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健康體檢檔案/、亠位:姓 名:身份證號(hào)碼:、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時(shí)間工作單位科室職業(yè)1有害因素1防護(hù)措施L1- -二、既往病史三、家族病史四、急慢性病史是否痊愈:病名:診斷日期:診斷單位:五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年;不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mlml / /日、共年;六、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官 1-視力裸視力LR矯正LR晶體眼底，規(guī)日.r左聽(tīng)力有鼻口腔.咽喉心臟肺科七、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注肝功能ALTHBsAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打y”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果 ，1、心血管病4病、慢性腎炎7、神經(jīng)或精神疾病身體殘病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用2、腦血管病5”表示：3、慢性呼吸系統(tǒng)病6、慢性消化系統(tǒng)、結(jié)核病&糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期:醫(yī)師簽名:填表日期:檢查報(bào)告粘貼單

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