甲狀腺功能亢進癥（50)頁講座

1、2021/8/121甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功 甲狀腺毒癥：血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進、合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥。甲狀腺功能亢1.高代謝癥狀和體征： 高代謝綜合征：交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力，怕熱多汗、皮膚潮濕、多食易饑、體重顯著下降。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、易于激動、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動、有時思想不集中，偶有表情淡漠、寡言抑郁者。 心血管系統(tǒng)：多數(shù)患者自訴心悸、胸悶、氣促、活動后加重、心率增快，第一心音亢進，脈壓下增大，可出

2、現(xiàn)各種早搏及心房纖顫、心臟擴大等。甲狀腺功能亢 消化系統(tǒng)：食欲亢進，但體重明顯下降為本病特征，可有稀便、排便次數(shù)增多、重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 肌肉骨骼系統(tǒng)：多數(shù)患者有肌無力及肌肉萎縮。慢性肌病者主要表現(xiàn)為近端肌群無力和萎縮，男性患者可有周期性麻痹。 血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)貧血、白細胞總數(shù)降低、淋巴細胞比例增加。 生殖系統(tǒng)：出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽痿，偶有乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢2.甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié) 可伴有血管雜音。3.血清激素：FT3FT4增高，TSH減低 淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房纖顫，尤其老年患者；少數(shù)患者無甲狀腺的體征；T3型甲亢僅表現(xiàn)為血清

3、T3增高。甲狀腺功 病因：格雷夫斯病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂體型甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。以格雷夫斯病最為常見，占所有甲亢的85%左右。格雷夫斯 必備條件： 1.臨床甲亢癥狀和體征 2.甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲證實），少數(shù)可以無甲狀腺腫大 3.血清TSH水平減低，F(xiàn)T3FT4增高格雷夫斯 輔助條件： 1.眼球突出和其他浸潤性眼征 2.脛前粘液性水腫 3.TRAb或TSAb陽性亞臨床甲狀 診斷： 1.T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。 2.排除下丘腦-垂體疾病，非甲狀腺性軀體疾病等導致TSH降低后可診斷為本病。健康教 教育病人避免過于強

4、烈或持久的應激原作用于人體。（不良情緒、精神刺激、精神緊張，意外的軀體性傷害） 健康的生活方式 低碘飲食 少吃導致甲狀腺腫的食物如蘿卜、卷心菜；少吃含異性蛋白質(zhì)高的食物如蝦、蟹 嚴禁用手擠壓甲狀腺 每隔1-2個月門診隨訪甲狀腺功能測定2021/8/12129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022 3:13:57 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-232022-1-232022-1-23Jan-22

5、23-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-232022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-231/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月23日星期日2022-1-232022-1-232022-1-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-232022-1-232022-1-231/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-232022-1-23January

6、 23, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-23亞臨床甲狀 健康教育干預： 1.教育病人避免過于強烈或持久的應激原作用于人體。（不良情緒、精神刺激、精神緊張，意外的軀體性傷害） 2.健康的生活方式 3.低碘飲食 4.少吃導致甲狀腺腫的食物如蘿卜、卷心菜；少吃含異性蛋白質(zhì)高的食物如蝦、蟹 5.嚴禁用手擠壓甲狀腺 6.每隔1-2個月門診隨訪甲狀腺功能測定亞臨床甲狀 治療指征 亞臨床甲亢經(jīng)過健康教育干預后效果不顯著的病人，當TSH60歲，有心臟病危險、骨質(zhì)疏松或有甲亢臨床表現(xiàn)的可推薦治療。甲狀腺性心臟 1.甲亢診斷

7、明確 2.有下列心臟異常1項或1項以上 a.心臟擴大 b.心律失常：陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速等c.心力衰竭 d.心絞痛或心肌梗死 3.有上述心臟表現(xiàn)而排除其他心臟疾病 4.甲亢緩解或痊愈后，心臟病變消失或好轉(zhuǎn)甲亢的 1.抗甲狀腺藥物 2.放射性碘治療 3.手術(shù)治療抗甲狀腺 一般性治療 注意休息，補充足夠的熱量和營養(yǎng)，對于失眠和心悸者給予對癥治療?？辜谞钕偎幬镏委熓顷P(guān)鍵。 優(yōu)點：療效肯定，方便、經(jīng)濟、安全、不會引起永久性甲減。 缺點：療程長、復發(fā)率高，可出現(xiàn)白細胞減少等副作用?？辜谞钕?藥物的種類： 咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑MMI） 硫脲類：丙基氧嘧啶（PTU）抗甲狀腺 適

