Halo架固定下枕頸融合治療陳舊性寰樞關(guān)節(jié)脫位

1、    Halo架固定下枕頸融合治療陳舊性寰樞關(guān)節(jié)脫位        摘要目的觀察在Halo架固定下枕頸融合治療陳舊性寰樞關(guān)節(jié)脫位的效果。方法自1991年1998年對19例陳舊性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者在Halo架固定下，采用寰椎后弓切除、切開增厚的硬膜與切斷粘連帶徹底減壓下，應(yīng)用大塊髂骨植于枕骨與C2或C3棘突根部。結(jié)果經(jīng)16年的隨訪，植骨全部獲骨性愈合，所有患者癥狀明顯改善。其中12例四肢肌力、肌張力恢復(fù)正常；7例四肢肌力均在原基礎(chǔ)上提高級，感覺恢復(fù)正?；蛴忻黠@改善，雙下肢肌張力

2、仍高者5例，生活能自理。結(jié)論在Halo架固定下行枕頸植骨融合術(shù)比其它術(shù)式安全效果滿意。關(guān)鍵詞Halo架；寰樞關(guān)節(jié)脫位；融合Occipitocervical Fusion for Old Atlanto-axial Joint Dislocation under Fixation of Halo FrameCai Qiqing(Department of Orthopedics,Zhong Yuan Oil Field Hospital,Pu Yang,Henan 457001)Zhang Guoliang(Department of Orthopedics,Zhong Yuan Oil Fie

3、ld Hospital,Pu Yang,Henan 457001)Feng Jichuan et al.(Department of Orthopedics,Zhong Yuan Oil Field Hospital,Pu Yang,Henan 457001)AbstractObjectiveTo observe the effect of occipitocervical fusion for old atlanto-axial joint dislocation under fixation of Halo frame.MethodsForm 1991 to 1998,19 patient

4、s were treated by remoral of posterior arch of atlas,cutting off the thicked dura membrane of spinal cord and adhesion zone and transplantation of the ilium bulk to occipital bone and roof of spina of C2 or C3.Resultsfollowed up from 1 to 6 years,all bone grafts have bony fusion.the symptoms of pati

5、ents were improved obviously.Muscular strength and muscular ton in 12 cases were restored to normal.Muscular strength in 7 cases was increased from one to two degrees.The sensory function was restored to normal or improved obviously.The muscular ton of double lower limbs in 5 case in still high,but

6、the patients can live by himself.ConclusionsOccipitocervical fusion for atlanto-axial joint dislocation by Halo frame is safer and more effective than other surgical methods.Key wordsHalo frame;Atlanto-axial joint dislocation;fusion陳舊性寰樞椎脫位多見于齒狀突骨折不愈合、橫韌帶損傷、先天性齒狀突發(fā)育不良等，使寰樞椎不穩(wěn)，最后發(fā)生寰椎前移脫位，導(dǎo)致齒狀突與寰椎后弓對頸

7、脊髓的雙重壓迫，出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者引起四肢癱瘓，治療較困難。我們自1991年1998年對19例陳舊性寰樞椎脫位患者在Halo架固定下行后路寰椎后弓切除徹底減壓枕頸融合術(shù)，術(shù)后經(jīng)16年的隨訪，療效滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組19例，男12例，女7例。年齡2653歲，平均36歲。脫位原因：先天性齒狀突發(fā)育不良15例，陳舊性齒狀突骨折不愈合4例。1.2臨床表現(xiàn)本組6例有頭暈、耳鳴、頸肩部疼痛，勞累后雙下肢無力；7例雙下肢肌力級，軀干、雙下肢感覺減退，四肢腱反射亢進(jìn)；4例雙上肢肌力級，雙下肢肌力級，四肢腱反射亢進(jìn)，髕、踝陣攣陽性，Hoffmann征及Babinski征陽性；2例四肢

