子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術的關鍵技巧

1、子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術的關鍵技巧1 1 顯像設備腹腔鏡手術系設備依賴性手術， 因此，良好的視覺設備對于腹腔鏡手 術而言至關重要。 攝像設備有 3 3 個重要的參數(shù)需要特別關注。 三晶片 是目前腹腔鏡攝像設備的基本要求。 高清腹腔鏡的顯示器分辨率多為 19201920X1080P,1080P,成像比較清晰。另外，1616： 9 9 的高清顯示器在視覺上 更為舒適。2 2 能量設備腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術使用的能量器械首推超聲刀， 超聲刀一改電 能變熱量的電外科設備模式，由機械能轉(zhuǎn)換成熱量，因此，除了直接 的熱播撒以外，沒有任何其他的附加電損傷，比如直接耦合、間接耦 合以及負極板故障等， 何況超聲刀的

2、直接熱播撒也小于雙極電刀。 超 聲刀的切割和止血過程同時進行， 因此，針對切割速度和止血程度的 不同要求， 需要對輸出功率、 組織張力和手柄握持力度做出不同的調(diào) 節(jié)，輸出功率越大、組織張力越高、手柄握持越緊切割速度就越快， 止血程度也就越差， 反之止血程度也就越好。 目前普遍使用的二代超 聲刀采用了 ATTATT 技術，使得切割速度提高 21%21%側(cè)向熱播散降低 23%23% 良好的止血效果、快速的切割速度以及極低的側(cè)向熱播散效果， 使得 超聲刀幾乎可以貫穿腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術的全程使用。3 3 手術技巧早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術主要包括筋膜外全子宮切除術、 雙附件 切除術以及盆腔和（或）腹

3、主動脈旁淋巴結(jié)切除術，其重點是筋膜外 全子宮切除術和大血管周圍的淋巴結(jié)切除。3.13.1 筋膜外全子宮切除術舉宮非常重要， 為避免舉宮導致的穿孔進而造成腫瘤播散， 在舉宮之 前，無論是舉宮器還是舉宮杯， 都要先調(diào)整引導探針的長度避免其穿 透子宮。子宮在有腹膜覆蓋的部位， 包括子宮峽部和宮頸的前后都有較清楚的 筋膜，而在其兩側(cè)由于有子宮血管的走行和主骶韌帶的附著與筋膜交 錯，切割的界限實際上是介于子宮主要血管和主骶韌帶與宮頸之間的 間隙。因此，在切斷子宮動靜脈和主骶韌帶時就要掌握好切割的深度 和層次，過于靠近宮頸就會切掉部分宮頸組織而達不到手術的要求， 而過于遠離宮頸又容易損傷輸尿管， 尤其是接

4、近陰道穹窿的位置， 在 這個位置有輸尿管緊貼陰道穹窿（所謂的“輸尿管膝部”）。正確的 方法是在子宮峽部充分游離子宮血管周圍的結(jié)締組織， 盡可能的裸化 子宮血管，然后再切斷， 這樣就會充分地切除完整的子宮峽部和宮頸 部達到筋膜外的效果。在切除主骶韌帶時首先要充分舉起子宮， 保持主骶韌帶與宮頸連接處定的張力， 此時要保持超聲刀與宮頸之間盡可能小的角度， 每一刀 切割的組織要少，以每次鉗夾 2 23mn3mn 為宜，每一刀切斷后都可以看 到主骶韌帶自然地向下滑脫， 如果切斷后的主骶韌帶不能自然地向下 滑脫說明切除了過多的宮頸組織。3.23.2 子宮的取出般情況下切除的子宮可以經(jīng)陰道取出， 如果子宮過

5、大不能由陰道完 整取出，尤其是對腫瘤充滿宮腔的子宮，則需將子宮裝入塑料袋，宮 口朝向塑料袋口， 先將塑料袋口經(jīng)由陰道取出， 再將宮頸從塑料袋口 牽出，在塑料袋中將子宮楔形切開并取出， 這樣就避免了子宮取出過 程中腫瘤的播散，達到無瘤原則。3.33.3 盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)與大血管之間為疏松的結(jié)締組織， 如果沒有 良好的使用單極電鉤的基礎， 建議使用超聲刀來切除淋巴結(jié)， 這樣切 除的淋巴結(jié)數(shù)量多、手術野干凈而且安全。 盆腔淋巴結(jié)的切除比較容易，需要注意的是超聲刀的刀頭要始終與大血管保持平行， 鉗夾的組 織要少，要在充分切斷組織后再抬起刀頭，不能一邊切一邊挑，這

6、樣 容易導致大靜脈上的小血管被拉斷而導致出血， 這是非常實用的超聲 刀技巧。腹主動脈旁淋巴結(jié)的切除更具挑戰(zhàn)性， 因為此處淋巴結(jié)貼附的血管更 為粗大，操作的角度也不如在盆腔有更好的舒適度。 切除此組淋巴結(jié) 的流程是先由下至上打開腹主動脈和下腔靜脈前面的腹膜和疏松組 織， 而后再由上而下切除淋巴結(jié)。先切除腹主動脈右側(cè)和下腔靜脈前 面的淋巴結(jié)， 然后切除腹主動脈左側(cè)的淋巴結(jié)。 自下而上打開動靜脈 前面的腹膜和疏松組織時， 要清楚血管上的各個標志以避免損傷。 起點是腹主動脈分出左右髂總動脈的分叉處，向上2 23c3cm m偏腹主動脈 的左側(cè)有向左走行的腸系膜下動脈；由此向上約 2cm2cm 偏腹主動脈

7、的右側(cè)有不易察覺的向右走行的右側(cè)卵巢動脈， 此動脈較細小， 往往在打切除淋巴結(jié)時要特別注意保護十二指腸，不能使用尖頭的手術鉗挑 起，以免損傷；在此水平上 2 23cm3cm 即可見到位置稍低于右側(cè)的在腹 主動脈前面橫跨過的左側(cè)腎靜脈， 右側(cè)腎靜脈位置比左側(cè)稍高， 見到 這兩根腎靜脈其中的任何一根即可開始切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。 右側(cè) 腹主動脈旁淋巴結(jié)大部分位于下腔靜脈的前面，靜脈壁比較薄， 在操 作過程中特別要注意不能撕扯，要“安靜”地切斷淋巴結(jié)與下腔靜脈 之間的疏松組織。左側(cè)的淋巴結(jié)切除較右側(cè)困難，如果想切下完整連續(xù)的整塊淋巴結(jié)，就需要先將位于腹主動脈左側(cè)的腸系膜下動脈游離 出來，這樣由上而下切除淋巴結(jié)時才不至于受腸系膜下動脈的阻擋。同時要注意與淋巴結(jié)伴行的左側(cè)卵巢靜脈和左側(cè)輸尿管，要讓助手向 外側(cè)推開這兩個結(jié)構(gòu)。同樣要遵循