經(jīng)陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜及阻力指數(shù)聯(lián)合血βHCG在早期診斷宮內(nèi)外孕中的臨床價值

1、經(jīng)陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜及阻力指數(shù)聯(lián)合血?HCG在早期診斷宮內(nèi)外孕中的臨床價值                        作者：陳卉， 錢翠娥， 胥緣美， 劉艷萍， 施荷玉 【摘要】  目的： 經(jīng)陰道彩超（TVCD）檢測子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)，結(jié)合血?HCG來更直觀、更快地鑒別宮內(nèi)外早早孕。方法： 對470例尿HCG陽性婦女處于早早孕階段時，先檢測其血?

2、HCG，同時經(jīng)陰道彩超（TVCD）檢測子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)（RI），檢測結(jié)果與妊娠最終結(jié)果進(jìn)行對照分析。結(jié)果： 本組宮內(nèi)孕的子宮內(nèi)膜厚度明顯大于宮外孕組和宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)組(P<0.01)，內(nèi)膜顯示清晰，顯著增厚，厚徑常在15 mm以上，呈“蔥頭樣”改變，RI<0.5。宮外孕組內(nèi)膜居中、增厚不明顯，呈“三線征”改變，厚徑常小于0.85 cm，RI>0.5。結(jié)論： 結(jié)合血?HCG檢測，用TVCD檢測子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)，并結(jié)合宮內(nèi)和附件區(qū)的聲像特點預(yù)測妊娠部位，為臨床提供更有價值的診斷和治療意見。 【關(guān)鍵詞】  經(jīng)陰道彩超； 子宮內(nèi)膜厚度； 早早孕； 異位妊娠

3、； ?HCG     Abstract  Objective: To explore the value of TVCD in testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with ?HCG  test for differential diagnosis to both intrauterine pregnancy and  ectopic pregnancy at very early stage.  Methods： ?HCG

4、  were tested, the thickness and blood flow of uterine endometrium in 470 cases of very early pregnancy were tested by TVCD and compared with the last pregnant results.  Results： The endometrial thickness of intrauterine pregnancy was significantly thicker than that of ectopic pregnancy an

5、d miscarriage (P<0.01). The former was often>1.5 cm, RI<0.5, the latter was often<0.85 cm, RI>0.5.  Conclusion： Combined with intrauterine and ultrasonic imaging, TVCD had an important clinical and diagnostic value for the differential diagnosis of early intrauterine pregnancy an

6、d early ectopic pregnancy by testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with ?HCG test.     Key words  endovaginal color doppler； endometrial thickness； very early pregnancy； ectopic pregnancy;   ?HCG        異

7、位妊娠是婦科常見急腹癥之一，一旦發(fā)生破裂會危及生命。根據(jù)我院近幾年統(tǒng)計，異位妊娠呈較明顯上升趨勢，常規(guī)檢查尿HCG或血?HCG，只能確定妊娠，不能確定妊娠部位，臨床上常將早期不典型的異位妊娠與還未在宮內(nèi)形成孕囊的早早孕及早孕流產(chǎn)相混淆，一時難以鑒別。為了早期診斷異位妊娠并能使患者不失去最佳治療時機，必須探索出一種更快更直觀的診斷方法，故我們以檢測子宮內(nèi)膜厚度及其血流阻力指數(shù)，結(jié)合血?HCG檢測的聯(lián)合診斷方法進(jìn)行鑒別。     1  對象與方法     1.1  病  例    

8、; 2007年1月2007年12月我院使用陰道彩超(TVCD)檢測了470例尿HCG陽性處于早早孕階段孕婦的子宮內(nèi)膜厚度及血流阻力指數(shù)，平均停經(jīng)49.5 d，平均年齡28.15歲。宮內(nèi)早早孕358例（均隨訪至孕囊內(nèi)見原始胎心搏動），自然流產(chǎn)36例（均行診刮術(shù)病理證實），宮外早早孕76例（均有手術(shù)病理結(jié)果或保守療法藥物殺胚后血?HCG下降）。     1.2  超聲檢測方法      使用PHILIPS?En?Visor, ATL?HDI5000等型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率57.5 MHz。患者取膀胱截石位

