抗心絞痛藥課件

1、抗心絞痛藥Review 1.強心苷類藥的作用（機制）、用途、不強心苷類藥的作用（機制）、用途、不良反應(yīng)及防治措施？良反應(yīng)及防治措施？抗心絞痛藥 19章章 抗心絞痛藥抗心絞痛藥抗心絞痛藥目的、要求目的、要求1.掌握掌握硝酸酯類硝酸酯類的作用、用途、不良反應(yīng)。的作用、用途、不良反應(yīng)。2.熟悉抗心絞痛藥物熟悉抗心絞痛藥物治療原則及藥物分類治療原則及藥物分類。3.了解其它抗心絞痛藥的特點、用途。了解其它抗心絞痛藥的特點、用途?？剐慕g痛藥一、概述一、概述（一）概念：（一）概念： 心絞痛心絞痛是是冠狀動脈供血不足引起冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇而短的心肌急劇而短暫的暫的缺血缺血、缺氧、缺氧所引起的臨床綜

2、合癥。是所引起的臨床綜合癥。是缺血性心缺血性心臟病的常見癥狀。臟病的常見癥狀。 其典型表現(xiàn)為左前胸或胸骨后出現(xiàn)強烈的壓榨性、其典型表現(xiàn)為左前胸或胸骨后出現(xiàn)強烈的壓榨性、窒息性悶脹痛窒息性悶脹痛，并可向左肩及左上肢放射，歷時數(shù)，并可向左肩及左上肢放射，歷時數(shù)秒到數(shù)分鐘，一般小于秒到數(shù)分鐘，一般小于30分鐘。分鐘?？剐慕g痛藥l穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 ：1-3個月病情穩(wěn)定，疼痛持續(xù)時間個月病情穩(wěn)定，疼痛持續(xù)時間3-5min，休息或含服硝酸甘油緩解。，休息或含服硝酸甘油緩解。l初發(fā)型心絞痛：初次發(fā)病且病程初發(fā)型心絞痛：初次發(fā)病且病程1個月內(nèi)，多數(shù)可個月內(nèi)，多數(shù)可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型，部分患者可消失逐漸恢

3、復(fù)為穩(wěn)定型，部分患者可消失l惡化型心絞痛：穩(wěn)定性患者惡化型心絞痛：穩(wěn)定性患者3個月內(nèi)疼痛頻率、程個月內(nèi)疼痛頻率、程度、時間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，藥量度、時間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，藥量明顯增加。明顯增加。（二）臨床類型：（二）臨床類型：1.勞累性心絞痛勞累性心絞痛多在體力活動或情緒波動或其他使心肌需氧量增加時發(fā)多在體力活動或情緒波動或其他使心肌需氧量增加時發(fā)病，休息或含服硝酸甘油效果好病，休息或含服硝酸甘油效果好抗心絞痛藥2.自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛l變異型心絞痛變異型心絞痛 ： 與心肌耗氧量增加無關(guān)，與心肌耗氧量增加無關(guān)，為冠狀動脈為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)，痙攣所誘發(fā)，癥狀嚴(yán)重

4、，不易被硝酸甘油緩解。癥狀嚴(yán)重，不易被硝酸甘油緩解。l 臥位型心絞痛臥位型心絞痛：發(fā)生于安靜平臥狀態(tài)，發(fā)作時立即坐：發(fā)生于安靜平臥狀態(tài)，發(fā)作時立即坐起或站立方可緩解，可發(fā)展為心?；蜮榔鸹蛘玖⒎娇删徑?，可發(fā)展為心梗或猝死l中間綜合征中間綜合征：即冠狀動脈功能不全，休息睡眠時發(fā)生疼：即冠狀動脈功能不全，休息睡眠時發(fā)生疼痛，歷時長，常為梗死前兆痛，歷時長，常為梗死前兆l梗死后心絞痛：急性心梗梗死后心絞痛：急性心梗1月內(nèi)又發(fā)生的心絞痛月內(nèi)又發(fā)生的心絞痛抗心絞痛藥l初發(fā)型初發(fā)型、惡化型心絞痛惡化型心絞痛、自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛可統(tǒng)稱可統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛為不穩(wěn)定型心絞痛l惡化型與自發(fā)性心絞痛稱為梗死

