多普勒超聲在原發(fā)性肝癌肝動(一)

1、多普勒超聲在原發(fā)性肝癌肝動(一)    作者：李瑩瑩，羅二平，段云友，劉禧，張洪新，袁麗君，劉宇峰，曹鐵生 【關(guān)鍵詞】 多普勒超聲；原發(fā)性肝癌；肝動靜脈瘺Application of Doppler ultrasonography in detection of hepatocellular carcinomaassociated hepatic arteriovenous fistula【Abstract】 AIM: To investigate the ultrasonographic characteristics and hemodynamics

2、 of hepatocellular carcinomaassociated hepatic arteriovenous fistula (HAVF) and eva luate the capability of twodimensional and Doppler ultrasonography in detection of HAVF. METHODS: Seventyeight patients diagnosed as hepatocellular carcinoma were enrolled in this study. The portal and hepatic veins,

3、 hepatic arteries and vessels around and inside the tumor were detected and the hemodynamic indices were recorded with ultrasonography. The results from Doppler were compared with those from digital substraction angiography (DSA). Ten patients with HAVF were followed up after the therapy of arterial

4、 embolization. RESULTS: Twentyfive HAVF were detected by Doppler. The sensitivity, specificity, accuracy, falsepositive rate and falsenegative rate were 83.33%, 90.74%, 88.46%, 9.26% and 16.67%, respectively. The diameters of hepatic artery of patients with HAVF were larger than those of patients wi

5、thout HAVF （0.42±0.09） cm vs （0.36±0.09） cm，P0.01. Aliasing mosaic blood flow signals were displayed in the affected veins of HAVF with CDFI. The spectrum showed the characteristics of high velocity Vmax=（96.8±30.1） cm/s and the resistance and pulsatility indices of hepatic artery in

6、HAVF were lower significantly than those of nonHAVF （P0.01）. Ten patients with hepatic arteryportal vein fistula were followed up after embolization. Abnormal blood flow of portal vein disappeared in 7 and remained in 3 of them. CONCLUSION: HAVF in patients with hepatocellular carcinoma can be detec

7、ted by ultrasonography, which is characterized by changes of hepatic arteries and veins involved in fistulas. These could be used for diagnosing HAVF and eva luating its arterial embolization effect in patients with hepatocellular carcinoma.【Keywords】 ultrasonography; hepatocellular carcinoma; hepat

8、ic arteriovenous fistula【摘要】 目的：應(yīng)用二維及多普勒超聲觀察原發(fā)性肝癌肝動靜脈瘺（HAVF）的圖像特征及血流動力學(xué)改變，評估超聲在HAVF檢測中的應(yīng)用價值. 方法： 超聲觀察78例原發(fā)性肝癌患者門靜脈、肝動脈、肝靜脈、肝周以及腫瘤周圍和內(nèi)部血管走行及血流狀態(tài)，測定血流動力學(xué)指標，并將超聲檢查結(jié)果與數(shù)字減影血管造影（DSA）對照. 隨訪觀察10例HAVF患者栓塞術(shù)后療效. 結(jié)果：超聲檢出HAVF 25例，診斷靈敏度、特異度、準確度、假陽性率、假陰性率分別為83.33%， 90.74%，88.46%，9.26%，16.67%；與無HAVF的肝癌患者相比，伴有HAVF的患

9、者肝動脈內(nèi)徑增寬（0.42±0.09） cm vs （0.36±0.09） cm，P0.01，血流阻力指數(shù)及搏動指數(shù)減低（P0.01），發(fā)生瘺的靜脈內(nèi)可見五彩鑲嵌樣血流束，呈“高速低阻”樣反向脈動樣血流頻譜，最大血流速度（96.8±30.1） cm/s；復(fù)查10例肝動脈門靜脈瘺的患者，7例栓塞完全，3例仍可于門脈內(nèi)檢測到異常脈動樣血流. 結(jié)論： HAVF患者肝動脈及發(fā)生瘺的靜脈多普勒指標呈特征性改變，可作為超聲檢測原發(fā)性肝癌HAVF的標準. 多普勒超聲有助于該病的臨床診斷及治療后隨訪觀察.【關(guān)鍵詞】 多普勒超聲；原發(fā)性肝癌；肝動靜脈瘺0引言隨著介入檢查技術(shù)的廣泛開

10、展，原發(fā)性肝癌伴肝動靜脈瘺（hepatic arteriovenous fistula，HAVF）的檢出率不斷提高，同時醫(yī)源性HAVF也日益多見，正確認識和及時檢出HAVF對于臨床采取恰當(dāng)治療措施很關(guān)鍵. 我們采用二維及多普勒超聲觀察原發(fā)性肝癌患者HAVF的血管形態(tài)及血流動力學(xué)變化，并對部分經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)后的患者進行隨訪觀察，旨在探討超聲在原發(fā)性肝癌HAVF臨床檢測中的應(yīng)用價值.1對象和方法1.1對象200208/200512原發(fā)性肝癌患者78(男66，女12)例，年齡2375(55±14)歲，均經(jīng)超聲、CT，AFP測定及肝動脈造影確診. 使用美國Sequioa512彩色多普勒電