9、（排空膀胱），陰道探頭的頭端涂以耦合劑，套上消毒避孕套，緩緩將陰道探頭伸入陰道內(nèi)，緊貼穹窿。在陰道內(nèi)作縱、橫、斜等多切面掃查。先觀察宮腔有無孕囊，附件有無包塊及包塊大小形態(tài)和內(nèi)部回聲，盆腔有無積液等。測量子宮內(nèi)膜厚度：重點觀察子宮內(nèi)膜特征，測取子宮縱切面距宮底下2 cm處子宮內(nèi)膜前后緣間距離。如有宮腔分離，則為兩側(cè)單層內(nèi)膜厚度的相加。選用彩色多普勒技術(shù)多切面觀察子宮內(nèi)膜內(nèi)血流情況，于彩色多普勒血流顯像（CDFI）豐富處行脈沖多普勒（PW）檢測，進(jìn)行多點測量，取其阻力指數(shù)平均值。將陰道檢查結(jié)果與最終妊娠結(jié)果進(jìn)行對照分析。首次超聲宮內(nèi)、外未見異常者，于35 d后再行超聲掃查記錄為統(tǒng)計依據(jù)。

10、60;   1.3  統(tǒng)計學(xué)方法      采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3項指標(biāo)的數(shù)據(jù)均采用t檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。     2  結(jié)  果     470例早早孕患者孕齡、血?HCG、子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)測值對照情況見表1。3項指標(biāo)聯(lián)合檢測，成功地保守治療了21例宮外孕，還從臨床最初的52例異位妊娠診斷中，篩查出正常妊娠45例，自然流

11、產(chǎn)7例。 表1  3組患者孕齡、血?HCG、子宮內(nèi)膜厚度及血流測值對比        2.1  子宮內(nèi)膜厚度的檢測結(jié)果      由上表可見正常宮內(nèi)孕358例子宮內(nèi)膜厚度為(15.5±1.3)mm,其中305例內(nèi)膜厚徑在15 mm以上，占正常宮內(nèi)孕病例的85%；36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度為（11.9±1.1） mm；76例異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度為（8.3±1.6） mm。兩組患者分別與正常宮內(nèi)孕相比，P<0.01。宮外孕妊娠患者

12、中有65例（65/76）宮外孕妊娠患者內(nèi)膜厚度8.5 mm，僅11例（11/76）的宮外孕妊娠患者內(nèi)膜厚度>8.5 mm，但<10.0 mm，兩者相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01)。有89例（89/102）的宮外孕妊娠和宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度8.5 mm。    2.2  血?HCG檢測結(jié)果      76例異位妊娠的血?HCG值為(603±98) IU/L，36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)的血?HCG值為(653±105) IU/L，分別與正常宮內(nèi)孕相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本組正

13、常宮內(nèi)孕358例中有278例（77.6%）雖然開始血?HCG<10 001UL，但子宮內(nèi)膜厚>0.85 cm，35 d后再行超聲檢查，均隨訪到了孕囊內(nèi)見原始胎心搏動。76例異位妊娠和36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)中有102例（91.8%）發(fā)現(xiàn)血?HCG值不成倍增長，血?HCG<1 000 IUL，子宮內(nèi)膜厚度<8.5 mm。     2.3  子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)探測結(jié)果      358例宮內(nèi)孕和36例早孕流產(chǎn)者中有380例在增厚子宮內(nèi)膜血流顏色鮮艷處或類孕囊小暗區(qū)周圍探及低阻血流，阻力指數(shù)為0.

14、46±0.05，擬診宮內(nèi)早早孕。76例宮外孕患者子宮內(nèi)膜內(nèi)均未探及滋養(yǎng)層動脈血流，只有28例患者探及高阻血流，阻力指數(shù)為0.75±0.06，76例宮外孕患者中12例出現(xiàn)宮內(nèi)假孕囊，假孕囊周邊及子宮內(nèi)膜內(nèi)也均未探及滋養(yǎng)層動脈血流，在32例患者增粗的附件周圍或包塊周邊探及滋養(yǎng)層動脈血流。比較宮內(nèi)孕與宮外孕兩組的血流阻力指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。     3  討  論     子宮內(nèi)膜厚度受性激素水平升降呈周期性變化，在月經(jīng)期為13 mm，增生期為7.810.1 mm，分泌期約為12 mm左右1。宮內(nèi)

