山西太鋼不銹鋼股份有限公司文件

1、山西太鋼不銹鋼股份有限公司文件太鋼不銹發(fā)20083號簽發(fā)人：柴志勇 關于對第三煉鋼廠4月5日起重傷害事故相關責任者處理的決定2008年4月5日，第三煉鋼廠發(fā)生一起起重傷害的重傷事故，造成一名職工右腿截肢。事故發(fā)生后，公司制造部組織人員對這起事故進行了調查。調查分析結果認為，這是一起由于基層安全生產(chǎn)責任制落實不到位、危險辨識工作開展不全面、推進標準化工作不力、現(xiàn)場管理存在漏洞造成的責任事故。依據(jù)山西太鋼不銹鋼股份有限公司職工獎懲管理規(guī)定和山西太鋼不銹鋼股份有限公司安全生產(chǎn)獎懲制度中的有關規(guī)定，決定對事故的相關責任者處理如下：一、王繼紅，第三煉鋼廠天車作業(yè)區(qū)乙班作業(yè)長，乙班安全生產(chǎn)第一責任人，在脫

2、模作業(yè)過程中，違反天車司機崗位作業(yè)指導書“天車司機模鑄作業(yè)操作標準”第3條“吊錠模作業(yè)時，待地面人員確認掛牢吊耳、躲至安全距離并給出哨音、手勢方可動車操作”和第7條“脫模作業(yè)確認指揮操作，工作圓周5米之內有人時，拒絕操作”之規(guī)定，在地面指揮人員未躲至安全距離的情況下，就操作天車起吊錠模，在本起事故中負直接責任，給予公司待崗的留用察看處分。二、劉瑾，第三煉鋼廠天車作業(yè)區(qū)主管，天車作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行第三煉鋼廠作業(yè)區(qū)主管安全生產(chǎn)責任制第2條“嚴格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，確保各項制度、規(guī)程和標準能夠落實到現(xiàn)場崗位和職工行為中”和第4條“領導開展危險辨識和各項安全活動，積極推進標準化作業(yè)

3、”以及第6條 “深入現(xiàn)場檢查，對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)進行控制；經(jīng)常檢查職工遵守安全技術規(guī)程和崗位作業(yè)標準情況，對檢查和發(fā)現(xiàn)的違章行為要及時制止并按有關制度進行考核”之職責，對作業(yè)長安全生產(chǎn)責任制及崗位作業(yè)標準的落實情況檢查不嚴不細，在本起事故中負主要管理責任，給予記大過處分。三、張福軍，第三煉鋼廠連鑄作業(yè)區(qū)主管，連鑄作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行第三煉鋼廠作業(yè)區(qū)主管安全生產(chǎn)責任制第2條“負責組織制定作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責任制、安全技術操作規(guī)程、崗位作業(yè)標準”和第4條“領導開展危險辨識和各項安全活動，積極推進標準化作業(yè)”之規(guī)定，淘汰模鑄工藝后，未對事故模鑄作業(yè)進行危險

4、辨識；恢復模鑄生產(chǎn)工藝后，也未按照本單位職業(yè)健康安全管理體系文件要求，及時組織職工對模鑄作業(yè)過程潛在的危險因素進行全面、認真的辨識，沒有及時發(fā)現(xiàn)脫模作業(yè)標準不完善的問題，導致職工脫模作業(yè)無章可循，與天車司機配合作業(yè)缺乏安全可靠的依據(jù)，在本起事故中負主要管理責任，給予記大過處分。四、白文壽，第三煉鋼廠生產(chǎn)技術科安全主管，未認真履行第三煉鋼廠生產(chǎn)技術科主管（安全）安全生產(chǎn)責任制第1條“認真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和規(guī)定，履行監(jiān)督檢查職能”和第2條“組織制訂、修改本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程”之職責，對作業(yè)區(qū)危險辨識工作開展不全面不扎實、脫模作業(yè)標準不完善以及崗位職工吊運作業(yè)標準執(zhí)行不力、職業(yè)健康安

