淺論細(xì)菌性肝膿腫78例臨床分析

1、淺論細(xì)菌性肝膿腫78例臨床分析         【摘要】  目的 總結(jié)78 例細(xì)菌性肝膿腫的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)20012005年診治的 78 例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛、肝腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是細(xì)菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn),B超首診陽(yáng)性率達(dá)94%以上,大部分患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流而治愈，經(jīng)腹切開(kāi)引流和肝部分切除術(shù)仍是不可或缺的治療方式。結(jié)論 細(xì)菌性肝膿腫宜采取個(gè)體化的治療方案。 【關(guān)鍵詞】  細(xì)菌性肝膿腫 診斷 治療全身各部化膿性

2、感染均可繼發(fā)細(xì)菌性肝膿腫，近年由于新型抗生素的應(yīng)用、超聲顯像及超聲導(dǎo)引下肝穿刺技術(shù)的推廣，細(xì)菌性肝膿腫的預(yù)后已明顯改善。現(xiàn)將我院20012005 年間收治的78 例細(xì)菌性肝膿腫患者的診斷和治療作一分析。   1  臨床資料1.1   一般情況   年齡3376 歲;其中男性55 例（70.51%）,女性23 例（29.49%）,男女之比為2.39:1;其中伴有糖尿病者31 例（39.75%），膽囊結(jié)石者23 例（29.49%）,膽管結(jié)石11 例（14.10%）,膽系感染者5 例（6.41%）,低蛋白血癥者22 例（28.21

3、%）,出現(xiàn)胸腔積液者7 例（8.97%）；住院時(shí)間1460 d；發(fā)病時(shí)間:518 d；膿腫個(gè)數(shù)及所在部位的分布:多發(fā)膿腫9  例（11.54%）,單發(fā)膿腫57 例（73.08%）,膿腫位于右肝45 例 （57.69%) , 左肝9 例（11.54%) , 左肝及右肝9 例 （11.54%),膿腫范圍在212 cm之間。78 例患者中表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛, 肝腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 57 例 （73.08%) ,首次B超檢查診斷74 例（94.87%）, 誤診4 例（5.13%），其中膈下膿腫2 例, 膽囊炎2 例。1.2  膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏  

4、全組手術(shù)引流及穿刺引流者均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，其中53例（82.81%）獲陽(yáng)性結(jié)果，11例（17.19%）無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。病原菌中，克雷白桿菌21例（39.62%），大腸埃希菌16例（30.19%），混合菌6例（11.32%），金黃色葡萄球菌8例（15.09%），厭氧菌2例（3.77%）。藥敏結(jié)果提示對(duì)抗生素的敏感性：（1）克雷白桿菌依次為頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素；（2）大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素敏感率較高；（3）金黃色葡萄球菌依次為萬(wàn)古霉素、亞胺培南、頭孢他啶、阿米卡星；（4）1例除泰能外均耐藥，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞球菌D群。

5、1.3  臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)   疼痛癥狀消失,體溫及血常規(guī)正常,膿腔消失或近似消失,且隨后檢查無(wú)復(fù)發(fā)跡象。1.4  治療結(jié)果   患者入院后即給予廣譜抗生素或根據(jù)膿液培養(yǎng)加藥敏選擇性使用抗生素,并針對(duì)病人不同的營(yíng)養(yǎng)狀況采取積極的營(yíng)養(yǎng)支持,如有低蛋白血癥可給白蛋白或新鮮血漿輸注,有嚴(yán)重貧血的病人給予輸注全血或紅細(xì)胞，對(duì)糖尿病病人積極糾正血糖至正常水平,同時(shí)防止其并發(fā)癥的發(fā)生，另外根據(jù)影象學(xué)資料選擇不同的治療方案，其中11 例(14.10%)采用內(nèi)科保守治療, 治愈9 例, 2 例改用經(jīng)皮肝穿刺置管引流治愈；52 例(53.85%) 直接采用

6、經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流, 50 例治愈,2 例改行經(jīng)腹切開(kāi)引流治愈； 10 例(12.82%)直接采用經(jīng)腹切開(kāi)引流, 均治愈；5 例(8.93%)直接行肝部分切除，均治愈。   2  討論2.1  臨床表現(xiàn)及診斷   細(xì)菌性肝膿腫高發(fā)年齡5070 歲，男、女發(fā)病比例約為1.42.51,本組為2.391，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本病大多起病急驟、病情重,全身中毒癥狀明顯,以寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛、肝腫大、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升為典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本組資料同時(shí)具備以上臨床表現(xiàn)67例，占85.90%。另外還有部分患者伴乏力、納差、皮

