非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)7例手術(shù)配合

1、非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)7例手術(shù)配合    【關(guān)鍵詞】  冠狀動脈搭橋術(shù) 摘  要 目的：探討非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋的手術(shù)配合。方法：選擇2004年6月至2005年6月我院在非體外循環(huán)即心臟不停跳下行多支冠狀動脈搭橋術(shù)共17例,術(shù)中控制血壓、心率的變化,保證有效循環(huán)血量,充分利用CTS局部心肌固定器及冠狀動脈塞子,使吻合口局部心肌處于相對靜止和冠狀動脈處于無血狀態(tài)。結(jié)果：17例冠狀動脈搭橋術(shù)均獲成功,無一例死亡,術(shù)后8 d15 d均痊愈出院。結(jié)論：護(hù)士了解病人、熟悉手術(shù)步驟,配合技術(shù)嫻熟,有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。 關(guān)鍵詞 冠狀動脈搭橋術(shù)

2、；非體外循環(huán)；護(hù)理；手術(shù)配合     冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病、改善心肌供血的有效方法,傳統(tǒng)的冠脈搭橋手術(shù)是在體外循環(huán)（及心肺機(jī)）輔助下進(jìn)行；非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(Offump Corona Artery By Pass，OPCAB,又稱溫心冠脈搭橋或跳動心臟冠脈搭橋)是外科醫(yī)生在跳動的、無體外循環(huán)支持的心臟上手術(shù)。隨著心外科技術(shù)的日益成熟,與傳統(tǒng)CPB相比,具有縮短手術(shù)時間、減少住院和ICU停留時間,避免了體外循環(huán)給人體造成的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥和降低醫(yī)療費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)1。我院2004年6月至2005年6月開展OPCAB手術(shù)17例,術(shù)后橋通暢率

3、100%,現(xiàn)將手術(shù)配合和體會報道如下。 1  資料與方法 1.1  一般資料  CABG17例，男11例，女6例，年齡43歲72歲，平均58.6歲。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)15%65%，平均43%,其中30%以下3例，30%60%12例，60%以上2例。心功能分級為級10例，級7例。冠狀動脈造影顯示2支病變2例，3支以上病變15例。按美國心臟病學(xué)院/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)分型標(biāo)準(zhǔn)，屬A型病變3例，B型12例，C型2例。 1.2  手術(shù)方法  取一段病人自身的血管，如大隱靜脈或橈動脈，將其兩端分別吻合于升主動脈和梗阻遠(yuǎn)端的冠脈，也就是跨

4、過梗阻的冠脈而供應(yīng)心肌的血液。全組搭橋總數(shù)為55根，平均3.2根/人，其中進(jìn)行2支血管搭橋2例，3支11例，4支3例，6支1例。 2  結(jié)果 經(jīng)術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密配合、協(xié)作，該17例病人手術(shù)效果好，其中，有7例患者未輸血，除1例因術(shù)后出血行再次開胸止血外，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期有3例患者出現(xiàn)心律失常，經(jīng)對癥治療后均得到控制。無死亡病例。平均手術(shù)時間165 min，ICU呼吸機(jī)輔助時間6 h8 h，平均術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時間1.5 d。2 d4 d均能離床活動，平均住院天數(shù)為6.4 d。 3  護(hù)理配合 2.1  心理護(hù)理  本組患者的心理問題為焦

5、慮及恐懼，護(hù)理上除多關(guān)心患者，抓住個性心理特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)外，還針對不同的合并癥講解有關(guān)疾病的知識，解釋手術(shù)的目的、方法及如何配合等，使患者解除心理負(fù)擔(dān)，樹立治療信心。 2.2  合并癥的護(hù)理  3例合并呼吸道感染者，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，鍛煉肺功能。囑戒煙、酒。術(shù)前2周靜脈滴注或口服青霉素類抗生素控制感染。使用抗生素超過1周應(yīng)更換，必要時聯(lián)合用藥，防止產(chǎn)生耐藥菌株。本組合并糖尿病2例，術(shù)前用胰島素正規(guī)治療，控制血糖在正常范圍。靜脈輸液時，按每1 g糖加胰島素4 U。每周檢測血糖及監(jiān)測血、尿糖1次。經(jīng)過15 d20 d的治療，均將血糖控制在3.9 mmol/L5.6 m

6、mol/L。 2.3  術(shù)前準(zhǔn)備 2.3.1  思想準(zhǔn)備  術(shù)前參加病例討論，了解病情、手術(shù)方式及術(shù)者對器械的具體需求。 2.3.2  術(shù)前物品準(zhǔn)備  心內(nèi)直視手術(shù)常規(guī)器械及儀器，冠脈搭橋基本物品。胸科基本手術(shù)器械，開心手術(shù)器械，冠脈手術(shù)器械，取大隱靜脈器械及游離乳內(nèi)動脈特制拉鉤，長電灼器頭，血管夾，止血塞；敷料及縫針縫線；不停跳特殊用物。心臟固定器、不同規(guī)格的冠脈內(nèi)導(dǎo)管、氧氣吹氣管；病人保暖墊及溫生理鹽水2 L3 L；檢查胸內(nèi)除顫器、臨時起搏器及導(dǎo)線、病人術(shù)前造影CD是否齊備，室溫調(diào)至25 左右。2.3.3  病人體位安置 