5、前心絞痛惡化型與自發(fā)性心絞痛稱為梗死前心絞痛3.混合性心絞痛混合性心絞痛可能在心肌需氧量增加或無明顯增加時發(fā)生可能在心肌需氧量增加或無明顯增加時發(fā)生抗心絞痛藥 （三）病理（三）病理：血壓血壓1.冠脈供血冠脈供血 2.心肌耗氧心肌耗氧 心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧（供不應(yīng)求）（供不應(yīng)求）代謝物代謝物 （乳酸、（乳酸、腺苷、緩激肽、腺苷、緩激肽、丙酮酸等）丙酮酸等）刺激感覺神經(jīng)刺激感覺神經(jīng)疼痛疼痛心肌收縮力心肌收縮力室壁張力室壁張力心率心率心室容積心室容積局部擴張局部擴張供供O2+需需O2，O2的供需失卻平衡的供需失卻平衡 心絞痛或心肌梗死心絞痛或心肌梗死抗心絞痛藥 室壁張力室壁張力 收縮力收縮力

6、 射血時間射血時間心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率收縮壓、心率、左心收縮壓、心率、左心室射血時間三項乘積室射血時間三項乘積抗心絞痛藥抗抗 心肌缺血藥的抗心絞痛機制：心肌缺血藥的抗心絞痛機制：心肌供心肌供O2 心肌耗氧量心肌耗氧量 1. 舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心肌舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供氧供氧 2. 心率心率冠狀動脈血流灌注時間冠狀動脈血流灌注時間 3. 擴張體循環(huán)血管，擴張體循環(huán)血管，心前、后負(fù)荷心前、后負(fù)荷心室舒張心室舒張末期壓力，降低需氧量末期壓力，降低需氧量 4. 抑制或消除血栓的生成，保護(hù)缺血心肌細(xì)胞等抑制或消除血栓的生成，保護(hù)缺血心肌細(xì)胞等 抗心絞痛藥四、

7、常用抗心絞痛藥：四、常用抗心絞痛藥：1、硝酸酯類及亞硝酸酯類、硝酸酯類及亞硝酸酯類 2、-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 3、鈣拮抗藥、鈣拮抗藥抗心絞痛藥硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）：高脂溶性）：高脂溶性（一）藥理作用（一）藥理作用 基本作用是松弛平滑肌，以基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌的作用最的作用最明顯。明顯?？剐慕g痛藥作用機制：作用機制：硝酸甘油硝酸甘油 釋出釋出NO 胞內(nèi)胞內(nèi)cGMP 胞內(nèi)鈣釋放或胞胞內(nèi)鈣釋放或胞外鈣內(nèi)流減少外鈣內(nèi)流減少血管擴張血管擴張抗心絞痛藥1.增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)增加缺血區(qū)的血

8、液供應(yīng)l擴張冠脈增加冠脈血流擴張冠脈增加冠脈血流 ，增加到達(dá)缺血區(qū)的側(cè)枝，增加到達(dá)缺血區(qū)的側(cè)枝循環(huán)血流循環(huán)血流 抗心絞痛藥2.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 主要舒張靜脈，減少回心血量，主要舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷，心室壁張力下降；舒張小動脈，降降低前負(fù)荷，心室壁張力下降；舒張小動脈，降低后負(fù)荷，心室壁張力下降低后負(fù)荷，心室壁張力下降3.抑制血小板聚集抑制血小板聚集4.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞保護(hù)缺血心肌細(xì)胞 促進(jìn)促進(jìn)NO、PGI2生成與釋放生成與釋放抗心絞痛藥（二）體內(nèi)過程（二）體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除明顯，多采用口服首關(guān)消除明顯，多采用舌下含服舌下含服（1-2分鐘起效），分鐘起效），亦可經(jīng)皮