7、膚鞏膜黃染、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血糖、貧血和低蛋白血癥等表現(xiàn)。個(gè)別患者可因膿腫破潰導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膿胸、心包炎和膽道大出血等。B超和CT是診斷肝膿腫的重要手段，B超是診斷肝膿腫的首選檢查, B 超檢查可分辨肝內(nèi)直徑2 cm 的膿腫病灶, 可以明確膿腫的多少、部位和大小, 操作簡(jiǎn)便、安全、方便, 且可以隨時(shí)重復(fù)檢查, 必要時(shí)可在 B 超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺, 穿刺抽出膿液即可明確診斷又可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn), 選擇有效抗菌藥物。本組資料顯示根據(jù)細(xì)菌性肝膿腫典型的臨床表現(xiàn), 結(jié)合 B 超或CT檢查,臨床診斷并不困難。但在早期病例, 如小膿腫或膿腫部位較深時(shí), 易被誤診認(rèn)為是肝臟毗鄰臟器的炎癥,

8、或不明部位的感染而被誤診。誤診原因可能為：患者就診時(shí)為疾病早期, 癥狀及檢查結(jié)果缺乏特異性； 廣譜抗生素的早期應(yīng)用使病程延緩或好轉(zhuǎn); 只注意原發(fā)病而疏忽并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的存在或只注意并發(fā)癥而疏忽原發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的存在；過(guò)分依賴超聲或 CT檢查，不能僅憑 12 次檢查陰性就輕易否認(rèn)本病，對(duì)于此類病例只要具備穿刺條件行超聲或CT引導(dǎo)下穿刺對(duì)明確診斷有重要意義。本組有4 例誤診，給治療帶來(lái)不必要的困難，值得思考。2.2  治療   細(xì)菌性肝膿腫是繼發(fā)性病變，對(duì)原發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)治療可預(yù)防肝膿腫形成，對(duì)肝膿腫強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?.2.1

9、  非手術(shù)治療   細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病, 常伴有中毒、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂, 故應(yīng)給予充分營(yíng)養(yǎng), 必要時(shí)可多次小量輸新鮮血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力, 合并糖尿病者及早用胰島素控制血糖至正常。細(xì)菌性肝膿腫為重癥感染, 在沒(méi)有得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前, 應(yīng)用強(qiáng)有力的能同時(shí)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌的大劑量廣譜抗生素做起始治療是必要的,同時(shí)應(yīng)考慮合并厭氧菌感染的可能,故應(yīng)常規(guī)加用抗厭氧菌藥物。對(duì)已控制發(fā)熱、膿腔基本消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類基本正常的患者,應(yīng)繼續(xù)口服抗生素,以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)。2.2.2  超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿和

10、（或）置管引流術(shù)   隨著影像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌性肝膿腫診斷和定位的準(zhǔn)確性大為提高,各種介入性療法應(yīng)運(yùn)而生,目前對(duì)無(wú)禁忌證患者,將在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流作為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選治療方法1,2。本組經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流并配合靜脈應(yīng)用抗生素治療52 例，有效率達(dá)66.67%。其優(yōu)勢(shì)在于: 在局部麻醉下操作，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,痛苦輕,風(fēng)險(xiǎn)低,并發(fā)癥少,并可縮短病程，降低醫(yī)療費(fèi)用;超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝穿抽膿、沖洗、注藥或置管的整個(gè)過(guò)程均為可視下操作,準(zhǔn)確性高,避免醫(yī)源性損傷,同時(shí),穿刺針及導(dǎo)管能準(zhǔn)確地進(jìn)入膿腔底部,引流充分,療效確切；也可

