肩凝證中醫(yī)臨床路徑

1、.'凱里市中醫(yī)醫(yī)院肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床路徑（試行）一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD 編碼為： BNV262 ）西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD 編碼為： M75.011 ）（二）診斷依據(jù)。1.疾病診斷（ 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) - 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994 年 6 月 28 日）”。（ 2）西醫(yī)臨床分期診斷：參照李平華編著 肩周炎規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行， 人民軍醫(yī)出版社， 1995年。2.證候診斷：參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布）規(guī)

2、定的肩周炎辨證分型。風(fēng)寒濕型瘀滯型氣血虛型（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？萍缒C（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案（見附件）。1. 診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎） 。2. 患者適合并接受針灸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間 20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合肩凝證 （ TCD 編碼為：BNV262 ）和肩關(guān)節(jié)周圍炎 （ICD編碼為： M75.011）。2. 病程超過一年患者不進(jìn)入本路徑。3. 除外合并肩部骨折未愈合者;.'4除外合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥

3、、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）門診檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目肩關(guān)節(jié) X 線檢查，必要時(shí)行MRI 檢查；2可選擇的檢查項(xiàng)目：如血沉等。（八）治療方法1.針灸療法（1）體針（2 ）經(jīng)皮穴位電刺激（3）電針（4 ）溫針灸（5 ）平衡針灸（6）拔罐（7 ）穴位注射（8）TDP 照射2.其他療法：如肩關(guān)節(jié)周圍推拿、肩關(guān)節(jié)松解術(shù)、小針刀治療、康復(fù)治療。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 肩部疼痛改善；2. 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善；（十）有無變異及原因分析。1治療期間合并其他疾病需要其他治療。退出本路徑。2因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。;.'二、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑表單適

4、用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)：肩凝證（ TCD： BNV262）西醫(yī)：肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD： M75.011）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：進(jìn)入路徑時(shí)間：年月日結(jié)束路徑時(shí)間：年月日標(biāo)準(zhǔn)治療日20 天實(shí)際治療日：天日期年月日年 月 日年 月日（第 1天）（第 5天）（第 10 天） 詢問病史與體格檢查 中醫(yī)四診信息采集 中醫(yī)四診信息采集 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 注意證候變化 完成必要的輔助檢查 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 根據(jù)病情變化調(diào)整方案主肩關(guān)節(jié) X 線檢查 完成復(fù)診記錄 完成復(fù)診記錄 完成初步診斷要 確定治療方法診療針灸治療工肩關(guān)節(jié)周圍推拿作肩關(guān)節(jié)松解術(shù)康復(fù)治療。 完成首診門診病志 與患者和家屬

5、溝通病情變異無無無記錄有有有原因：原因：原因：醫(yī)師簽名日期年月日年月日（第 15天）（第 20天）主 中醫(yī)四診信息采集 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 注意證候變化要 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 根據(jù)病情變化調(diào)整方案診療 完成復(fù)診記錄 完成復(fù)診記錄工 制定隨訪計(jì)劃作變異無無記錄有有原因：原因：醫(yī)師簽名;.'附：肩凝癥診療方案肩凝癥， 又稱“五十肩”、“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”，屬西醫(yī)之肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎） ，是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱、滑膜囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種退行性炎癥病變。以肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于50 歲左右的中老年人群，女性多于

6、男性，病性頑固，嚴(yán)重影響正常的生活與工作。多有外傷史，或慢性勞損史， 或感受風(fēng)寒濕邪史。本治療方案適用于肩凝癥病情發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，尤其對(duì)肩凝癥早期 ( 粘連前期 ) 治療效果更好，能較好地緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度。一診斷（一）診斷依據(jù)參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)- 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ，1994年 6 月 28日）”。（二）臨床分期參照李平華編著肩周炎( 人民軍醫(yī)出版社，1995 年 ) 規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二針灸治療A 粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重

7、可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、條口。治療方法： 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為3 厘米的不干膠電極板） 分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞, 隔次交替使用） ，和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激 10 分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激 30 分鐘，強(qiáng)度 10±2mA（合谷、 外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低） 。隔日治療， 10 次為一個(gè)療程。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，兩組穴

8、位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz ）、強(qiáng)度 8± 2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低） ，留針至 30min。 溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2 3 個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸， 連續(xù)施灸23 壯（每壯 3 克艾絨）；合谷、 外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針 30;.'45 分鐘。 平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位： a肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3 處。b 頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。取穴原則： 肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴， 即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴

9、位， 左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位 , 選用 3 寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺 1.5 寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。針感要求： 肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。 頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。 拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1 3 只，留罐10 15 分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12 只，留罐 10 15 min 。 穴位注射： 選取以上穴位1-3 個(gè)，將 1%利多卡因注射液2ml 與曲安奈德注射液4

10、0mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1 次， 4 次為一個(gè)療程。 TDP 照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30 分鐘。治療療程：隔日治療，5 次為一個(gè)療程。（二）粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴，氣血虛加足三里、血海。治療方法： 溫針灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴針刺得氣后，選用

11、2 3 個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸2 3 壯（每壯 3 克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針30 45 分鐘。 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為3 厘米的不干膠電極板） 分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞, 隔次交替使用） ，和;.'合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激 10 分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激 30 分鐘，強(qiáng)度 10± 2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低） 。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分

12、別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz ）、強(qiáng)度 8± 2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低） ，留針至 30min。 平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴、正氣虧虛加升提穴。定位： 1、肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3 處。2、頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。3、升提穴：兩耳尖向上與正中線交點(diǎn)前1-2 寸。取穴原則： 肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位, 選用 3 寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5 寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部

13、，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。升提穴向前平刺1-2 寸，可留針。針感要求： 肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。 頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。拔罐： 針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1 3 只，留罐 10 15 分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐1 2 只，留罐 10 15 min 。穴位注射：選取以上穴位1-3 個(gè)，將 1%利多卡因注射液2ml 與曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1 次， 4 次為一個(gè)療程。 TDP 照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每

14、次30 分鐘。（三）治療療程：以上病例均隔日治療，以5 次為一個(gè)療程。三療效觀察指標(biāo)肩部疼痛和功能障礙為肩凝癥兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。肩部疼痛變化采用視覺模擬評(píng)分法（ VisualAnalogue Scale,VAS ）評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，使用痛尺，在每次治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，再進(jìn)行綜合積分計(jì)算。;.'肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用頸肩痛 （周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口（耳）實(shí)驗(yàn)，將以上 4 項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A: 肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋：肩外展9

15、00，達(dá)不到900 者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背： 正坐于凳上， 反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B: 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度）外旋（度）反手摸背（ cm）左手摸耳00057左頭外側(cè)10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中線50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上 1/3右耳中 1/380808017右耳下 1/390909012注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C: 肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4 項(xiàng)指標(biāo)總分0極度受限0601嚴(yán)重受限