8、應癥： 1.病情輕、中度患者 2.甲狀腺輕中度腫大 3.年齡小于20歲 4.孕婦、高齡、由于其他嚴重疾病不適合手術(shù)者 5.手術(shù)前或放射性碘治療前的準備 6.術(shù)后復發(fā)而且不能行放射性碘治療抗甲狀腺 藥物治療分期 1.初治期 2.減量期 3.維持期抗甲狀腺 初治期：MMI30-45mg/d qd或PUT300-450mg/d，Tid口服，持續(xù)6-8周，當癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于T4的半衰期為7天，甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素釋放需要2周左右，所以抗甲狀腺藥物開始發(fā)揮作用多在4周以后?？辜谞钕?減量期：2-4周減量一次，每次MMI減量5-10mg(PTU50-100mg) 維持期

9、：減至最低有效量時維持治療，MMI約為5-10mg/d,PTU50-100mg/d，總療程一般1-1.5年?？辜谞钕?不良反應： 1.粒細胞減少 2.皮疹 3.膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等抗甲狀腺 治療過程出現(xiàn)甲狀腺功能減低或甲狀腺明顯增大時可酌情加用L-T4片 停藥指征： 1.甲狀腺腫消失 2.TR-Ab轉(zhuǎn)陰。放射性1 優(yōu)點：簡便、低廉、安全、療效確切，總有效率95%，臨床治愈率85%以上 缺點：可出現(xiàn)永久性甲減放射性1 適應癥 1.成人格雷夫斯病伴甲狀腺II腫大以上 2.ATD治療失敗或過敏 3.甲亢術(shù)后復發(fā) 4.甲亢性心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病 放射性1

10、5.甲亢伴白細胞或血小板或全血細胞減少 6.老年性甲亢 7.甲亢合并糖尿病 8.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 9.自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢放射性1 相對適應癥： 1.青少年和兒童甲亢 用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌征 2.甲亢合并肝腎等臟器功能損傷 3.浸潤性突眼：對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單獨用131碘治療，對進展期患者，可在131碘治療前后加用潑尼松放射性1 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女。放射性1 不良反應： 早期毒性反應（2周內(nèi)出現(xiàn)）： 1.胃腸道反應 2.放射性甲狀腺炎 3.甲亢癥狀加重甚至誘發(fā)甲亢危象 4.白細胞減少 晚期并發(fā)癥：甲減，131碘治療后，早期甲減的發(fā)生率10%

11、，以后每年1-2%的發(fā)生率累積增加。甲亢手 適應證： 1.中重度甲亢長期藥物治療無效或效果不佳 2.停藥后復發(fā)，甲狀腺較大 3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 4.對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 5.疑似與甲狀腺癌并存者 6.兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 7.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可在妊娠中期（13-24周）進行手術(shù)治療甲亢手 禁忌證： 1.伴嚴重浸潤性突眼 2.合并嚴重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)者 3.妊娠前三個月和第六個月以后甲亢手 手術(shù)方式：通常采取甲狀腺次全切除術(shù) 不良反應： 1.術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)于術(shù)后48小時以內(nèi) 常見原因為切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷，偶有雙

12、側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 2.損傷甲狀旁腺 3.損傷喉返神經(jīng) 4.術(shù)后甲亢復發(fā) 5.甲狀腺功能減退癥 6.甲狀腺危象：指術(shù)后（多在12-36小時內(nèi)）出現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、亢奮、大汗、譫妄、昏迷或嘔吐腹瀉等癥候群，原因為術(shù)前準備不夠、甲亢控制不好、手術(shù)應激。甲狀 甲狀腺危象：指術(shù)后（多在12-36小時內(nèi)）出現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、亢奮、大汗、譫妄、昏迷或嘔吐腹瀉等癥候群，原因為術(shù)前準備不夠、甲亢控制不好、手術(shù)應激。甲狀腺危 1.去除誘因，針對性治療 2.抑制甲狀腺激素合成，抑制T3、T4合成和有T4轉(zhuǎn)化為T3的，丙基硫氧嘧啶藥物600mg首劑，此后200mg，Tid,如無此藥可用他巴唑； 3.抑制甲狀腺激素

13、的釋放：應用上述藥物1小時后，加用復方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時/次，或碘化鈉0.5-1.0加入液體中靜滴12-24小時。 4.降低周圍組織對TH的反應：普萘洛爾片40-80mg,6-8小時一次，或1mg靜注然后根據(jù)情況重復，有心肺疾患者慎用或禁用 甲狀腺危5.拮抗應激：可用氫化可的松100mg或地塞米松15-30mg加入液體中靜滴，每4-6小時一次，病情好轉(zhuǎn)可減量。6.降低和清除血漿中甲狀腺激素：透析。7.降溫：高熱者，可給予物理降溫或藥物降溫，使用異丙嗪和哌替啶個50mg靜滴，避免應用水楊酸類藥物。8.其他支持治療：保證足夠的總熱量及液體補充；保護心、腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥。