11、作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施,以改善患者全身狀況,為進(jìn)一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時(shí)機(jī)。本療法尤其適用于膿腫局限的單發(fā)性或雙發(fā)性肝膿腫,對(duì)于年老體弱,同時(shí)合并有冠心病、糖尿病等疾病以及病情重不能忍受手術(shù)者,也不失為一種好的選擇3。         2.2.3  經(jīng)腹切開(kāi)引流術(shù)   目前,開(kāi)腹手術(shù)切開(kāi)膿腫引流仍有一定的積極意義,具有定位準(zhǔn)確,對(duì)膿腫及原發(fā)灶可一并處理,以及療效確切等優(yōu)點(diǎn)。本組資料中10 例(12.82%)直接采用經(jīng)腹切開(kāi)引流,2  例穿刺引流失敗后改為切開(kāi)引流，均取得

12、滿意療效。有下列情況應(yīng)考慮經(jīng)腹切開(kāi)引流:不配合膿腫穿刺的病人，如兒童，或穿刺引流不暢、膿腫無(wú)明顯縮小、臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重者;伴有原發(fā)病變需要手術(shù)處理者;膿腫壁厚,非手術(shù)治療效果差的慢性細(xì)菌性肝膿腫;膿腫破潰或估計(jì)有破潰可能者;肝右葉的前側(cè)、左外葉、尾狀葉、肝右葉膈頂部或后側(cè)的細(xì)菌性肝膿腫,與腹壁緊密粘連者；診斷不明確,與肝癌難以鑒別。2.2.4  肝部分切除術(shù)   此為目前重要的治療手段，可以徹底去除膿腫病變。本組資料5例直接行肝部分切除術(shù)，均治愈。其適應(yīng)癥： 局限性膿腫，多應(yīng)用于左肝的膽源性肝膿腫；慢性厚壁性膿腫，切開(kāi)引流不易使膿腔閉合； 合并基礎(chǔ)情

13、況，局部肝組織失去正常生理功能，如肝外傷后、肝癌栓塞治療后組織壞死等；已形成與膿腔相通且長(zhǎng)期不愈的竇道者;膿腫與膽道相通,長(zhǎng)期引流處理但不愈合者;位于肝臟前緣的較大膿腫,隨時(shí)有可能破潰入腹腔致感染擴(kuò)散者4。2.2.5  腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)   近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展, 腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)其優(yōu)勢(shì)在于：損傷小,能直接抽吸出膿液且比較徹底地治療膿腫,克服了反復(fù)穿刺的缺點(diǎn),對(duì)腹腔臟器干擾輕,腹腔污染的機(jī)會(huì)小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,特別是切口感染的幾率大大減少，而且術(shù)中還可以處理一些簡(jiǎn)單的原發(fā)病,如膽管切開(kāi)取石等5。其適應(yīng)證為:膿腫較大、位置表淺、不易穿刺者,如膈

14、下肝膿腫;經(jīng)積極抗菌支持治療及穿刺引流后膿腔不縮小,體溫?zé)o下降者;單發(fā)性肝膿腫經(jīng)保守治療無(wú)效者42069-2071。本組資料因受技術(shù)設(shè)備限制未采取此治療方案。   細(xì)菌性肝膿腫的治療方案較多,目前較常選擇的方案有非手術(shù)治療和在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上實(shí)行經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流、經(jīng)腹膿腫切開(kāi)引流、肝部分切除及腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)等，其中以經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)是治療細(xì)菌性肝膿腫的首要選擇，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡有逐步替代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)，是穿刺引流治療以外的另一安全治療手段。近年來(lái)抗生素給藥方式不僅僅局限于靜脈滴注,在微創(chuàng)、內(nèi)鏡方面有很多新技術(shù)的應(yīng)用6,如肝總動(dòng)脈置管局部給藥、

15、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)+局部抗生素持續(xù)泵入等?？傊?xì)菌性肝膿腫不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)單一治療方法, 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方案。【參考文獻(xiàn)】  1 Rendon UP,Macias RMA,Correro AF, et al.Hepatic abscesses:Is simple aspiration puncture with echography control an alternative to catheter drainageJ.Gastroenterol Hepatol,2000,23(10):470-473.2 Petri A,Hohn J,Hodi Z, et al.Pyogenic liver abscess:20 years experience.Comparison of results of treatment in two periods J.Langenbecks Arch Surg,2002,387(1):27-31.3 李相泰,李香蘭,王紅月.B型超聲導(dǎo)向經(jīng)皮置管引流治療肝膿腫6例J.臨床薈萃,2000,15(16):738.4