脊柱手術(shù)講義

1、第一節(jié) 脊柱骨折脫位的手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)癥和方案設(shè)計1、手術(shù)目的 穩(wěn)定脊柱，重建脊柱的穩(wěn)定性。 脊髓神經(jīng)的減壓。2、手術(shù)適應(yīng)癥 脊柱不穩(wěn)（如何判斷？） 脊柱骨折脫位合并脊髓神經(jīng)損傷3、手術(shù)方案的設(shè)計 對單純脊柱不穩(wěn)而言，手術(shù)目的是重建脊柱的穩(wěn)定性。通?？捎?經(jīng)后路器械復(fù)位固定、植骨融合而重建脊柱的穩(wěn)定性。 對伴有脊髓神經(jīng)受損者，手術(shù)目的是脊髓神經(jīng)減壓并同時重建脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)脊髓神經(jīng)受壓的具體部位選擇經(jīng)前路或后路減壓、植 骨、內(nèi)固定。4、常用內(nèi)固定方法介紹脊柱內(nèi)固定方法大體可分為兩類：一是經(jīng)前路內(nèi)固定的器械，如椎 體釘、鋼板螺釘系統(tǒng)、前路釘棒系統(tǒng)等；二是經(jīng)后路固定器械，如經(jīng)棘 突固定、經(jīng)椎

2、板固定、經(jīng)頸椎側(cè)塊釘棒固定系統(tǒng)，經(jīng)后路椎弓根螺釘固 定系統(tǒng)等。5、合適內(nèi)固定的選擇 選擇合適的堅強的內(nèi)固定器械對脊柱進(jìn)行可靠的固定，是脊柱手術(shù)成功的重要關(guān)鍵之一 從力學(xué)角度考慮，脊柱前部損傷應(yīng)固定前部，后部損傷應(yīng)主要著重于后部結(jié)構(gòu)的重建，這樣才能取得最有效的固定效果。 盡量減少脊柱的固定范圍。 選擇自己熟練掌握的內(nèi)固定方法。二、手術(shù)入路1、頸椎前外側(cè)入路 該入路可顯露C3到T1前方的椎體。 特征性結(jié)構(gòu)：下頜骨下緣第 2、 3 頸椎舌骨第 3 頸椎甲狀軟骨第 4、 5 頸椎環(huán)狀軟骨第 6 頸椎胸鎖乳突肌內(nèi)緣為手術(shù)入路。 體位：患者平臥于手術(shù)臺上，兩肩胛骨間墊枕以使頸部伸展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢置于身

3、旁。 入路層次切口：在病椎的相應(yīng)平面作橫行皮膚皺襞切口，切口從中線延伸至 胸鎖乳突肌后緣；也可以病椎為中心作胸鎖乳突肌前緣斜行切口。淺層分離：切開皮膚皮下，切開頸闊肌表面的筋膜鞘，沿頸闊肌纖 維鈍性分開頸闊肌。判明胸鎖乳突肌的前緣，在其前方切開頸深筋膜， 將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌連同氣管及其后 的食管一起前向內(nèi)側(cè)。切開頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的氣管前筋膜，遠(yuǎn)離氣管結(jié)扎切斷甲狀腺動脈，分離達(dá)椎前筋膜。深層分離：在準(zhǔn)備顯露的椎體前，用電刀在中線處縱向切開椎前筋 膜及前縱韌帶，骨膜下剝離頸長肌及前縱韌帶，顯露椎體前方。 （交感神 經(jīng)干位于頸長肌表面，正在椎體的外側(cè)） 易損傷的結(jié)構(gòu)：頸動脈