11、腦超聲診斷儀，選用4V1探頭，頻率2.04.0 MHz.1.2方法患者檢查前禁食12 h，常規(guī)觀察肝臟及腫塊位置、大小、形態(tài)及回聲特點，CDFI重點觀察肝動脈、門靜脈、肝靜脈、肝周及腫瘤周邊、瘤體內(nèi)部血流束形態(tài)及性質(zhì)變化，盡量避免周邊血管的信號干擾，調(diào)整探頭至最小角度（60°）獲取多普勒血流頻譜，觀察血流頻譜形態(tài)，測量血流速度、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)，每項指標連續(xù)測量3次，取其均值. 所有患者均行DSA檢查. 超聲檢出伴HAVF患者25例，53例無HAVF. 應(yīng)用多普勒超聲對其中10例HAVF患者栓塞術(shù)后進行隨訪觀察，并與術(shù)前對照.統(tǒng)計學(xué)處理：將超聲診斷的HAVF與金標準DSA診斷結(jié)果對

12、照分析，計算各項評價指標. 采用SPSS統(tǒng)計軟件，對伴有HAVF的患者與不伴有HAVF的患者的肝動脈內(nèi)徑及血流速度、血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)進行t檢驗，P0.05為差異有顯著性意義.2結(jié)果與DSA結(jié)果比較，超聲診斷HAVF的靈敏度83.3%；特異度90.7%；準確度88.5%；假陽性率9.3%；假陰性率16.7%；陽性預(yù)告值80.0%；陰性預(yù)告值92.5%；陽性似然比8.99；陰性似然比0.18；約登指數(shù)0.74. 在超聲檢出的25例HAVF中，中央型肝動脈門靜脈瘺16例， CDFI示門靜脈內(nèi)呈反向或雙向血流，為藍色或藍五彩征象（圖1A），其中11例伴門靜脈內(nèi)瘤栓（68.7），表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)

13、實質(zhì)回聲填充，管壁不規(guī)則增厚，主干或分支周邊見數(shù)條細小無回聲區(qū)，CDFI示門靜脈主干及其分支周邊簇狀、分支狀五彩鑲嵌樣血流信號（圖1B）；周圍型肝動脈門靜脈瘺7例，二維超聲表現(xiàn)為瘤體內(nèi)部或周邊較多細小不規(guī)則無回聲，部分呈串珠狀；CDFI示瘤體及瘤周五彩鑲嵌血流束；肝動脈肝靜脈瘺2例，表現(xiàn)為肝靜脈內(nèi)五彩鑲嵌血流信號，其中1例肝中靜脈內(nèi)可見瘤栓，顯示為等回聲. 正常門靜脈彩色多普勒顯示為紅色入肝單向血流（圖1C），頻譜為低速連續(xù)樣（圖2A）；在發(fā)生瘺的靜脈內(nèi)可見五彩鑲嵌樣血流信號，肝門靜脈瘺者于門靜脈內(nèi)見反向血流或雙向血流；病灶處靜脈內(nèi)可探及“高速低阻”樣反向脈動樣血流頻譜（圖2B），最大血流速度

14、（96.8±30.1） cm/s. RI為0.40±0.06，PI為0.58±0.09. 伴有HAVF的患者與不伴有HAVF的患者相比，肝動脈內(nèi)徑增寬（0.42±0.09）cm vs （0.36±0.09）cm，P0.01，血流阻力指數(shù)減低（0.41±0.07） vs (0.75±0.08)，P0.001，搏動指數(shù)明顯減低（0.61±0.09） vs （1.62±0.47）， P0.01.A： HAVF中央型患者門靜脈內(nèi)雙向血流；B：門靜脈其主干及其分支周邊簇狀、分支狀五彩鑲嵌樣血流束，管腔內(nèi)伴瘤栓；C：

15、 正常門靜脈內(nèi)顯示前向向肝血流. GB：膽囊.圖1CDFI示正常及伴有HAVF患者的門靜脈血流（略）DSA確診有24例患者門靜脈、肝靜脈在肝動脈期或肝實質(zhì)期提前逆行顯影：中央型表現(xiàn)為門靜脈主干或左右支過早顯影（圖3A）；周圍型為瘤體及瘤體周邊部分肝動脈、門靜脈同時顯影，即所謂“雙軌征”；4例顯示肝靜脈提前逆行顯影，其中1例伴下腔靜脈逆行顯影. 對經(jīng)栓塞治療后的10例肝動脈門靜脈瘺的患者進行了復(fù)查. 同術(shù)前比較，其中7例門靜脈內(nèi)五彩鑲嵌樣血流信號消失，血流頻譜恢復(fù)正常，為靜脈樣頻譜，認為栓塞完全；3例患者由于瘺口較大，門靜脈內(nèi)仍可見五彩鑲嵌樣血流信號（圖3B），可于門脈內(nèi)檢測到高速低阻脈動樣血流

