輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。()輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操

2、作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢 測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容 性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的

3、血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他 肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。7、職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20330（一）落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。()1. 有采集血標(biāo)本的流程。2. 采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本

4、標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3.(1)(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過(guò)程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。(8)科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（29）職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)， 有改進(jìn)成效。.26、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT的方案與實(shí)施情況記錄。（）1有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT

5、的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）,立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

6、3輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。5次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。7、職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。25、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。1醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。(1)()(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血

7、清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。(10)職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為2.相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.相關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培

8、訓(xùn)與教育。4.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。5.有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6.有血液輸注無(wú)效的管理措施。7.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度&相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100% 9.職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.20.3.2(1)落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定51輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；2.根據(jù)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。1輸血科無(wú)獨(dú)立設(shè)置不得分， 布

9、局流程不合理扣1分；100%11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)202.無(wú)制度或制度不落實(shí)各扣2分；(2)具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要3用血量，保證最佳庫(kù)存量(約為周用血量的50%)，滿足臨床需要；1.根據(jù)臨床2.查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無(wú)方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分；3.發(fā)血留樣未保留七天，扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣(4)制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度41.制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；2.落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；3.制定并嚴(yán)格執(zhí)行

10、輸血技術(shù)操作規(guī)范；4.開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)；服務(wù)，值班人員在崗在位；5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1.控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1分；2.查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無(wú)定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；3.未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操 作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；4.查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，沒(méi)有的扣1分；5.沒(méi)有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣(5)掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 建立臨床輸血申請(qǐng)、 用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書(shū)制度， 應(yīng)癥合格率90%2.積極開(kāi)展成份輸血，成份輸血率85%3.積極開(kāi)展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。 病歷、用血申請(qǐng)、輸血同意書(shū)、用血批準(zhǔn)書(shū)、輸血適應(yīng)證等情況， 血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；2.成分輸血每降低2%扣1分；3.未開(kāi)展自體血回輸扣1分。2.實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。 情況，不符合要求扣1分；2.查值班表和交接班記錄，無(wú)獨(dú)立值班扣1分。(3)建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、