9、膚或靜滴。亦可經(jīng)皮膚或靜滴。（三）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各型心絞痛各型心絞痛 舌下含化舌下含化防治心絞痛；防治心絞痛； 心肌梗死心肌梗死 靜注治療靜注治療 心梗；注意劑量心梗；注意劑量; 充血性心衰充血性心衰 降低心臟前后負(fù)荷降低心臟前后負(fù)荷 肺動脈高壓肺動脈高壓 舒張肺血管，改善肺通氣舒張肺血管，改善肺通氣抗心絞痛藥（四）不良反應(yīng)（四）不良反應(yīng) 1.血管舒張作用所繼發(fā)（血管舒張作用所繼發(fā)（搏動性搏動性頭疼、面頸部皮膚潮紅、頭疼、面頸部皮膚潮紅、眼內(nèi)壓升高；劑量過大體位性低血壓眼內(nèi)壓升高；劑量過大體位性低血壓、反射性心率加快反射性心率加快 ） 2. 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 超劑量引起，嘔

10、吐、發(fā)紺超劑量引起，嘔吐、發(fā)紺 3. 耐受性耐受性 停藥停藥1-2周可消失（周可消失（避免大劑量無間歇給避免大劑量無間歇給藥；間歇期用其他類藥；補充藥；間歇期用其他類藥；補充SH供體；合理調(diào)配膳食供體；合理調(diào)配膳食）抗心絞痛藥硝酸異山梨酯（消心痛）：硝酸異山梨酯（消心痛）： 作用及作用機制與硝酸甘油相似較弱，作用及作用機制與硝酸甘油相似較弱，舌下含舌下含服服起效較慢、維持時間較長。起效較慢、維持時間較長。 主要主要口服口服用于心絞痛預(yù)防和心梗后心衰的長期用于心絞痛預(yù)防和心梗后心衰的長期治療治療抗心絞痛藥-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾普萘洛爾(propranolol)（一）抗心絞

11、痛作用：（一）抗心絞痛作用：1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量（阻斷（阻斷受體受體使心肌收縮力減弱，心率減慢）使心肌收縮力減弱，心率減慢）2、增加心肌缺血區(qū)的供血、增加心肌缺血區(qū)的供血（心肌氧耗（心肌氧耗，非缺血區(qū)血管阻力，非缺血區(qū)血管阻力 心率心率，舒張期，舒張期，血從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜區(qū)，血從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜區(qū) 改善側(cè)枝循環(huán)）改善側(cè)枝循環(huán)）3、其他作用、其他作用 改善缺血區(qū)對糖的攝取和利用，改善糖代謝，減少游離改善缺血區(qū)對糖的攝取和利用，改善糖代謝，減少游離脂肪酸含量，脂肪酸含量， 氧自血紅蛋白的解離氧自血紅蛋白的解離，增加氧供，增加氧供抗心絞痛藥（二）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 用于治療穩(wěn)定及不

12、穩(wěn)定型心絞痛，對心肌梗用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，對心肌梗死也有效死也有效，降低死亡率降低死亡率，但不宜用于變異型心絞，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷痛（阻斷受體受體冠脈收縮）。冠脈收縮）。 硝酸甘油與普萘洛爾合用：硝酸甘油與普萘洛爾合用：普萘洛爾普萘洛爾可取消硝可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收縮力加強，而酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收縮力加強，而硝酸硝酸酯類酯類卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積和心室射血時卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積和心室射血時間延長，增強療效，減少不良反應(yīng)。間延長，增強療效，減少不良反應(yīng)?？剐慕g痛藥 v產(chǎn)生協(xié)同治療作用產(chǎn)生協(xié)同治療作用v不利作用減弱，不

