根管治療指南

1、根管治療技術(shù)指南根管治療術(shù)就是治療牙髓與根尖周病得主要方法。根管治療術(shù)有著復(fù)雜得程序， 需要專門得設(shè)備、器材與材料，應(yīng)由口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。復(fù)雜得病例推薦由經(jīng)過牙 體牙髓病學?？婆嘤?xùn)得口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或牙體牙髓病學?？漆t(yī)師完成。中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會于 20042004 年討論并發(fā)布了根管治療技術(shù) 得操作規(guī)范與質(zhì)量評定標準（討論稿） 。該規(guī)范發(fā)布后，中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學 專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參考相關(guān)專業(yè)文獻并結(jié)合業(yè)內(nèi)對編寫技術(shù)指南相關(guān)要求 得基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論、補充與修訂，形成了本項推薦性技術(shù)指南，以供口腔科執(zhí) 業(yè)醫(yī)師規(guī)范使用根管治療系列技術(shù)時參考。1 1、 簡介牙髓

2、感染來源于齲齒等多種感染性途徑， 在無法保存活髓得情況下， 為了阻止感染 擴散，防止引起嚴重得并發(fā)癥，需要將感染物質(zhì)從牙髓腔與根管內(nèi)移除并采取措施防 止再次感染，此治療過程即根管治療，相關(guān)得技術(shù)即根管治療術(shù)。根管治療由系列技術(shù)環(huán)節(jié)構(gòu)成， 包括對感染根管進行切割成形、 沖洗消毒 （根管 預(yù)備與消毒） 、使用生物相容性材料將根管空腔封閉（根管充填）以及修復(fù)根管治療后 得牙體缺損。根管治療得目得就是防止根尖周病變或促進已有根尖周組織病變得愈合。 對于無法通過常規(guī)根管治療控制病變得病例，需考慮根尖手術(shù)或拔除患牙。2 2、 適應(yīng)證 不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、各種根尖周炎、某些移植牙 或再植牙，

3、以及因其她口腔治療需要摘除牙髓得患牙。3 3、 診斷與治療設(shè)計3 3、1 1 全身與口腔得系統(tǒng)檢查與評估 詢問與檢查患者全身、口腔頜面部、牙列與 患牙情況，進行全身與口腔健康評估，給出口腔治療建議與具體患牙得治療計劃，并 讓患者知曉。問診與檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。3 3、 2 2 患牙得診斷、治療計劃、預(yù)后判斷與實施方案應(yīng)圍繞患者得主訴、病史與檢查結(jié)果，對患牙做出正確得診斷。治療計劃與實施方案需結(jié)合患者口腔得整體情況 做出，必要時需請相關(guān)學科得專家會診。應(yīng)根據(jù)前述適應(yīng)證選擇根管治療術(shù)。術(shù)前應(yīng) 對預(yù)期結(jié)果、治療難度、治療風險、后續(xù)治療及所需費用進行綜合評估，相關(guān)內(nèi)容需 與患者充分溝通。治療需在患

4、者知情同意得情況下開始，必要時術(shù)前需簽署知情同意 書。4 4、 拍攝根尖 X X 線片需常規(guī)對患牙拍攝根尖 X X 線片。根尖 X X 線片應(yīng)真實反映牙齒全長及根尖周不少 于 2 2 mmmm 范圍得組織，推薦使用平行投照技術(shù)。必要時應(yīng)拍攝多張不同角度得根尖 X X 線片，以了解患牙得根管數(shù)目、走向及分布。錐形束 CTCT 有助于從三維角度了解患牙 解剖及與其周圍組織得關(guān)系。 根管治療術(shù)前及根管充填完成后即刻須拍攝根尖 X X 線 片。在治療過程中，可根據(jù)治療需要加拍不同類型、不同角度得 X X 線片。5 5、 疼痛控制術(shù)前良好得溝通與交流， 可以減輕患者得緊張、 焦慮與恐懼狀態(tài)， 有利于疼痛