5、全管理體系運行不良的問題監(jiān)督檢查不到位，在本起事故中負重要管理責任，給予記過處分。五、趙明，第三煉鋼廠生產(chǎn)技術科科長，負責全廠安全、生產(chǎn)、5S等工作，未認真履行第三煉鋼廠生產(chǎn)技術科科長安全生產(chǎn)責任制第4條“對現(xiàn)場物料定置定位工作負管理責任”和第6條“開展生產(chǎn)過程中的系統(tǒng)危險辨識活動，推進崗位操作標準化，并嚴格督促執(zhí)行”之職責，對生產(chǎn)工藝發(fā)生變化后，作業(yè)區(qū)未組織開展危險辨識的問題未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正，對作業(yè)現(xiàn)場條件差的問題組織改進不力，在本起事故中負重要管理責任，給予記過處分。六、陳雙兵，第三煉鋼廠廠長助理，分管全廠安全、生產(chǎn)、技術、衛(wèi)生工作，未認真履行第三煉鋼廠廠長助理安全生產(chǎn)責任制第3條“組織

6、制訂、修訂安全生產(chǎn)管理制度和安全技術操作規(guī)程；督促檢查各作業(yè)區(qū)崗位作業(yè)標準的制訂完善；負責全廠標準化工作的推進和責任落實”和第4條“負責組織專業(yè)部門開展專業(yè)、系統(tǒng)性危險辨識活動”以及第5條“檢查各科室、作業(yè)區(qū)負責人安全生產(chǎn)職責履行情況”之職責，對逐級安全責任落實不到位，崗位作業(yè)標準不完善或不能嚴格執(zhí)行，以及脫模作業(yè)工藝落后、作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境條件差等問題，未能認真組織研究解決和落實，對職業(yè)健康安全管理體系運行過程存在的漏洞未及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正，在本起事故中負重要領導責任，給予記過處分。七、吳連生，第三煉鋼廠廠長，本單位安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行第三煉鋼廠廠長、黨委書記安全生產(chǎn)責任制第7條“負責檢

7、查督促副職及各科室、作業(yè)區(qū)領導安全工作的落實情況，及時解決職業(yè)健康安全方面存在的重大問題，確保逐級安全管理責任落實到現(xiàn)場”和第11條“不斷改善安全生產(chǎn)條件，依靠科學管理，提高企業(yè)本質安全化水平”之職責，對逐級安全責任落實不到位，崗位安全作業(yè)標準不完善，現(xiàn)場作業(yè)條件差，脫模作業(yè)工藝落后等問題未能及時發(fā)現(xiàn)并研究解決，在本起事故中負一定領導責任，給予警告處分。 八、第三煉鋼廠要對照崗位安全生產(chǎn)責任制，依據(jù)事故責任分析，對其他相關責任者實施責任追究后，7個工作日內，將處理結果上報公司制造部。九、依據(jù)山西太鋼不銹鋼股份有限公司安全生產(chǎn)獎懲制度第三章第八條規(guī)定，公司人力資源部和計財部按照規(guī)定程序，減發(fā)第三

8、煉鋼廠2008年4月份工資基數(shù)的3%（最高不超過10萬元），減發(fā)第三煉鋼廠廠長吳連生2008年度績效薪酬收入的5。十、公司人力資源部和第三煉鋼廠人力資源主管部門要按照山西太鋼不銹鋼股份有限公司職工獎懲管理規(guī)定中的相關條款，辦理對上述人員的懲處手續(xù)。各單位要認真汲取事故教訓，舉一反三，深化、細化危險辨識工作。特別要在生產(chǎn)工藝發(fā)生變化時，應組織力量，全面挖掘作業(yè)過程中每個動作、每個步驟、每個單元潛在的危險因素，落實必要的控制措施，完善相應的崗位安全規(guī)程和作業(yè)標準。同時，對現(xiàn)行作業(yè)標準中的條款，要運用危險預知訓練的方法，評估作業(yè)方法的安全可靠性，并修訂完善作業(yè)標準。要加強起重吊運作業(yè)過程聯(lián)系確認制執(zhí)