14、保持室內(nèi)環(huán)境安靜，嚴格按規(guī)定時間和劑量給藥，密切觀察生命體征和意識狀態(tài)，昏迷患者加強護理防止褥瘡、肺炎的發(fā)生。病例 主訴：頸部增粗1年余，心慌怕熱4個月 現(xiàn)病史：患者，女性，17歲，因“頸部增粗1年余，心慌怕熱4個月”入院。1年前偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有1腫塊（大小約3.0cm）,當時外院查甲狀腺功能未見異常（具體不詳）。4個月前開始，患者感怕熱、多汗，情緒易激動，心慌不適，活動時加劇，食欲好，但進行性消瘦，月經(jīng)規(guī)律。 一個月前于外院查甲狀腺功能：FT346.88pmol/L，F(xiàn)T486.21pmol/L，TSH100pmol/L， s-TSH0.005uIU/ml，TG 377.1g/ml, TG

15、Ab 51.3IU/ml,TPOAb14.3IU/ml， TR-Ab34.83IU/L,rT3275ng/dl。 骨代謝標志物：PTH9.8pg/ml,骨鈣素138.3ng/ml,I型膠原羧基端肽交聯(lián)肽（-CTX）5.9ng/ml，I型前膠原氨基端肽（P1NP）655.3ng/ml,25羥維生素D30.5nmol/L。影像學檢查：甲狀腺攝碘率為2h 48%，3h 68%，4h 85%。甲狀腺MIBI顯像示甲狀腺彌漫性腫大伴放射性攝取增強，符合甲亢表現(xiàn)，甲狀腺右葉“涼”結(jié)節(jié)可能。甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，血流豐富，考慮甲亢；另見右側(cè)甲狀腺上部囊實性占位，右側(cè)頸部4、5區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)?？?/p>

16、慮為右側(cè)甲狀腺癌伴同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。予碘劑口服完善術(shù)前準備后行甲狀腺全切+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩天復查血PTH30pg/ml，血鈣2.30mmol/L,血磷1.6mmol/L。 予碘劑口服完善術(shù)前準備后行甲狀腺全切+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。 術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理

17、形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。 術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩天復查血PTH30pg/ml，血鈣2.30mmol

18、/L,血磷1.6mmol/L。 病史特點： 1.女性，17歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)在先，甲亢在后。 2.體檢的陽性發(fā)現(xiàn)“雙眼”Stellwag(+)，左側(cè)甲狀腺II度腫大，可觸及多個結(jié)節(jié)，最大者位于右上極，大小約3cm,HR106次/分，腸鳴音6次/分，閉目后雙手細震顫（+）。 3.實驗室檢查：甲狀腺激素水平明顯增高，TR-Ab強陽性。攝碘率明顯升高。 4.影像學檢查：甲狀腺MIBI顯像示甲狀腺彌漫性腫大伴放射性攝取增強，符合甲亢表現(xiàn)，甲狀腺右葉“涼”結(jié)節(jié)可能。甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，血流豐富，考慮甲亢；另見右側(cè)甲狀腺上部囊實性占位，右側(cè)頸部4、5區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)?？紤]為右側(cè)甲狀腺癌伴同側(cè)

19、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。 術(shù)后病理提示：右側(cè)甲狀腺濾泡狀癌合并右側(cè)2、3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 診斷與診斷依據(jù) 診斷為甲亢，右側(cè)濾泡狀甲狀腺癌。 甲亢的診斷依據(jù)：典型的高代謝綜合征，甲狀腺激素水平明顯增高，TRAb強陽性。 甲狀腺癌的診斷依據(jù)：核素掃描提示右側(cè)甲狀腺涼結(jié)節(jié)，B超提示惡性可能，術(shù)后病理證實。 處理方案 1.該患者甲亢診斷明確，甲巰咪唑治療出現(xiàn)肝損，原則上不更換PTU，應直接改為其他治療手段，如手術(shù)后同位素治療。 2.對于激素水平明顯增高的患，同位素治療前后可給予碳酸鋰治療，原則上不超過2周。3.該患者由于同時發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，因此予碘劑術(shù)前準備后直接手術(shù)治療。 成骨細胞活性的骨鈣素和I型前膠原氨基端肽（