7、; 病人仰臥，雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展，呈青蛙腿狀；肩下墊一砂袋，全身麻醉后，胸骨正中用方海綿墊高15°20°，大腿下墊軟枕；臀下貼好鉛板，腳后跟置于膠胨墊上。注意患者身體各部位勿與手術(shù)床金屬部件接觸，防止電灼傷，留置導(dǎo)尿管。 2.3.4  皮膚消毒  上至下頜，下至腳踝部，軀干平腋中線，取0.5%絡(luò)合碘消毒皮膚4遍。 2.3.5  鋪巾  治療巾四折。遮蓋會陰部。小單包足繃帶包扎，常規(guī)鋪蓋治療巾。手術(shù)薄膜：胸部1張60 cm×45 cm，雙腿上2張60 cm×85 cm大薄膜，從兩側(cè)向中間鋪，交叉于兩腿間，顯露術(shù)野。

8、2.4  手術(shù)配合  手術(shù)分組同時進(jìn)行，一組取下肢靜脈，另一組開胸。 2.4.1  取下肢靜脈組的手術(shù)配合  內(nèi)踝切口，遞23號刀切開皮膚，剪開皮下脂肪，電凝止血，依次向上漸延切口。游離靜脈，剪開附在靜脈壁上的結(jié)締組織，遞7號線穿繞并提起靜脈。截取靜脈，在游離出的靜脈達(dá)到所需長度后，近端遞血管夾夾住后并剪斷，遠(yuǎn)端用16號禿頭針固定結(jié)扎，注入肝素水(0.9%NaCl 200 ml+肝素0.2 ml+罌粟堿30 mg)，使其逐漸充盈，檢查管腔，若漏氣則以0號線結(jié)扎，取出的靜脈置于肝素水中備用。止血，用3/ODexon線縫合皮下，4/ODexon線縫合皮膚，最

9、后以彈力繃帶包扎3。 2.4.2  開胸組的手術(shù)配合  打開心包，游離乳內(nèi)動脈。配合連接自體血液回輸吸管，接上心內(nèi)吸引頭。檢查已游離的血管，有滲漏時以4/ODexon線結(jié)扎或小鈦夾夾閉。協(xié)助醫(yī)生將心臟固定器固定于胸骨撐開器上，吸頭端置于目標(biāo)血管的兩側(cè)，另一端吹氣裝置連接氧氣和加壓的林格氏液。以15號小圓刀用于切開心外膜及脂肪層，顯露冠脈。以5/ODexon線穿過冠脈下肌層縫合牽引2處，以備冠脈切開時臨時阻斷血流用。剪開前、后冠脈血管至所需吻合的切口長度。備好冠脈探針，必要時用于冠脈內(nèi)徑探測。在置入臨時冠脈內(nèi)導(dǎo)管后，取出5/ODexon線。以7/ODexon線作遠(yuǎn)端、近端吻合

10、。準(zhǔn)備好主動脈部分阻斷鉗、小尖刀、主動脈打孔器、6/ODexon線等近端吻合用物，保持冠脈內(nèi)道管的清潔與通暢。吻合完畢，備好27號的注射針頭在移植的血管上刺孔排氣用。根據(jù)病人情況，縫合臨時起搏導(dǎo)線。檢查起搏器電量充足，交予麻醉醫(yī)生。根據(jù)ACT肝素曲線計(jì)算殘余肝素量，給予魚精蛋白對抗。安置縱隔引流管及胸引管，徹底止血，清點(diǎn)物品，關(guān)胸3。 2.5  術(shù)后護(hù)理  術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外重點(diǎn)是預(yù)防炎癥反應(yīng)（Inflammatory Response）影響肺功能，尤其是保持病人充足供氧與適量循環(huán)至關(guān)重要。一般在手術(shù)結(jié)束應(yīng)保持34 h機(jī)械通氣合并有血管擴(kuò)張的病人需要容量支持以維持足夠的心輸出

11、量和血壓。如果容量補(bǔ)充不成功，則需使用血管活性藥物。 3  體會 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平的改善，因營養(yǎng)過剩造成的冠心病發(fā)病率逐漸升高。手術(shù)病人相應(yīng)增多，手術(shù)技術(shù)要求也越來越高。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，無體外循環(huán)冠脈搭橋有以下優(yōu)點(diǎn)：減少或不輸血，避免體外循環(huán)的各種并發(fā)癥：降溫、血液稀釋、抗凝、血球的機(jī)械性損傷。電解質(zhì)紊亂及臟器水腫、功能障礙等不良影響。心臟不停跳避免了心肌缺血、再灌注損傷。醫(yī)生采用先行吻合主動脈端，后吻合冠脈端的方法，盡快恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，同時最大限度減少心臟的搬動，增加了手術(shù)的安全性。降低醫(yī)療費(fèi)用，與體外循環(huán)下相比降低費(fèi)用約30%。減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少病人住院日4。此前曾做過心臟手術(shù)，曾發(fā)生過腦血管意外者，此方法則更宜優(yōu)先考慮。但是OPCAB也有一定的局限性，一是手術(shù)技術(shù)要求高而且麻醉風(fēng)險大；二是不能同時進(jìn)行室壁瘤切除；三是回旋支的某些分支操作困難。這些都有待于進(jìn)一步努力。 參考文獻(xiàn)： 1胡盛壽,吳清玉,任杰,等.34例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)J.中華胸心血外科雜志,1999,15(6):32