髁狀突冷凍再植后顳下頜關(guān)節(jié)改變的實(shí)驗(yàn)研究

1、    髁狀突冷凍再植后顳下頜關(guān)節(jié)改變的實(shí)驗(yàn)研究        摘要目的：為顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤的治療及關(guān)節(jié)重建提供一定的理論依據(jù)。材料和方法：對(duì)16只未成年日本大耳白兔的右側(cè)髁狀突施行了冷凍再植術(shù)。術(shù)后所有動(dòng)物正常存活，第2、4、8、12周分別處死4只動(dòng)物。采用常規(guī)組織學(xué)、掃描電鏡及微血管顯像等對(duì)髁狀突和關(guān)節(jié)盤(pán)進(jìn)行觀(guān)察。結(jié)果：組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隨著血供逐漸恢復(fù)，失去活力的骨被新骨“爬行替代”，而髁狀突軟骨的結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)；掃描電鏡檢查證明了關(guān)節(jié)盤(pán)下腔面的表面結(jié)構(gòu)基本正常，實(shí)驗(yàn)后期髁狀

2、突的表面較光滑，但無(wú)明顯膠凍樣物；微血管顯像顯示冷凍再植髁狀突逐漸再血管化。16只動(dòng)物中有3只的手術(shù)側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生輕度粘連。 結(jié)論 這些結(jié)果證明:髁狀突冷凍再植在顳下頜關(guān)節(jié)重建時(shí)有應(yīng)用的可行性。關(guān)鍵詞髁狀突冷凍再植中分類(lèi)號(hào)R730.53 The changes of temporomandibular joint following reimplantaionof freeze-treated mandibular condyles.Fang Pingke, Zhao Yifang.College of Stomatology, Hubei Medical University, Wuhan

3、, 430070Abstract Objective：This study was undertook to provide one of the rationale for reconstruction of temporomandibular joint suffering from tumor. Materials and Methods： Sixteen juvenile Japanese large ear rabbits were used in this study. The right mandibular condyles of the animals were resect

4、ed, freeze-treated and reimplantated. All the animals survived without postoperative complications. The animals were sacrificed at the 2, 4, 8 and 12 weeks after the operation, respectively, and each group included four animals. Condyles and discs were examined by histopathology, scanning electron m

5、icroscopy and microangiography. Results： The histologic examination exhibited creeping substitution of the newly formed bone for devitalized bone and incomplete reconstruction of the condylar cartilage layers as the implanted condyles were gradually revascularized. The scanning electron microscopy e

6、xamination displayed no significant changes of the inferior surface of the discs, and smoother surface of the condyles with a little gelatinous substance at the later period of the experiment. Slight fibrous adhesions between the disc and condyle of the operated side occurred in three animals. The m

7、icroangiography demonstrated the revasularization of the frozen and reimplanted condyles. Conclusion: These results indicate that the technique in this experiment is practicable for reconstruction of the temporomadibular joint.Key wordsCondyleFreezingReimplantation顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突的腫瘤并非罕見(jiàn)，主要包括來(lái)源于髁狀突本身的原發(fā)性良、惡

8、性腫瘤1，2，也有原發(fā)于下頜骨體及升支部擴(kuò)展至髁狀突的腫瘤。鑒于冷凍在治療身體其他部位腫瘤有肯定的療效36，因而，如果能將發(fā)生腫瘤或被腫瘤侵及的髁狀突切除，體外冷凍后再植入體內(nèi)，維持其良好的解剖結(jié)構(gòu)，則可能為一部分顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤的治療及關(guān)節(jié)重建開(kāi)辟一個(gè)新方法。本實(shí)驗(yàn)的目的是探討髁狀突切除、冷凍、再植入體內(nèi)后的愈合機(jī)理，為該區(qū)腫瘤的治療及關(guān)節(jié)重建提供一個(gè)理論依據(jù)。材料和方法1. 動(dòng)物及手術(shù)方法16只同窩群的日本大耳白兔，兔齡為3個(gè)月，體重約為2.0公斤。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)為實(shí)驗(yàn)側(cè)，左側(cè)為對(duì)照側(cè)。戊巴比妥鈉（30mg/公斤體重）靜脈麻醉，術(shù)區(qū)脫毛及常規(guī)消毒鋪巾后，右側(cè)頜后頜下皮膚切口，分離頰側(cè)軟組織及