13、良反應(yīng)減輕：不利作用減弱，不良反應(yīng)減輕： 解除痙攣解除痙攣 加快加快 增強增強 降低降低 張力升高張力升高 減慢減慢 減弱減弱 升高升高抗心絞痛藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥（一）抗心絞痛作用機制：（一）抗心絞痛作用機制：1、降低心肌耗氧量（、降低心肌耗氧量（鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流使心肌收縮力減弱，心率減使心肌收縮力減弱，心率減慢慢；血管平滑肌松弛，血壓下降，減輕心臟負(fù)荷血管平滑肌松弛，血壓下降，減輕心臟負(fù)荷）2、增加缺血區(qū)的供血（、增加缺血區(qū)的供血（舒張冠脈舒張冠脈，尤對痙攣狀態(tài)血管尤對痙攣狀態(tài)血管）3、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞（、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞（減輕細(xì)胞鈣超載，縮小梗死范圍）減輕細(xì)胞鈣超載，縮小梗死范圍）4、抑制血小

14、板聚集（、抑制血小板聚集（降低血小板內(nèi)鈣濃度，減少血栓形成降低血小板內(nèi)鈣濃度，減少血栓形成阻塞冠狀動脈阻塞冠狀動脈）抗心絞痛藥（二）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 對對變異型心絞痛變異型心絞痛最有效，適宜于伴支氣管哮喘最有效，適宜于伴支氣管哮喘患者及外周血管痙攣性患者?；颊呒巴庵苎墀d攣性患者。（與與受體阻斷藥受體阻斷藥相比相比） 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)可引起反射性心率加快，可引起反射性心率加快，部分部分抵消對心肌的抑制作用，抵消對心肌的抑制作用，與與受體阻斷藥合用較理想受體阻斷藥合用較理想。（更安全（更安全） 維拉帕米維拉帕米與與受體阻斷藥合用應(yīng)注意對心臟的抑制受體阻斷藥合用應(yīng)注意對

15、心臟的抑制和血壓的下降。和血壓的下降。抗心絞痛藥l尼可地爾：尼可地爾： 新型血管擴張藥（冠脈輸送血管），主用于變異型新型血管擴張藥（冠脈輸送血管），主用于變異型心絞痛心絞痛l瑪多明：瑪多明： 代謝后釋放代謝后釋放NO，與硝酸甘油相似，主用于穩(wěn)定型，與硝酸甘油相似，主用于穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死伴充盈壓增高者。心絞痛、急性心肌梗死伴充盈壓增高者。其它類其它類抗心絞痛藥（三（三）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥1.與與受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用 可抵消其縮血管作用，合用降可抵消其縮血管作用，合用降低心肌耗氧量起協(xié)同作用低心肌耗氧量起協(xié)同作用2.與硝酸酯類合用與硝酸酯類合用 對嚴(yán)重勞累性或變異性心絞痛，聯(lián)對嚴(yán)重勞累性或變異性心絞痛，聯(lián)用對心臟的前后負(fù)荷降低產(chǎn)生增效作用，但應(yīng)注意過用對心臟的前后負(fù)荷降低產(chǎn)生增效作用，但應(yīng)注意過度血壓下降；度血壓下降；3.與與受體阻斷藥和硝酸酯類合用受體阻斷藥和硝酸酯類合用 抗心絞痛藥抗心絞痛藥主要通過降低心肌耗氧量和增加冠脈抗心絞痛藥主要通過降低心肌耗氧量和增加冠脈供血量而發(fā)揮作用。供血量而發(fā)揮作用。 臨床常用的有三類藥，本類藥也常聯(lián)合使用。臨床常用的有三類藥，本類藥也常聯(lián)合使用。如如硝酸酯類硝酸酯類 受體阻斷藥受體阻斷藥或或鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥； 受體受體阻斷藥鈣通道阻