4、鞘 位于胸鎖乳突肌深面。 只要連同該肌一同牽向外側(cè)， 保 護(hù)鞘的完整性，鞘內(nèi)的血管神經(jīng)是不會受累的。喉返神經(jīng) 左喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)在主動脈弓前方處分出， 在頸部 上行與氣管與食管之間；右喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動脈后，于頸部行于氣 管之旁，在頸下部它由下外側(cè)走向上內(nèi)側(cè)，到達(dá)位于中線的氣管，所以 它在右側(cè)比左側(cè)更易受傷。在結(jié)扎甲狀腺動脈時注意稍遠(yuǎn)離氣管食管以 免誤傷，在做 C6、7 右側(cè)入路手術(shù)時注意保護(hù)。頸神經(jīng)、頸交感干和椎動脈第 1-3 頸神經(jīng)肌支， 由后外側(cè)進(jìn)入頸長肌。 頸交感干位于該肌的表面 清晰可見， 只要沿骨膜下將該肌連同交感干一同牽向外側(cè) （但不要超過橫 突線，以免損傷椎動脈和頸神經(jīng)）

5、，一般是不會損傷的。食管頸段 位于氣管后方稍偏左側(cè)，行左側(cè)入路向右側(cè)牽拉食管 時，很容易損傷，應(yīng)先予以保護(hù)。2脊柱后正中入路 入路層次病人俯臥或側(cè)臥位， 以病椎棘突為中心行后正中切口， 切開皮膚皮下 達(dá)棘突，切開棘上韌帶，然后用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離， 將棘旁肌肉推向外側(cè)， 紗布填塞止血。 壓迫止血后將紗布取出， 用椎板牽 開器將棘突旁肌肉牽向外側(cè)，棘突和椎板即可顯露。 注意的問題：在整個脊柱的后入路手術(shù)中， 均應(yīng)明確椎板是否完整或有骨折， 行椎 板外剝離時注意堅決不能使器械進(jìn)入椎管或使骨折塊突入椎管而造成脊 髓的損傷。后路切開分離一定要在中線，棘突是重要標(biāo)志，勿進(jìn)入兩側(cè)的肌肉，

6、否則會引起較多出血。椎動脈 通行于第 1至第 6頸椎橫突孔，位置偏外側(cè)。在頸椎后路 手術(shù)中應(yīng)注意不要損傷， 否則會引起災(zāi)難性的后果。 只要手術(shù)分離不到達(dá) 橫突，一般不易損傷。 如術(shù)中不慎破壞了橫突孔的后壁， 便可能損傷此動 脈。如橫突已有病理改變，則危險性更大。3、胸椎后外側(cè)入路（T1T12） 典型的胸椎后外側(cè)入路是用以引流胸椎結(jié)核性膿腫而發(fā)展的。 其優(yōu) 點是不進(jìn)入胸膜腔。 此入路較前方開胸入路顯露為小， 暴露較差。 對高危 患者作有限的顯露可能是最佳的。故該切口很少使用。 體位：患者側(cè)俯臥位，使胸壁和手術(shù)臺面成60°角，病變較重側(cè)在上。 入路層次切口：在病椎的棘突外側(cè)約 8cm作以

7、弧形切口，長度1013cm切 口以病變肋骨為中心。淺層分離： 沿切口線切開皮膚、 皮下，在靠近橫突處沿斜方肌纖維切開該肌，在其深層為椎旁肌。在準(zhǔn)備切除的肋骨后面一直切到骨質(zhì)深層分離：用骨膜剝離器將顯露的肋骨上所有的肌肉附著均作骨膜下 剝離，在離中線68cm處剪斷肋骨。然后將肋骨內(nèi)段提起，并仔細(xì)切去 所有殘留的肌肉及肋橫突韌帶， 將肋骨內(nèi)段轉(zhuǎn)動以完成此段的切除。 由橫 突上去除所有肌肉附著點， 將橫突在其與椎板及椎弓根交界處用咬骨鉗咬 除。去除橫突后可獲較寬廣的顯露。 用手指觸摸及分離將壁層胸膜推離椎 體，小心地進(jìn)入胸膜后間隙。椎體及椎間隙即被顯露。危險部位：血管 剝除肋骨時，往往會損傷節(jié)段性肋

