新版二級醫(yī)院等級復審匯報材料2016版1

1、努力必有回報級醫(yī)院等級復審匯報材料尊敬的各位領導、各位專家、同志們:今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的 各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的 感謝。我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保 健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任 及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內科、外科、婦產科、兒 科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急 診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路

2、，新區(qū)占地168168 畝，總 投資 3.123.12 億元， 現(xiàn)有在職職工 10481048 人， 其中高級職稱 2929 人、 中級 職稱 243243 人?？傇洪_設門診部 4 4 個、住院部 1 1 個，開放病區(qū) 2626 個， 總建筑面積 10.0510.05 萬平方米； 醫(yī)院編制床位 650650 張。 我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修； 綠化率達到了 50%50%上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng) 造了一個優(yōu)良環(huán)境。為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室， 擁 有德國西門子螺旋 CTCT 美國 GEGE 高頻胃腸 X X 光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀

3、、 安 X X 光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、500500 毫努力必有回報數(shù)字減影血管造影機（DSADSA、直線數(shù)字化 X X 線攝影系統(tǒng)（CRCR、 5 5 臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手 術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類 癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體 植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、 血液透析等一系列高難度手術及治療項目。20152015 年門 （急） 診 140.55140.55 萬人次， 住院 13.813.8 萬人次， 各類手 術共 193719372 2臺次，

4、全年業(yè)務收入 12.4612.46 億元，全年共接診職工醫(yī)保 住院患者 1352813528 人次，新農合住院患者 123521123521 人次，發(fā)放新農合 補償金 16687.0116687.01 萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。今年以來，我院對照二級綜合醫(yī)院評審標準 （20152015 年版）的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較 好的成績。預計今年門診量達到 144144 萬人次，住院 14.214.2 萬人次， 手術臺次突破 2 2 萬人大關，全年總業(yè)務收入超過 2 2 億元，入出院診 斷符合率達到 98%98%病床使用率達到 95.12%95.12%，甲級病

5、歷率達到 95%95% 法定傳染病報告率達到 100%100%患者對醫(yī)院服務滿意度達到 97%97% 無任何一項否決指標情況， 準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二 級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下:、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。超聲波組織快速處理儀、磁共振、CTCT 彩超、CRCR 醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160160 多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、6464 排螺旋 CTCT努力必有回報為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。（一）組織準備

6、。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、 護士長任組員， 負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責 評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、 護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落 實。（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意 義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一 盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（

7、醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟 悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制 訂措施為下一步工作做出準備。通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達 標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況 進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改 進補充過后再次進行檢查。 通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一努力必有回報逐漸趨于完善和達到標準。二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)

8、院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進 來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、 完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范 財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院 務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操 作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、 終末質控、患者安全目標管理等 1010 余項考核標準。大力推行院科 兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、 院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工

9、作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院 緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán) 節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療 安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。1.1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢 查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質 量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作中間制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進步提高。努力必有回報為科室第一責任人，使醫(yī)療

10、質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能， 每季度開展1-21-2 次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行 反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績 效工資掛鉤。2.2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療 質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討 論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時 作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質 量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座 2020 余次，各科室每月開展 業(yè)務學習 1

11、-21-2 次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼 查房內容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、 知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病 人對科室醫(yī)療質量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合病歷書寫 基本規(guī)范 ，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情 況。醫(yī)院將醫(yī)療質量、 醫(yī)療安全制度編印成冊， 臨床每位醫(yī)務人 員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學

12、習醫(yī) 療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安 全有效性。3.3.全面推行患者安全目標管理。 推行患者安全目標管理是確 保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安 全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究， 與科室及個人績效工資掛鉤。嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、努力必有回報醫(yī)務股制定 2020 余項患者安全目標管 理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別

13、的準確性， 危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全 核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定 制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患 者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。4.4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí) 業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實醫(yī)療技術臨床應用管理辦法和相關 醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手 術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī) 師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證 關，逐級審批后方可開展。5 5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設。急診

14、科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。 今年更進步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案， 使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫(yī)護人 員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。 建立了急診入 院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”， 急診服務能 及時、 安全、 便捷、 有效， 開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、 院內急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。手術科室管理得到重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室， 患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重 大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的 診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜

15、、治療規(guī)范恰當、藥物 使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有 效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手 術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有 專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、 科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦 法、臨床輸血技術規(guī)范，并在日常工作中嚴格按照臨床 輸血技術規(guī)范進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。6 6、夯實護理基礎，規(guī)范院感管理。強化護理管理工作，積極開展了 “優(yōu)質護理服務示范工程” 創(chuàng)建活動

16、，建立努力必有回報20112011 年開展優(yōu)質護理示范病房 9 9 個，20122012 年增加到 1111個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、 基礎護理、?？谱o理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護 士長例會，分析護理工作并提出改進措施?；A護理平均得分 98.7798.77 分，病人滿意度超過 95%95%堅持開展護士崗前培訓及在職繼 續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間 相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各 項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分 類收

17、集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物 品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警 示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地 防止了院內感染的發(fā)生。四、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？?建設。一是注重院級重點?？平ㄔO， 近五年來增設了新生兒病房、血透室、 ICUICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開 設置，目前醫(yī)院各專業(yè)科室設置較齊， 標志著醫(yī)院服務不斷向專 科專業(yè)方向深化發(fā)展。二是積極開展臨床重點專科建設， 醫(yī)院制定了中長期臨床重 點專科建設與發(fā)展規(guī)劃， 按照“學科

18、建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核 心、 學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外 科、神經內科、骨科、腫瘤內科等臨床專科診療能力大幅提升，努力必有回報從而帶動了全縣醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功 能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資 30-5030-50 萬元，近三年先后派出 6060 余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進 修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班， 使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習， 開展“三基三嚴

19、”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生3030 余人、護士 6060 余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。 以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā) 展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。四是依法開展新技術新業(yè)務， 繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICUICU 等新技術新業(yè)務之后，我院通過請省立、安醫(yī) 附院教授來院手術示范指導、 南京胸科醫(yī)院醫(yī)師支援、 選派人員 到上級醫(yī)院進修深造等途徑， 自 2

20、0082008 年以來，我院又相繼開展了 各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工 晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植 入等新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經濟效益。三是注重人才培養(yǎng)和引進， 主要采取“請進來、送出去”的努力必有回報五、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。我院始終把精神文明建設、 醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設納入年 度工作目標。自 20082008 年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.1.嚴格執(zhí) 行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內容在縣電視臺向社會公示， 全方位接受群眾監(jiān)督；2.2

21、.定期召開行風評議座談會， 聘請行風監(jiān)督 員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。狠抓以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，開展醫(yī)德醫(yī)風 考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室 和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上 交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思 想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建 設、精神文明建設。六、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設，外塑形象，增 加活力。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。 醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的 觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經歷、不同背景、 不同性格的員工達成共識，

22、產生榮譽感、責任感、使命感，形成 合力。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設， 先后組建了醫(yī)院籃球隊、 禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.125.12 ”護士節(jié)文藝演出、新進職工聯(lián)歡會、籃球賽、演講比賽 等各類活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責 任心”和積極向上的精神風貌， 激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗3.3.努力必有回報敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結職工的紐帶， 是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強 了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。七、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)省衛(wèi)生廳

23、關于全面推行醫(yī)院院務公開工作的通知文 件要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關系，不斷滿 足群眾的就醫(yī)需求。1.1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資 1515 萬元，在開設“定遠縣總 醫(yī)院”網站，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設備、醫(yī)療 技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投 訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè) 作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上 墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。2.2.向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工 座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內部職工公開醫(yī)院的重大事 項決策、重要人

24、事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務股、信息科、財務股等科室及時做好醫(yī)療服務上 報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī) 療業(yè)務統(tǒng)計、職工醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合結算、醫(yī)療應急月報、 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動， 創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關醫(yī)療執(zhí)業(yè) 環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產安全，醫(yī)患和諧關系，醫(yī) 療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下， 全院職工共同努力為創(chuàng) 建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院 的創(chuàng)建。1.1.成立創(chuàng)建活動領導小組，

25、制定了具體的工作方案。與醫(yī)院 周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來， 保安堅持 2424 小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、 車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。3.3.通過醫(yī)療系統(tǒng)內網、電子郵件、傳真等方式向各級衛(wèi)生行努力必有回報2.2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經驗交流會，我院每年舉辦一次 注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經驗交流會， 會上醫(yī)務股對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得 較好的科室、個人在會上進行經驗交流， 提高了臨床科室處理醫(yī) 療糾紛的能力。3.3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完 整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位， 記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范