病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

1、關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，特調(diào)整我院病歷管理獎(jiǎng)懲管理辦法。一、運(yùn)行病歷的獎(jiǎng)懲管理規(guī)定：（一） 病歷書寫時(shí)限管理及獎(jiǎng)懲（質(zhì)控辦每月6 日統(tǒng)計(jì)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績(jī)效中扣除）1.24 小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，扣10 元。2.8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10 元。3.48 小時(shí)內(nèi)無(wú)首次上級(jí)醫(yī)師查房，扣10元。4 .缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元 /份。5 .日常病程記錄：不按規(guī)定時(shí)限記錄病程記錄，每次10 元。6 .搶救記錄未在

2、搶救完6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，扣30 元。7 .入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時(shí)限內(nèi)打印，病歷書寫及時(shí)打印（滿頁(yè)打?。?，打印不及時(shí)，每頁(yè)10 元。8 .上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)簽名，扣10 元 /份。9 .各項(xiàng)知情同意書，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查填寫缺項(xiàng)或不及時(shí)簽字扣10元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部運(yùn)行病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，參照附件考核項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10 元，（三）組織考核形式1 .病歷時(shí)限考核：每月5-7 日對(duì)各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)為主，每月8 日公布。2 .病歷內(nèi)涵考核

3、：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時(shí)間超5 天或手術(shù)病歷，下個(gè)月3-5 日進(jìn)行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎(jiǎng)懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1 .病案要在7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%；2 .病案要在2 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%；3 .每月4 號(hào)之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。（二）病案歸檔的獎(jiǎng)懲：1 .臨床科室病案在7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室<90%， 按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100 元 /份， 科主任 10 元 /份。2 .對(duì)損毀、遺失病案者扣罰1000元 /份，并追究由此引起的其他一切后果。3 .病歷排序、首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤、缺頁(yè)

4、等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時(shí)整改每份扣當(dāng)事人100 元。4 .病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10 元。5 .病案在2 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%、 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%、每月4 號(hào)前回歸病案室達(dá)100%，獎(jiǎng)勵(lì)該科室500 元 /月。每月度病歷不足35 份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010 版和江西省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進(jìn)行檢查。（一 ）科室獎(jiǎng)懲辦法：每季度

5、科室病歷甲級(jí)率達(dá)100%，無(wú)丙級(jí)病歷，給予該科室500 元獎(jiǎng)勵(lì)；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣該科室500 元績(jī)效。每季度病歷不足100 份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）個(gè)人獎(jiǎng)懲辦法：1 . 對(duì)附件考核的項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目）， 每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10 元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績(jī)效中扣除。2 .每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事人50 元。3 .每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長(zhǎng)200 元，科主任200元。4 .病歷評(píng)比比賽獎(jiǎng)懲辦法：每季度舉行一次病歷評(píng)比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機(jī)抽?。ㄔ斠?jiàn)比賽規(guī)則），設(shè)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取前6 名，其中一等獎(jiǎng)1 名，獎(jiǎng)勵(lì)500

6、元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)300 元；三等獎(jiǎng)3 名，獎(jiǎng)勵(lì)200 元。病歷評(píng)比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷扣罰500 元，乙級(jí)病歷扣罰300 元，并通報(bào)全院。若均為甲級(jí)病歷不處罰，通報(bào)全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷）1 .質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100 元；2 .書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）；3 .值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30 元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋。八日考核的項(xiàng)目：1 病歷首頁(yè)填寫項(xiàng)目不全；2 首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診

7、斷等；3入院記錄明顯缺項(xiàng)；4入院48 小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄；5病人死亡后24 小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄；6搶救記錄未在搶救后6 小時(shí)以內(nèi)完成；7輔助檢查報(bào)告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報(bào)告單；8病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯(cuò)誤；病程記錄不及時(shí)。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄；9缺少病重（危）通知單；10 無(wú)患者入院病情評(píng)估；11科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72 小時(shí)內(nèi)完成；12 住院三天未明確診斷的患者無(wú)（疑難病例）討論記錄；13 病歷中無(wú)上級(jí)

8、醫(yī)師對(duì)病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14 缺少手術(shù)前討論；15 缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；16 缺少手術(shù)替代方案；17 缺少手術(shù)后病情再評(píng)估；18 缺少手術(shù)前小結(jié)；19 術(shù)前談話中沒(méi)有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；20越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)；21 缺少手術(shù)記錄；22缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、 “肺栓塞”的常規(guī)措 施及病程記錄；26診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；27 新開(kāi)展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主

9、任或經(jīng)授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；28住院超過(guò)30 天的患者，病程中無(wú)原因分析及評(píng)價(jià)記錄；29發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；30使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未做微生物送檢；31 缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字；32手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后7 日內(nèi)未粘貼；33會(huì)診無(wú)病程記錄、無(wú)醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒(méi)有討論記錄；34輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；35妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通；36輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)等規(guī)范內(nèi)容；37輸血患者輸血后沒(méi)有病情評(píng)價(jià)；38危急值處置在病程中無(wú)記錄；39缺少對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；40死亡病例無(wú)搶救記錄；41 死亡病例缺少死亡記錄；42缺少整頁(yè)病歷等情況致病歷不完整；43病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁(yè)中有三處（含三處）以上涂改；44病歷中