8、間后動脈， 其位于肋骨下緣， 如被傷及應(yīng)予結(jié)扎。肺及胸膜 應(yīng)鈍性分離避免傷及肺及胸膜。 如傷及胸膜則安放閉式引 流。4、胸椎前側(cè)經(jīng)胸入路 根據(jù)病椎的位置選擇切口位置，通常以病椎上 2位肋骨為手術(shù)切 口，如T10需切除第8肋。 體位：右側(cè)臥位，腋下墊枕，將左手置于患者頭上。 入路層次切口：沿擬切除的肋骨走向，向前略超腋前線，向后距棘突約5cm。淺層分離： 沿切口切開背闊肌及前鋸肌，直達(dá)肋骨。切開肋骨膜，骨膜下剝離肋骨，切除該肋骨的后 34，切開骨膜及胸膜達(dá)胸腔。胸腔撐 開器慢慢撐開切口。深層分離： 請麻醉師使肺萎縮， 然后用濕紗布將肺保護(hù)好， 沿椎體左 側(cè)切開壁層胸膜， 于椎體側(cè)方結(jié)扎切斷越過椎

9、體的肋間動靜脈， 骨膜下剝 離顯露椎體側(cè)方。5、腰椎前外側(cè)（經(jīng)腹膜后）入路 此入路適用于L1到SI椎體的手術(shù) 體位：患者右側(cè)臥位，左側(cè)在上。 入路層次切口：從第 12肋后半部到臍及恥骨聯(lián)合中點平面的腹直肌外緣作腹 側(cè)方斜切口。淺層分離： 加深切口到顯露腹外斜肌腱膜并將其切開， 用血管鉗鈍性 分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌達(dá)腹膜， 沿切口切斷該兩肌達(dá)腹膜外。 用濕紗布及 手指鈍性分離腹膜，將腹膜腔及其內(nèi)容物輕輕推向內(nèi)側(cè)，顯露腰肌筋膜。深層分離： 辨明腰肌筋膜， 勿進(jìn)入該肌， 沿腰肌表面向內(nèi)側(cè)到達(dá)椎體 前外側(cè)面。 結(jié)扎切斷擬處理椎體的節(jié)段血管， 骨膜下剝離顯露椎體的側(cè)前 方。（腹主動脈及下腔靜脈實際上被腰動

10、脈及腰靜脈捆纏在腰椎椎體的前 部，病變椎上這些血管必須一一結(jié)扎切斷， 方能游離腹主動脈及下腔靜脈 而達(dá)到椎體的前部。 ） 危險部位：神經(jīng)交感干位于椎體側(cè)面及腰肌最內(nèi)側(cè)面處， 在從前面將椎體分離清楚之 后容易辨明。生殖股神經(jīng)位于腰肌前內(nèi)面上，粘附于腰肌筋膜上，易于將其找到， 應(yīng)加以保護(hù)。輸尿管輸尿管走行于手術(shù)野內(nèi)側(cè)的腹膜與腰肌筋膜之間。 由于輸尿管并不附 著于腰肌筋膜而是疏松地附著于腹膜， 正常時它隨腹膜及其內(nèi)容物一起墜 向前方，已離開手術(shù)野。如術(shù)中見有疑似輸尿管者，可輕輕觸試之，其會 有蠕動發(fā)生。6、胸腰段前路胸腹聯(lián)合入路適用于 T11-L2 的前路手術(shù)。是胸腔和腹膜外入路的聯(lián)合。 體位：右側(cè)