9、骨膜，暴露出下頜升支外側(cè)面及后緣。自乙狀切跡中點(diǎn)至下頜角稍上方設(shè)計(jì)一斜行截骨線(xiàn)。在其兩側(cè)分別鉆孔以供骨間固定，然后截骨，游離并取出髁狀突，液氮（-196.6）冷凍10分鐘，室溫下解凍15分鐘，共兩個(gè)凍融周期。第二次復(fù)溫后再植入原位，不銹鋼絲骨間栓結(jié)，分層縫合傷口。術(shù)后第七天拆線(xiàn)。2. 標(biāo)本處理動(dòng)物分別在第2、4、8、12周處死。在每批處死的動(dòng)物中有2只作為常規(guī)組織學(xué)切片標(biāo)本，H.E染色，1只作為掃描電鏡標(biāo)本，1只作為微血管顯像標(biāo)本。微血管的顯像標(biāo)本處理過(guò)程如下:動(dòng)物處死后，立即分離出雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外靜脈。將輸液器針向遠(yuǎn)心端方向插入頸總動(dòng)脈并固定。剪斷頸內(nèi)、外靜脈。然后用輸液器注入生理鹽水

10、，直至流出液完全清亮為止。結(jié)扎頸內(nèi)、外靜脈。用輸液器注入墨汁，至壓力適當(dāng)，鞏膜變黑為止。最后斷頸，把頭顱置于10%福爾馬林液中固定3天。取出雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，再在10%福爾馬林液中固定48小時(shí)。20%甲酸脫鈣兩周，流水沖洗24小時(shí)，梯度酒精脫水，丙酮及二甲苯透明、浸蠟、包埋，切成厚度為100m的矢狀切片。脫蠟、封片，光鏡下觀(guān)察。結(jié)果一、臨床觀(guān)察所有動(dòng)物術(shù)后無(wú)傷口裂開(kāi)及感染，實(shí)驗(yàn)后期右側(cè)面部略顯縮小，上下中切牙中線(xiàn)輕度偏向?qū)嶒?yàn)側(cè)。第2、8、12周處死動(dòng)物時(shí)各組中分別有1只動(dòng)物的顳下頜關(guān)節(jié)下腔發(fā)生輕度粘連，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)象發(fā)生。二、組織學(xué)檢查對(duì)照側(cè)：兔關(guān)節(jié)盤(pán)是一種纖維軟骨。按解剖區(qū)域可分為前帶、中間帶

11、、后帶、雙板區(qū)。中間帶的膠原纖維絕大部分呈前后走向，水平排列，與應(yīng)力方向垂直。關(guān)節(jié)盤(pán)本體隨著兔齡的增長(zhǎng)而增厚。未成年兔髁狀突由表及里可分如下數(shù)層（1）:纖維層、休止細(xì)胞層、增殖細(xì)胞層、透明軟骨層、鈣化軟骨層以及軟骨下骨層。隨著兔齡的增加，髁狀突軟骨的增殖細(xì)胞層變薄。1對(duì)照側(cè)，髁狀突及關(guān)節(jié)盤(pán)的組織學(xué)像（HE，×10）實(shí)驗(yàn)側(cè)：術(shù)后2周，關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常。髁狀突軟骨細(xì)胞的細(xì)胞形態(tài)存在，但細(xì)胞核溶解消失或殘留遺跡（2）。軟骨下骨內(nèi)骨細(xì)胞死亡，細(xì)胞核溶解、消失。除髁狀突周邊外，中央壞死區(qū)無(wú)肉芽組織侵入，無(wú)成骨及破骨活動(dòng)。髁狀突基本上保持其原來(lái)的形態(tài)。2實(shí)驗(yàn)側(cè)，髁狀突冷凍再植后2周的組織學(xué)