8、肌力級，四肢軀干淺感覺減退，髕、踝陣攣陽性，Babinski、Hoffmann征陽性。1.3影像學(xué)檢查X線片開口位：4例齒狀突基底部骨折骨不愈合者，側(cè)間隙不等2例；15例先天性齒狀突發(fā)育不良，按Gveenberg分類1，其中型3例，型5例，型3例，型4例。側(cè)位片測量椎管矢狀徑，以了解椎管狹窄程度，將椎管矢狀徑分為三等份，寰椎后結(jié)節(jié)內(nèi)緣跨入椎管13為°，跨入23為°，跨入23以上為°，本組°6例，°5例，°8例。MRI顯示寰椎平面脊髓前間隙減小、后間隙消失15例；前后間隙均消失4例。脊髓內(nèi)結(jié)構(gòu)無變化者6例，T2像水腫高信號者13例。2手

9、術(shù)方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)安裝Halo架，攝C1、2側(cè)位X線片，了解寰椎脫位復(fù)位情況，再調(diào)整頭顱頸椎的伸屈度，使脫位盡可能的接近或達(dá)到解剖復(fù)位。本組通過調(diào)整Halo架使脫位均接近解剖復(fù)位。若病人雙下肢肌力級以上，可讓病人帶Halo架下床活動，以利病人術(shù)后早期下床。2.2手術(shù)方法患者在Halo架固定下先仰臥，取長6cm、寬3cm的髂骨全板骨塊備植骨用。后在局麻下取后正中切口，上自枕骨粗隆上3cm，下達(dá)C4棘突。切開皮膚逐層顯露C2C4椎板，由于C1向前脫位，使C1后弓與C2椎板間隙增大，在剝離C1后弓時要小心，防止剝離器滑入椎管內(nèi)，在充分顯露枕骨、枕大孔后緣、C1后弓、C2、3椎板后，用超薄小

10、頭咬骨鉗與椎板咬骨鉗或磨鉆，在C1后弓結(jié)節(jié)外1cm處咬除后弓，此時用神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶，并予切除?？梢婎i髓背側(cè)硬膜增厚或纖維束帶形成，小心切斷纖維束帶或切開增厚的硬膜，可見頸髓明顯向背側(cè)膨起，此時快速靜脈滴注20%甘露醇200ml，以防脊髓內(nèi)水腫。探查枕骨大孔后緣與C2椎板上緣，若仍有壓迫，用磨鉆小心磨除枕大孔后緣與C2椎板一部分，直到徹底減壓。將枕骨粗隆與C2棘突椎板磨成粗糙面，在枕骨與C2棘突根部鉆孔穿入鋼絲或10號絲線，將切取的髂骨塊一端用電鋸修成適應(yīng)枕骨的斜面，一端修成燕尾狀騎跨在C2棘突上，骨塊位置放置合適后，扭緊骨塊兩端的鋼絲或絲線固定植骨塊，放置引流。3結(jié)果本組均獲16年的

11、隨訪，全部獲骨性愈合，所有患者癥狀明顯改善，其中12例四肢肌力、肌張力恢復(fù)正常，7例四肢肌力均在原基礎(chǔ)上提高級。深淺感覺恢復(fù)正常，或有明顯改善，雙下肢肌張力仍高者5例，生活能自理。4討論4.1Halo架固定的優(yōu)點1959年P(guān)erry和Nickel首次介紹用Halo背心治療由脊髓灰質(zhì)炎引起的頸椎不穩(wěn)定，以后經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)，已被廣泛應(yīng)用頸椎損傷或伴有頸脊髓損傷的患者。該固定架通過前后各兩根支撐桿連接胸廓上的背夾和固定于頭顱的頭環(huán)，具有固定、牽引與調(diào)節(jié)頸椎伸屈的功能，從而達(dá)到使骨折脫位復(fù)位、牢固固定的功能。據(jù)報道Halo架固定時其頸椎活動度極小，平均3.8°，這足能起到頸椎損傷的固定作