11、臥位。 入路層次切口：經(jīng) 11 肋或 12 肋斜向下內(nèi)達(dá)腹直肌外。 淺層分離：切除肋骨和到達(dá)腹膜外同前。將壁層胸膜及腹膜從膈肌上鈍性剝離后，于膈肌止點約 1cm 切斷該 肌，切開肋骨骨膜， 使胸膜外腔及腹膜外腔連通， 胸腔自動撐開器撐開切 口。（將壁層胸膜試行從膈肌分離而達(dá)胸膜外間隙可不用進(jìn)入胸腔。 ） 深層分離：同前。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)者的準(zhǔn)備隨著現(xiàn)代脊柱外科理論和技術(shù)的發(fā)展、 新型脊柱內(nèi)固定器械的不斷 出現(xiàn)和完善，為治療提供了大量新的理論依據(jù)和方法。 在日常工作中， 要 不斷學(xué)習(xí)、 積累和更新知識。 既要掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論， 又熟知每一種手術(shù) 的原理、 適應(yīng)癥、手術(shù)程序及關(guān)鍵步驟等有關(guān)問題

12、。 使之在治療時能選擇 最佳治療方案，取得良好效果。術(shù)者必須具有對患者高度負(fù)責(zé)的精神， 完成診斷過程。 正確的診斷 是一切正確治療的前提。 一個完整的診斷， 不但要包括主要疾病的病變性 質(zhì)、部位、范圍和程度，而且要明確患者的全身情況及重要臟器的功能。 在這個基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)方案。 術(shù)者在設(shè)計手術(shù)時，應(yīng)考慮：A、手術(shù)的必要性。不允許為作手術(shù) 而手術(shù)。B、手術(shù)的可行性?；颊吣芊衲褪苁中g(shù)，術(shù)者的理論和技術(shù)能否 完成手術(shù)，所處條件是否允許開展該手術(shù)。反對不具備條件而冒險手術(shù)。C、手術(shù)的安全性。必須首先保證患者的生命安全，是否會造成嚴(yán)重的并 發(fā)癥和后遺癥。 在制定手術(shù)方案時， 術(shù)前討論是一種行之有

13、效的好方法。 手術(shù)設(shè)計 包括手術(shù)入路、 手術(shù)范圍、 手術(shù)方式， 并估計術(shù)中可能發(fā)生的意外及制定 處理措施。 如果有多種方案可供選擇，應(yīng)首選手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、合并癥 少，術(shù)者最熟悉的手術(shù)方式。最新的術(shù)式不一定是最好的術(shù)式。2、患者的準(zhǔn)備 全面系統(tǒng)的查體， 必要的實驗室檢查及特殊檢查， 以了解患者的全 身狀況和重要臟器功能。發(fā)現(xiàn)有其他內(nèi)科問題作相應(yīng)的處理。 向患者及家屬交代病情， 提出要求患者配合的事項和手術(shù)前后應(yīng)注 意的問題。 說明手術(shù)目的，可能取得的治療效果，手術(shù)的危險性，術(shù)中可 能發(fā)生的意外及術(shù)后可能遺留的問題，簽署手術(shù)同意書。 術(shù)前醫(yī)囑及手術(shù)通知。術(shù)前一日應(yīng)清潔全身，術(shù)前抗生素的使用， 通

14、知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。 對情緒過度緊張的患者， 入睡前給予 適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。 術(shù)前訓(xùn)練：床上大、小便訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練，包括充分的深呼吸和有 效的咳嗽； 肢體活動訓(xùn)練，在術(shù)前可增加機(jī)體代謝、改善心肺功能、提高 手術(shù)耐受性，術(shù)后促進(jìn)血液循環(huán)、避免深靜脈血栓。 截癱患者長期臥床、心理負(fù)擔(dān)重、活動少、食欲差，加之胃腸功能 紊亂，常發(fā)生營養(yǎng)不良。應(yīng)鼓勵患者多進(jìn)食，并多吃新鮮水果。必要時， 可采用管飼或靜脈高營養(yǎng)， 盡可能改善營養(yǎng)狀況。 并糾正水、 電解質(zhì)和酸 堿失衡的情況。3、手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的準(zhǔn)備 脊柱手術(shù)器械可分為通用器械、 專用器械和特殊器械三部分。 通用 器械指用于消毒、切開、止血、縫合、