5、控制。 局部麻醉就是常用與有效得根管治療疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤 麻醉、牙周膜麻醉與髓腔麻醉。6 6、 感染控制所用器械，可以就是一次性使用、也可以就是消毒滅菌后重復(fù)使用，術(shù)前均須經(jīng)過 嚴格得消毒與滅菌，單人單次使用，避免醫(yī)源性交叉感染。 橡皮障術(shù)野隔離技術(shù)就 是牙科治療中術(shù)野隔離得有效手段，有助于手術(shù)過程中得感染控制，推薦在根管治療 中全程使用。 采用由外及內(nèi)、循序漸進得手術(shù)清創(chuàng)方法，以防止感染物質(zhì)白冠方向 根尖方遷移。這些方法包括開髓前對齲壞牙體組織得清理、對根管上段得預(yù)敞開、及 時有效得根管沖洗及旋轉(zhuǎn)器械得使用等。 盡量減少就診次數(shù)，縮短治療周期。 有 效與可靠得診間與

6、治療后根管冠方封閉有助于防止根管得再感染。7 7、 牙體準備檢查咬合狀況與病變范圍，確定開髓位置與范圍。 去凈齲壞組織與冠部不良修復(fù) 體，適當磨低高陡及薄弱得牙尖，防止治療過程中牙齒劈裂。 用玻璃離子水門汀或樹 脂類材料恢復(fù)患牙得鄰面形態(tài)，以利于使用橡皮障。 對已發(fā)生微裂得患牙，特別就 是牙髓問題與微裂有關(guān)得時候，應(yīng)進行療效評估。需在根管治療開始前采取措施，以 防止后續(xù)治療中牙齒得進一步劈裂。相應(yīng)措施包括帶環(huán)修復(fù)、臨時冠修復(fù)、粘接修復(fù) 及咬合調(diào)整等。8 8、 根管預(yù)備得技術(shù)要點 此步驟須在術(shù)野隔離得狀態(tài)下完成。目得就是去除感染并為后續(xù)根管充填做準備， 包括髓腔進入與初預(yù)備、 定位根管口、 根管

7、疏通、確定工作長度、根管清理成形及根管沖洗等多項技術(shù) 。髓腔進入與初預(yù)備 應(yīng)根據(jù)患牙得解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可 能保存正常得牙體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口 得修復(fù)性牙本質(zhì)或其她鈣化物。手術(shù)顯微鏡及光學放大設(shè)備可提供更好得放大與照明 效果，有助于鑒別不同得組織、準確操作、減少損傷。根管上段開敞與去除殘髓 定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細小器械及沖 洗液抵達根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。根管疏通與確定工作長度 在根管預(yù)備得全過程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液， 推薦使用次氯酸鈉溶液。通暢根管，以獲得適宜得根管走向、粗細及通暢度。 使用

8、根 尖定位儀確定工作長度。當單純使用根尖定位儀不能確定工作長度或有疑問時，均應(yīng) 加拍插有診斷絲得根尖 X X 線片予以確定。 確定得工作長度就是根管預(yù)備、 沖洗與充填 時得主要參照。根管清理、成形與沖洗 根管成形需遵循工作長度，保持根管通暢及根管原有得走 向與錐度，防止碎屑與沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時，應(yīng)遵循器械得相關(guān)使用規(guī)則。超聲沖洗 專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后得根管沖洗效果，推薦在完成感 染根管預(yù)備后采用超聲沖洗。器械分離得處理 由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶 爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)得情況。為防止器械分離，治療前需做好器械得維 護

9、與檢查，并在治療中規(guī)范使用。對于就是否取出分離后遺留于根管中得器械，應(yīng)根 據(jù)臨床得具體情況、權(quán)衡利弊后確定。決定不取出時，應(yīng)將根管得剩余部分充填，并 將相關(guān)情況記錄于病歷中。 根管預(yù)備后得處理 可在根管預(yù)備后即刻進行根管充填， 也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。冠方封閉 在兩次就診得間隔需使用可靠得封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對于 暫封物易脫落得情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂材料。9 9、 根管沖洗劑與診間根管封藥根管沖洗劑 應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械與沖洗液超出根尖孔，并 避免刺激根尖周組織。常用得沖洗劑有 0 0、5%-55%-5、25%25%