12、用，有效防止植骨塊的移位2，給手術(shù)帶來了最大的安全與方便。術(shù)后病人可半臥位，充分發(fā)揮膈肌功能，有利于呼吸功能改善與防止墜積性肺炎發(fā)生，若病人雙下肢肌力在級以上，術(shù)后35 d就可以下床活動，這樣與以往的顱骨牽引或臥石膏床相比縮短了病人臥床和住院時間，有效防止了因長期臥床而引起的各種并發(fā)癥。本組經(jīng)隨訪未發(fā)生骨塊移位者，均達(dá)骨性愈合。4.2Halo架固定的注意事項在固定前要根據(jù)病人頭圍與胸圍選好合適的頭環(huán)與背夾。在固定后的第一周內(nèi)，要經(jīng)常檢查頭環(huán)上4枚螺釘有否松動，防止螺釘從顱骨上滑脫。根據(jù)X線側(cè)位片，調(diào)節(jié)好頭顱頸椎的伸屈和牽引程度，直到脫位達(dá)到最理想的復(fù)位。本組術(shù)前通過調(diào)整固定架，使脫位均接近完全

13、復(fù)位，在固定的前半個月要保持頭環(huán)螺釘清潔，防止釘眼感染。手術(shù)前讓病人帶Halo架下床活動，以利術(shù)后能早期下床。4.3手術(shù)方法的選擇陳舊性寰樞椎脫位的病理解剖基礎(chǔ)是寰樞椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到破壞，在長期的頭顱頸椎活動過程中，使寰樞椎的關(guān)系逐步發(fā)生變化，寰椎向前移位，由于該部位椎管矢狀徑有較大的緩沖間隙，脊髓也有一定的適應(yīng)能力。輕度的移位一般無癥狀與體征，當(dāng)移位達(dá)到或超過一定極限或輕微的外傷時，使脊髓代償間隙進(jìn)一步減小，即脊髓腹側(cè)與背側(cè)間隙均減小，且以脊髓背側(cè)間隙減小為主3，加上長期不穩(wěn)、寰椎后弓的刺激，引起脊髓背側(cè)硬膜增厚，纖維束帶形成，造成脊髓后方壓迫大于脊髓前方4。Mimatsu等5(1992)介

14、紹的寰樞椎楔形骨塊鋼絲加壓融合法，其特點有：不切除環(huán)椎后弓，無法解除脊髓背側(cè)增厚的硬膜與纖維束帶的壓迫，存在減壓不徹底；寰椎樞椎椎板下穿鋼絲，對因寰樞椎脫位造成脊髓背側(cè)間隙極小或消失的病人來說，在穿鋼絲的過程中，極易造成或加重脊髓的損傷。根據(jù)以上的情況，本組病人采用寰椎后弓切除，纖維束帶切斷與切開增厚的硬膜，必要時行枕骨大孔擴(kuò)大，使脊髓后方徹底減壓，在Halo架的牢固固定下采用C2或C3棘突根部打孔穿鋼絲固定植骨塊，雖強(qiáng)度差，但用來維持植骨塊的位置已足夠。本組無1例發(fā)生植骨塊移位，均達(dá)骨性愈合。此種方法減壓徹底，避免了穿鋼絲造成的脊髓損傷危險。也比前方經(jīng)口腔齒狀突切除寰樞椎關(guān)節(jié)突間融合6，視野更寬廣，操作更方便、安全。4.4術(shù)中注意事項在切除寰椎后弓時，要使用超薄的尖嘴咬骨鉗、椎板咬骨鉗(嘴厚1mm)或用微型磨鉆，操作要輕，避免損傷脊髓加重病情。在切除后弓時，不能超過結(jié)節(jié)兩側(cè)各1.0cm，以免損傷椎動脈。蔡啟卿（中原油田總醫(yī)院骨科 河南省濮陽市 457001）張國亮（中原油田總醫(yī)院骨科 河南省濮陽市 457001）馮紀(jì)川（中原油田總醫(yī)院骨科 河南省濮陽市 457001）鄭德鵬（中原油田總醫(yī)院骨科 河南省濮陽市 457001）常秀玲（