15、剪線等外科基本操作的器械。專用 器械指用于脊柱暴露、切骨、植骨等操作的器械。 特殊器械指用于特定手術(shù)操作用的器械，尤其是各種內(nèi)固定手術(shù)專用器 械。如脊柱前路手術(shù)須經(jīng)胸腔進(jìn)行，則需增加以下器械：肋骨剝離器 1 把，肋骨剪 1 把，胸腔自撐拉鉤 1 套，肋骨閉合器 1 副，胸腔閉式引流管 及閉式引流瓶 1 套。 根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備合適的內(nèi)固定材料。 這需要充分考慮術(shù)中可能發(fā) 生的問題，備齊術(shù)中可能需要的材料。四、手術(shù)操作步驟1、頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) 適用于頸椎骨折脫位致脊髓前方受壓者。 操作步驟：鑿骨開窗：用尖刀及髓核鉗切除傷椎上、下椎間盤后， 再用咬骨鉗將傷椎前方骨質(zhì)切除。 切除底部骨質(zhì)：

16、 用角度刮匙將致壓骨 前方的松質(zhì)骨等盡可能刮除，底部僅留一薄的骨殼。徹底切除致壓物： 從椎間隙用小的角度刮匙逐漸地刮除傷椎的后壁， 并摘除髓核組織， 徹底 減壓。植骨固定：生理鹽水沖洗局部，底部墊以明膠海綿，稍撐開椎間 隙致頸椎正常生理前屈， 取合適長度的鈦籠裝入剛?cè)∠碌墓琴|(zhì)置于椎體間（或用同樣長度的髂骨塊），前正中鋼板螺釘固定。放置橡皮引流條， 逐層縫合。2、胸腰椎骨折脫位的后路手術(shù) 適用于胸腰椎骨折不穩(wěn)定型， 尤其伴有椎體嚴(yán)重壓縮或椎間關(guān)節(jié)移 位須復(fù)位者；椎板骨折突入椎管者。 操作步驟：在C臂透視下在傷椎的上、下椎的兩側(cè)椎弓根內(nèi)置入 椎弓根螺釘。需行椎管減壓、探查者，貝懦行椎板切除。相鄰上

17、下椎板 之間有黃韌帶連接， 其向上附著于上一椎板下緣的前面， 向下附著于下一 椎板上緣的后面， 兩側(cè)黃韌帶向內(nèi)側(cè)于后中線相遇， 但并不合攏， 中間留 一縫隙，容小靜脈通過， 連通椎管內(nèi)外靜脈叢。 棘突之間有棘間韌帶連接。 切除棘間韌帶， 于下椎板的上緣分離黃韌帶， 用神經(jīng)剝離器分離黃韌帶與 硬膜囊的粘連，切除黃韌帶，再用椎板咬骨鉗切除椎板達(dá)硬膜外。在 L2 以下可將硬膜囊輕輕推向內(nèi)側(cè)而將突入椎管的椎體向前打壓， 以使椎管減 壓。用連接棒將上下椎弓根螺釘連接， 復(fù)位椎體骨折或脫位，將釘棒固 定。生理鹽水沖洗，橫突間、椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨，放置血漿引流管， 逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。注意：任何操作都要避

18、免對硬膜囊造成壓迫或牽拉。第二節(jié) 腰椎間盤髓核摘除術(shù)、手術(shù)適應(yīng)癥1、癥狀嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或反復(fù)多次發(fā)作者。2 、有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙者。3 、中央型突出或有游離塊脫入椎管產(chǎn)生馬尾神經(jīng)癥狀者。4 、腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或脊椎滑移。二、手術(shù)方法 傳統(tǒng)的腰椎間盤髓核摘除術(shù)有“開窗法”、半椎板及全椎板切除，其選 擇主要取決于病變情況及術(shù)者的熟練程度。 極外側(cè)腰椎間盤突出需切除椎間 孔后方的上下關(guān)節(jié)突，或運用后外側(cè)途徑暴露及摘除髓核。如有脊椎滑移還 需作脊柱融合固定?！伴_窗法”軟組織分離局限、 骨質(zhì)切除少，對患者脊柱穩(wěn)定性影響較小。 大多數(shù)椎間盤突出都可采用此法。椎間盤突

