132330172723133月;.2、根據(jù)第一輪循環(huán)管理護(hù)理病歷存在缺陷，再次討論分析病歷缺陷存在的原因，發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士書寫護(hù)理記錄缺陷有235 份，占 71 %（235/331）這主要是低年資護(hù)士從事?？茣r(shí)間短，對?？浦R了解較淺，缺乏必要的?？评碚撝R，不了解各種病情的觀察要點(diǎn)，未能理解記錄的真正意義。3、制定下一輪管理的防范措施，對低年資護(hù)士加強(qiáng)專科知識培訓(xùn)和思維訓(xùn)練，從易到難不斷解決臨床上的疑難問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)和提高，培養(yǎng)護(hù)士書寫記錄使用客觀準(zhǔn)確，可用量化的詞句或具體的數(shù)值，護(hù)士長和質(zhì)控小組成員加強(qiáng)督促檢查， 隨時(shí)解答及指導(dǎo)護(hù)士在書寫方面的具體問題，避免書寫時(shí)的遺漏、涂改。4、調(diào)整 2013 年下半年第二輪循環(huán)管理的工作指標(biāo)，護(hù)理病歷記錄一致性，真實(shí)性欠缺質(zhì)控在3%以內(nèi)，及時(shí)性及其他類欠缺質(zhì)控