16、頻譜.A：門靜脈管腔內(nèi)“高速低阻”反向脈動樣血流頻譜；B：正常門靜脈顯示低速向肝血流，幾無脈動性.圖2正常及伴有HAVF血流頻譜變化（略）A： DSA圖像門靜脈主干及左右支過早顯影；B：中央型HAVF患者栓塞術(shù)后門靜脈內(nèi)仍可見五彩鑲嵌樣血流信號及瘤栓.圖3栓塞術(shù)前后門靜脈的DSA及CDFI表現(xiàn)（略）3討論肝內(nèi)HAVF發(fā)生機制比較復(fù)雜1，其中原發(fā)性肝細胞肝癌是最常伴發(fā)HAVF的肝惡性腫瘤2. 原發(fā)性肝癌HAVF的研究早在上世紀80年代已開始3-5，但超聲診斷HAVF的標準尚未統(tǒng)一. 本結(jié)果顯示，HAVF可出現(xiàn)以下特征性改變：肝動脈內(nèi)徑增寬，血流阻力指數(shù)及搏動指數(shù)減低；肝動脈門靜脈瘺者，CDFI示

17、門靜脈內(nèi)有反向血流或雙向血流，伴瘤栓時二維顯示門靜脈形成癌栓的主干或分支周邊可見數(shù)條細小無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示為簇狀、分支狀五彩鑲嵌血流束，脈沖多普勒于門脈管腔內(nèi)測得“高速低阻”型反向動脈血流頻譜；肝動脈肝靜脈瘺者，肝靜脈若伴瘤栓時二維顯示形成癌栓的管腔周邊可見數(shù)條細小無回聲區(qū)，CDFI示管腔內(nèi)出現(xiàn)五彩鑲嵌血流束，脈沖多普勒于靜脈管腔內(nèi)測得“高速低阻”型反向動脈血流頻譜. 以上特征性表現(xiàn)均出現(xiàn)時可診斷為肝動脈門靜脈瘺同時合并有肝動脈肝靜脈瘺. 我們根據(jù)上述特征判定HAVF與DSA檢查結(jié)果相比較有較好的一致性. 其靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)告值及陰性預(yù)告值較高.超聲檢測HAVF尚存在一定比

18、例的假陽性率及假陰性率. 本研究中，假陽性的主要原因是將低速低阻的動脈血流信號誤判為周圍型HAVF，使得CDFI對周圍型的肝動脈門靜脈瘺檢測的敏感性減低. 假陰性的主要原因在于超聲很難直接準確探及HAVF的細小瘺口，對位置較深的血管血流信號難以測出；此外，患者的狀況及配合程度差，肝血管無法充分顯示等也是造成假陰性的原因. 較大的腫瘤對血管造成壓迫和侵蝕，在血管分支處及反折、迂曲處容易因彩色疊加或增益調(diào)節(jié)不當(dāng)造成五彩鑲嵌血流束的假像，受壓血管不易顯示以及在有限的聲窗中某些血管只能顯示其橫斷面也是超聲檢測HAVF的局限性. 近年來，經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞治療HAVF已成為喪失手術(shù)時機的肝癌患者的主要治

19、療手段. 然而，無論肝動脈是與門脈還是與肝靜脈之間發(fā)生動靜脈瘺時，行經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞治療時均易導(dǎo)致急性肝功能損害或并發(fā)肺栓塞，而被列為禁忌證. 因此充分了解肝癌患者是否存在HAVF及反復(fù)動脈栓塞治療患者肝動靜脈瘺發(fā)生情況對制定肝癌治療策略有著十分重要的臨床意義6. 另外，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后肝動脈和發(fā)生瘺的靜脈的血流動力學(xué)變化可以評估栓塞治療效果，指導(dǎo)臨床進一步治療.DSA雖為金標準，因其有創(chuàng)及不宜短期反復(fù)操作等使其在術(shù)后隨訪應(yīng)用受到限制. 超聲檢查則無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性，能實時監(jiān)測血流動力學(xué)變化，有學(xué)者提出CDFI應(yīng)作為診斷HAVF的首選檢測技術(shù)7. 本研究顯示多普勒超聲在術(shù)后隨訪評價HAVF患

20、者治療效果方面發(fā)揮了重要作用.【參考文獻】1 歐陽墉, 歐陽雪輝. 肝內(nèi)肝動脈門靜脈分流的研究進展J. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005,15(12): 1019-1023.2 Byun JH, Kim TK, Lee CW, et al. Arterioportal shunt: preva lence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas 3 cm or smaller at twophase helical CTJ. Radiology, 2004, 232(2): 354-360.3 Lafortune M, Breton G, Charlebois S. Arteriportal fistula demonstrated by pulsed Doppler ultrasonographyJ. J