19、出合并明顯退變，需較廣泛減壓者可采用半椎板切除術(shù)。 同一椎間隙雙側(cè)突出，或中央型突出，合并中央型腰椎管狹窄需要雙側(cè) 探查及減壓者，可采用全椎板切除術(shù)。同一椎間隙雙側(cè)突出不伴有中央椎管狹窄，也可采用雙側(cè)開窗法。這樣 對脊柱的穩(wěn)定性影響更小。如果切除了兩個以上的關(guān)節(jié)突，或在同一間隙切除了椎間盤及關(guān)節(jié)突， 或合并有脊柱滑脫，則需行融合固定。1、經(jīng)后路“開窗”髓核摘除手術(shù)步驟麻醉 麻醉方法的選擇各家不一，氣管內(nèi)插管全身麻醉、持續(xù)硬膜外 麻醉、腰麻、局麻均可選用。體位 側(cè)臥位、俯臥位均可。任何體位均應(yīng)注意勿使腹部受壓。切口 正中或微偏向患側(cè)的縱行切口， 一般應(yīng)包括臨床診斷病變椎間 隙上下各一個腰椎棘突。

20、顯露椎板 切開皮膚及皮下組織后，沿患側(cè)棘突側(cè)緣切開腰背筋膜、 韌帶及肌腱。切開時刀鋒應(yīng)緊貼骨面。用骨膜剝離器將患側(cè)肌肉從棘突和椎 板上作骨膜下剝離， 一直分離到關(guān)節(jié)突外側(cè)。 經(jīng)填塞止血后放入椎板牽開器， 即可清楚地暴露手術(shù)野。術(shù)中定位困難可行 X線攝片或C臂透視定位。椎間盤顯露 以長柄小刮匙或薄而窄的骨膜剝離器分離黃韌帶上下 緣附著，用椎板咬骨鉗切除上下緣椎板，分離黃韌帶與硬膜的粘連，切除黃 韌帶。從硬膜囊外側(cè)分離，切除側(cè)隱窩內(nèi)黃韌帶并擴(kuò)大側(cè)隱窩。以神經(jīng)剝離 器從“窗”的外側(cè)從上往下向內(nèi)分離神經(jīng)根， 將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)即可見突起 的白色椎間盤。髓核摘除 將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，切開突出的纖維環(huán)，用髓核

21、鉗取出髓 核，盡可能將椎間盤內(nèi)碎片都取除。如椎間盤突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，尤其在 較大的突出，神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)較困難，不必勉強將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，可就地 進(jìn)行摘除。摘除髓核后神經(jīng)根往內(nèi)牽拉時應(yīng)無明顯張力感，如有張力應(yīng)仔細(xì) 檢查有無髓核碎片遺留。沖洗椎間隙及切口，徹底止血。閉合切口 松開拉鉤，放置血漿引流管于椎板外。逐層縫合。術(shù)后處理：預(yù)防感染，觀察切口及雙下肢的感覺運動，臥床休息 2周 切口拆線后戴腰圍起床活動。加強腰背肌功能鍛煉，休息 3 月，勿彎腰負(fù)重 或劇烈活動。2、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防出血 椎管內(nèi)靜脈破裂出血，有時使手術(shù)難以進(jìn)行。預(yù)防方法是，擺體位時腹部勿受壓，否則靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，分離 時易