12、像（HE，×20）術(shù)后4周，關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，髁狀突被肉芽組織包繞，已發(fā)生明顯改變。肉芽組織內(nèi)有較多的軟骨內(nèi)成骨灶。在肉芽組織侵入的前沿地帶， 成骨區(qū)、破骨區(qū)、死骨區(qū)同時(shí)并存現(xiàn)象比較普遍。術(shù)后8周，有1只動(dòng)物的髁狀突與關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生部分粘連（3）。關(guān)節(jié)盤(pán)變厚，膠原纖維排列紊亂，方向不一。再植髁狀突淺層可見(jiàn)肉芽組織，纖維層較明顯，缺乏透明軟骨層。鈣化軟骨層較薄且不明顯。軟骨下骨層成骨活動(dòng)旺盛， 細(xì)胞周緣有類(lèi)骨質(zhì)存在，骨髓清晰可見(jiàn)。3實(shí)驗(yàn)側(cè)，術(shù)后8周可見(jiàn)髁狀突淺面與關(guān)節(jié)盤(pán)粘連（HE，×10）術(shù)后12周，關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)結(jié)構(gòu)類(lèi)似對(duì)照側(cè)，但膠原纖維排列方向不一。髁狀突外形不規(guī)則，周?chē)?/p>

13、仍有少量的肉芽組織包繞，但較實(shí)驗(yàn)早期明顯減少。在肉芽組織與骨組織的交界區(qū)仍可見(jiàn)到成骨活動(dòng)，但遠(yuǎn)不如第8周的成骨活動(dòng)明顯。髁狀突的軟骨下骨層以骨細(xì)胞為主，成骨細(xì)胞較少。三、掃描電鏡檢查對(duì)照側(cè)：關(guān)節(jié)盤(pán)的中央?yún)^(qū)呈溝回樣，由許多排列不太規(guī)則的嵴及其間較平坦的區(qū)域組成，周邊為比較粗大而的溝嵴。整個(gè)關(guān)節(jié)盤(pán)下腔面覆蓋一層凍膠樣物質(zhì)。髁狀突的中央?yún)^(qū)比較平坦光滑，外周的表面呈溝嵴狀。關(guān)節(jié)表面覆蓋一層平滑的凍膠樣物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)側(cè)：術(shù)后2周，關(guān)節(jié)盤(pán)表面所見(jiàn)類(lèi)似非手術(shù)側(cè)。髁狀突表面呈結(jié)節(jié)樣突起，無(wú)凍膠樣物質(zhì)存在。術(shù)后4周，關(guān)節(jié)盤(pán)及髁狀突表面結(jié)構(gòu)基本上同2周的標(biāo)本。術(shù)后8周及12周，關(guān)節(jié)盤(pán)表面結(jié)構(gòu)基本。髁狀突表面絕大部分區(qū)

14、域較平坦，但未見(jiàn)明顯凍膠樣物。四、微血管顯像對(duì)照側(cè)：髁狀突表層無(wú)血管，透明軟骨層中可見(jiàn)到著色深淺不一呈帶狀分布的墨汁跡像，鈣化軟骨層可以看到充盈的血管未梢。軟骨下骨層可以看到明顯的呈樹(shù)狀分支的血管，其深部的骨髓腔內(nèi)可以看到較大的分枝狀的血管及呈團(tuán)塊狀的“墨汁池”（4）。4對(duì)照側(cè)，髁狀突的墨汁充盈像（微血管顯像，×10）實(shí)驗(yàn)側(cè)：術(shù)后2周，從髁狀突軟骨直至深層的骨髓腔均看不到任何血管充盈像。術(shù)后4周，透明軟骨層出現(xiàn)較淡而稀疏的墨汁染跡，鈣化軟骨層及軟骨下骨層可以見(jiàn)到樹(shù)枝狀但管徑較細(xì)的血管，數(shù)量較少。骨髓腔中見(jiàn)散在的比較細(xì)小的分枝狀血管。術(shù)后8周，髁狀表層有極少量纖細(xì)的血管。鈣化軟骨層、軟