15、孕時，大量孕激素和絨毛膜促性腺激素的刺激，子宮內(nèi)膜肥厚，常常>15 mm，后期內(nèi)膜酷似“蔥頭樣”改變并向子宮一側(cè)凸出，此部位正是未來妊娠囊出現(xiàn)所在。宮外孕時，分泌HCG減少，孕激素較少，厚徑多在48 mm，呈“三線征”樣改變 2。本組有89例（89/102）的宮外孕妊娠和宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度8.5 mm。如果以子宮內(nèi)膜厚8.5 mm為篩選異位妊娠價值時，異位妊娠發(fā)生的敏感性為85%。我們平時就將內(nèi)膜厚徑8.5 mm作為正常與不正常妊娠分界線，已得到了臨床醫(yī)生的肯定。本文358例正常宮內(nèi)孕中305例內(nèi)膜厚徑在15 mm以上，有103例1次超聲檢查確診早孕，有182例2次超聲檢查就確診早孕

16、，另有20例3次超聲檢查也確診了。有的雖然宮腔內(nèi)未見典型的妊娠結(jié)構(gòu)但內(nèi)膜呈現(xiàn)“蔥頭樣”改變，我們進(jìn)行動態(tài)觀察，直到出現(xiàn)典型的妊娠囊，結(jié)合附件區(qū)的情況，為臨床提示宮內(nèi)孕的可能性。超聲測量子宮內(nèi)膜厚度簡單易行、快捷無損傷。對于宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)，絨毛發(fā)育障礙，其分泌絨毛膜促性腺激素也少，孕激素分泌量亦少，因而內(nèi)膜增厚相對不明顯。本文36例宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)厚徑在9.812.0 mm之間，沒有1例內(nèi)膜厚徑>15 mm的，進(jìn)一步的觀察可見腔內(nèi)輪廓不整、變形的孕囊或位置下移靠近宮頸內(nèi)口的孕囊，其周圍可見液性回聲，其后診刮都得到了確診。      

17、  早孕期間激素水平測定在診斷異位妊娠方面更為優(yōu)越。正常宮內(nèi)妊娠時血液中HCG可檢出的時間是排卵后810 d，每48小時呈成倍增長 3。宮外孕時，孕卵著床在缺乏完整蛻膜的宮外孕組織，絨毛發(fā)育不好，造成HCG的低水平。本組異位妊娠組和自然流產(chǎn)組患者血?HCG均較正常宮內(nèi)妊娠組低。Bamhart等4研究認(rèn)為薄的宮內(nèi)膜且伴血?HCG<10 001 U/L的患者發(fā)生異位妊娠的幾率大。本組正常宮內(nèi)孕358例有278例（77.6%）開始雖血?HCG<10 001 U/L，但子宮內(nèi)膜厚>8.5 mm，35 d后再行超聲檢查，均隨訪到了孕囊內(nèi)見原始胎心搏動。76例異位妊娠和36例宮

18、內(nèi)早孕自然流產(chǎn)中有102例（91.8%）發(fā)現(xiàn)血?HCG值不成倍增長，血?HCG<10 001 U/L，子宮內(nèi)膜厚<8.5 mm。因此，我們認(rèn)為如宮腔內(nèi)未見孕囊且子宮內(nèi)膜厚度<8.5 mm就應(yīng)結(jié)合血?HCG綜合考慮，如同時出現(xiàn)血?HCG值不成倍增長應(yīng)高度懷疑異位妊娠可能，臨床上給予密切隨訪觀察。宮內(nèi)妊娠當(dāng)胚胎發(fā)育到14 d左右時，陰道彩色多普勒可檢測出此血流為高速低阻血流（滋養(yǎng)層周圍血流），其血流阻力指數(shù)<0.5。宮外早早孕時，由于子宮內(nèi)膜處不存在滋養(yǎng)層周圍血流，其血流阻力指數(shù)>0.5 5。本組中358例宮內(nèi)孕和36例早孕流產(chǎn)者中有380例患者測得子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)層血流，阻力指數(shù)為0.46±0.05，而擬診宮內(nèi)早早孕。76例宮外孕患者中僅有28例患者內(nèi)膜探及高阻血流，阻力指數(shù)為0.75±0.06。我們認(rèn)為，對于月經(jīng)周期規(guī)律的育齡婦女來說，當(dāng)有停經(jīng)時，可以根據(jù)子宮內(nèi)膜處是否存在滋養(yǎng)層周圍血流來幫助判斷是否有宮內(nèi)早早孕。當(dāng)團塊內(nèi)血流阻力指數(shù)<0.4時，特別注意觀察了子宮肌層血流情況，清宮后也應(yīng)隨訪至下次月經(jīng)正常來潮，以排除惡性滋養(yǎng)層病變的可能性。     我們認(rèn)為3項指