9、行情況的檢查，督促職工嚴格執(zhí)行“十不吊”和崗位作業(yè)標準。要加大投入，改善作業(yè)條件，嚴格現(xiàn)場5S管理，持續(xù)提升現(xiàn)場本質安全化水平。要加強職業(yè)健康安全管理體系運行效果的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)體系符合性、有效性、持續(xù)適宜性方面存在的問題，制訂并落實糾正和預防措施及管理方案，確保安全管理績效的持續(xù)改進。 附：第三煉鋼廠4月5日起重傷害事故通報 二八年四月十五日主題詞：事故 處理 決定太鋼不銹股份公司制造部?。?共?。?00份 附件：第三煉鋼廠4月5日起重傷害事故通報一、事故經(jīng)過2003年9月，第三煉鋼廠正式淘汰模鑄生產(chǎn)工藝，除事故模鑄外，實行全連鑄。2007年2月份，根據(jù)公司要求，開始試驗性恢復模鑄生產(chǎn)。

10、2008年，模鑄產(chǎn)量逐月增加，2月份產(chǎn)量約420噸，3月份約1200噸。進入4月份，實行每班模鑄，1天模鑄1爐兩個錠盤。4月5日中午12時許，模鑄了兩爐鋼，4個錠盤16個錠模。模鑄的基本生產(chǎn)工藝是：修砌錠盤座模澆注拔模脫模。根據(jù)工藝要求，澆注后大約2小時后開始拔帽口，冬季模冷10小時或夏季模冷14小時后，可以脫模。2008年4月5日，第三煉鋼廠乙班上二班。15:30由值班主任李光耀組織召開調度會議，安排班中生產(chǎn)計劃。15:45連鑄作業(yè)區(qū)乙班作業(yè)長侯建忠組織召開本班班前會，傳達調度會內容，并布置當班生產(chǎn)任務和安全注意事項。17:00左右，模注班組織人員對上班（丁班）模注的4個錠盤進行拔模作業(yè)。1

11、9:30，拔模作業(yè)完畢，中間休息吃晚飯。21:00左右開始砌錠盤。劉國永和董獻森、王偉辰三人砌錠盤，王虎（男，45歲，模注工）負責脫錠模。22：35許，王虎指揮21#天車司機王繼紅（天車乙班作業(yè)長）到車間東面吊模子，準備吊運的模子當時呈倒立略傾斜狀態(tài)，鋼錠已從模內脫出大約300，且該錠模西邊上端靠在南邊其它熱錠模上。王虎先將一根吊鏈的一端掛在模子西南側的下吊耳上，然后將另一根吊鏈一端甩掛在模子東北側的上吊耳上。吊鏈掛好模子起升過程中，鋼錠模傾翻，模子內的鋼錠從錠模中滑出，王虎在躲閃過程中，被鋼錠端部邊緣的毛刺將右腿股溝處劃傷。送總院搶救、診斷后，于4月6日0：50轉省人民醫(yī)院。因股動脈斷裂無法

12、彌合，4：00左右將王虎右腿實施了截肢手術。二、事故原因分析1、脫模作業(yè)過程中，一根吊鏈掛在鋼錠模一側下邊吊耳，一根吊鏈掛在鋼錠模另一側上邊吊耳，受力點形成對角吊運。在起升過程中，錠模傾翻，鋼錠從模子里滑出，地面指吊人員所處位置離錠模比較近，被鋼錠端部邊緣毛刺劃傷右腿，這是造成事故的直接原因。2、危險辨識工作開展不全面、不扎實。未組織職工對脫模作業(yè)過程潛在的危險因素進行全面細致的辨識，導致職工對脫模作業(yè)的危險認識不足，選擇作業(yè)方法不當,這是造成事故的主要管理原因。3、脫模作業(yè)標準不完善、可操作性不強。模注工崗位作業(yè)指導書脫模作業(yè)部分，對不同的錠模如何掛吊鏈，人員如何站位，選擇何種方法將鋼錠脫出，如何確保脫模過程中的安全，作業(yè)指導書均沒有明確規(guī)定，導致職工隨意選擇作業(yè)方法,這是造成事故的又一主要管理原因。4、脫模作業(yè)方法落后，現(xiàn)場環(huán)境條件差，作業(yè)環(huán)境本質安全化水平低，這是造成事故的重要管理原因。三、防范措施1、要對脫模工藝流程進行改造，增設脫模機，切實提高脫模作業(yè)本質安全化水平。2、全面深化細化危險辨識工作。按照公司危險工作指導書的要求和本單位職業(yè)健康安全管理體系相關文件規(guī)定，進一步挖掘每一個作業(yè)單元、作業(yè)活動中潛在的危險因素和事故模式，量化評價危險等級，落實必要的控制風險的措施、應急