22、破裂出血。用腎上腺素鹽水棉片在神經(jīng)根周圍填塞片刻，血管收縮，分 離時不易破裂，較小的血管破裂亦很快止血。如較大的血管出血，可用棉片 或明膠海綿壓迫止血，亦可直視下雙極電凝止血。 手術(shù)操作粗暴，夾取椎間盤組織過深，有可能損傷腹主動脈或下腔靜 脈。只要操作仔細(xì)，夾取深度不超過2-3cm, 般不會損傷椎體前方大血管 一旦發(fā)生這類損傷，病員很快出現(xiàn)休克，應(yīng)立即剖腹探查，修補破裂的大血 管。硬脊膜損傷操作粗暴，使用椎板咬骨鉗時未分離硬膜并加以保護(hù)，術(shù)中可致硬脊膜 損傷而腦脊液外溢。應(yīng)立即用棉片填塞，搖低手術(shù)臺頭端，找到破口，用細(xì) 針線縫合。如縫合有困難可用筋膜片、肌片或腦脊膜補片縫合固定。術(shù)后放 置引流

23、管，嚴(yán)密縫合肌肉及筋膜，防止硬膜囊腫及腦脊液漏形成。神經(jīng)根損傷 常因手術(shù)視野不清或操作粗暴所致。預(yù)防的方法是充分止血，直視下進(jìn) 行深部操作，在未看清神經(jīng)根以前勿用刀切開椎間盤。牽拉神經(jīng)根不要太粗 暴，每 3-5 分鐘應(yīng)放松一次，以免對神經(jīng)根造成牽拉性損傷。術(shù)中用雙極電 凝止血時要遠(yuǎn)離神經(jīng)根。防止遺留髓核塊、紗布或棉片于切口內(nèi)椎間盤摘除后要仔細(xì)探查神經(jīng)根是否松弛，周圍是否有殘留的髓核。手 術(shù)臺上所用紗布、棉片要手術(shù)前后常規(guī)點數(shù)。3、術(shù)后并發(fā)癥血腫如術(shù)后 2-3 天下肢或肛周感覺喪失、大小便失禁，應(yīng)高度懷疑有硬膜外 血腫，宜及早手術(shù)探查清除血凝塊止血，否則神經(jīng)功能的恢復(fù)將受影響。坐骨神經(jīng)痛未消失大

24、多為髓核塊未能全部取除，定位錯誤未能將病變椎間盤摘除，或合并 神經(jīng)根管狹窄而手術(shù)僅摘除了髓核。術(shù)后疼痛消失一段時間，又有復(fù)發(fā)，或 健肢出現(xiàn)疼痛，最常見的原因是繼發(fā)性改變，引起椎管或神經(jīng)根管狹窄，亦 可能是另一間隙有新的突出。若癥狀重，保守治療無效，可再手術(shù)，并植骨 融合手術(shù)節(jié)段。椎間隙感染（或椎間盤炎）一般于疼痛消失 1 周左右出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛、腰肌痙攣，偶有腹脹、雙下肢 不適，伴有低燒、白細(xì)胞稍增高、血沉明顯增快。治療應(yīng)臥床休息，應(yīng)用廣 譜抗生素，對癥治療。嚴(yán)重者需手術(shù)治療。脊柱不穩(wěn)如果術(shù)后病人腰痛持續(xù)存在，其中一部分原因是脊柱不穩(wěn)。對于腰痛嚴(yán) 重者，在腰椎動力位攝片有明顯脊柱節(jié)段不穩(wěn)者，應(yīng)行脊柱融合固定術(shù)。第三節(jié) 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)癥1、 脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)癥： 較大的寒性膿腫（多大？）； 有明顯死骨或空洞（多大？）； 經(jīng)久不愈的竇道（多久？）； 有脊髓受壓癥狀和（或）體征。2、脊柱結(jié)核的絕對手術(shù)指征 脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙。 應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下，早期手術(shù)減壓，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神經(jīng)功能障礙，而進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙需急診手術(shù)。 、脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn)應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療下，徹底清除病灶，行椎間植骨融合內(nèi)固定以 重建節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性，以解決疼痛、潛在神