10、 次氯酸鈉及 0 0、2%-2%2%-2% 氯己定 等。根管預(yù)備輔助劑 包括具有脫礦與潤滑作用得乙二胺四乙酸制劑、 溶解塑化樹脂得 溶塑劑及溶解牙膠得氯仿等。診間封藥 推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑 或生物誘導(dǎo)性材料，應(yīng)慎用醛類、酚類強刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時應(yīng)查找原因， 采取正確得應(yīng)對措施，不宜采用重復(fù)多次或長期根管內(nèi)封藥得辦法。1010、根管充填得技術(shù)要點根管充填得時機 根據(jù)臨床情況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進 行根管充填。對于有炎性滲出或有臨床癥狀得根尖周炎病例，應(yīng)在癥狀緩解、感染控 制顯效后再行根管充填。根管充填得基本目標 使用生物相

11、容與生物惰性材料封閉清潔成形后得根管腔隙， 杜絕滲漏，達到控制感染、促進根尖封閉與根尖病變愈合得目得。根管充填材料主體材料 目前臨床主要應(yīng)用得材料就是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等得混合物） ，與 封閉劑配合使用。根管封閉劑 與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管與微細根管腔隙，增加材料與根管 得密封性。新型根管封閉材料應(yīng)具有促進根尖周正常組織生長得作用。根管充填得技術(shù)要點 充填前需對根管進行充分得沖洗并拭干。 選擇合適得主尖并 試尖。 封閉劑得量不應(yīng)過多。 采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤 其就是根尖三分之一充填得致密。充填完成后， 清理髓腔內(nèi)殘存得根充材料，有效封閉根管口與髓腔。根充質(zhì)量得

12、評價 根充后應(yīng)拍攝根尖 X X 線片進行質(zhì)量評價。X X 線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距 X X 線片得根尖 0 0、5-25-2、0 0 mmmm,且根尖部無 X X 線透射得根管影像，為恰填；根管內(nèi)材料不致密，或距 X X 線片得根尖大于 2 2 mmmm,為欠填。欠填應(yīng)重新進行根管 預(yù)備與充填。超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種就是根管內(nèi)材 料充填致密，少量充填材料超出根尖孔；另一種就是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材 料超出根尖孔。對于后一種情況應(yīng)該重新進行根管充填。 髓腔封閉與暫時充填 從根管充填后到患牙永久修復(fù)前，應(yīng)嚴密封閉髓腔，防止根管得再感染。缺損僅限 開髓洞形并且

13、就是短時間（如 1-21-2 周）封藥時，可使用氧化鋅水門汀類材料：缺損較 大或需較長觀察期時，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹脂類材料。1111、 牙體修復(fù) 根管治療完成后，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。及時得牙體修復(fù)不僅對于 恢復(fù)牙齒得功能美觀就是必要得，而且對于防止來自冠方得滲漏、保障根管治療得療 效也就是必要得。 根管治療后得牙體修復(fù)包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、 全冠修復(fù)與樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時應(yīng)考慮剩余牙體組織得量，有效利用髓腔得固位與 抗力。對于后牙得修復(fù)，應(yīng)考慮牙合力與功能得需求，采取覆蓋牙尖得修復(fù)方法，避 免牙齒劈裂。 注意防止修復(fù)時再次打開髓腔對根管得再度感染。無論采用哪種修復(fù) 方法，均應(yīng)盡可能保持根尖 5 5 mmmm 根充材料得完整性與密封性，以防止來自冠部得感 染物質(zhì)向根尖方遷移。 過早或過大負載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變得愈合。對于此類病例， 應(yīng)適當延長觀察期、 推遲永久牙體修復(fù)。 骨病變愈合得效果一般可在 3 3 個月后得 X X 線片上初步顯示。1212、 術(shù)后醫(yī)囑與療效評價 根管治療后需告知患者口腔保健得要點、定期口腔檢查 得必要性及牙體修復(fù)得時機與必要性。必要時，可選擇根管治療術(shù)后個月進