15、骨下骨層以及骨髓腔內(nèi)的血管均較第4周的血管數(shù)量為多，直徑為大。術(shù)后12周，髁狀突表層有零星、稀疏的血管，其中的一部分至髁狀突深層與來(lái)自軟骨下骨層的血管吻合。軟骨下骨層的血管較第8周多，而且管徑較粗。骨髓腔內(nèi)存在較粗大的分枝血管及部分“墨汁池”（5）。5實(shí)驗(yàn)側(cè)（12周），髁狀突中的血管（微血管顯像，×10）討論髁狀突的腫瘤手術(shù)切除后如何修復(fù)或重建顳下頜關(guān)節(jié)的問(wèn)題，一直未能得到比較圓滿(mǎn)的解決。顳下頜關(guān)節(jié)的重建，按其材料來(lái)源可分為自體材料重建、同種異體材料重建、異種材料重建以及異質(zhì)成形材料重建。由于這些材料本身存在著不可避免的局限性5-8，因而，探索一種不僅能達(dá)到根治腫瘤的目的，而且兼具自

16、體材料無(wú)繼發(fā)性危害以及異質(zhì)成形材料能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)良好解剖關(guān)系之優(yōu)點(diǎn)的方法，將具有重要的臨床意義。冷凍外科的發(fā)展將有可能使這一設(shè)想變成現(xiàn)實(shí)。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明:髁狀突再植后，咀嚼功能迅速恢復(fù)，絕大部分關(guān)節(jié)術(shù)后均無(wú)粘連發(fā)生，實(shí)驗(yàn)側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)組織學(xué)特征或表面形態(tài)幾乎沒(méi)有異常變化。雖然髁狀突軟骨的結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)，但髁狀突表面光滑說(shuō)明了髁狀突冷凍再植具有很大的應(yīng)用可行性。然而，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中觀(guān)察到手術(shù)后的動(dòng)物隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)一定程度的下頜中線(xiàn)向手術(shù)側(cè)偏斜。其原因可能有如下幾點(diǎn):（1）斜行截骨線(xiàn)造成的骨質(zhì)缺損;（2）升支高度降低所造成髁狀突功能的刺激減弱影響髁狀突生長(zhǎng)、發(fā)育;（3）非成年兔的髁狀突生長(zhǎng)中心破壞;（4

17、）手術(shù)切斷面面造成面部肌肉萎縮。根據(jù)“功能性基質(zhì)”理論9，肌肉萎縮及軟組織發(fā)育不足可能導(dǎo)致該側(cè)髁狀突及下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。在髁狀突冷凍再植的動(dòng)物中，血管象恢復(fù)較即刻再植的動(dòng)物慢，早期表面的形態(tài)學(xué)改變較即刻再植的動(dòng)物更為明顯10。冷凍再植的髁狀突，失去活力的骨被新骨逐漸爬行替代，而髁狀突表面的結(jié)構(gòu)似是通過(guò)髁狀突頸部的骨膜修復(fù)。組織學(xué)上，髁狀突表面的軟骨與髁狀突頸部的骨膜相延續(xù)。如同骨膜中各種細(xì)胞可因局部或區(qū)域性因素作用而分化程度各異一樣，髁狀突軟骨細(xì)胞的分化程度則因其功能狀態(tài)的不同也可能出現(xiàn)各種不同時(shí)期的細(xì)胞或其中某些細(xì)胞之間過(guò)渡時(shí)期的細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)12周的動(dòng)物中，關(guān)節(jié)表面仍無(wú)典型的透明軟骨細(xì)胞層

18、。但隨著時(shí)間的推移、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，關(guān)節(jié)表面軟骨結(jié)構(gòu)可否完全恢復(fù)尚不清楚。作者單位：武漢市(430070)湖北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（方平科，現(xiàn)為北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科博士研究生）參考文獻(xiàn)1Thomas KH. Tumors of the condyle and temporomandibular joint. Oral Surg，1954，7:10912Thomas KH, Goldman HM. Oral Pathology.5th ed. C.V mosby Company, 1960:866-8713Sippel HW, Emmings FG. Cryotheray in th

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