優(yōu)化的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)程序正文--筆記壓縮版_圖文

1、優(yōu) 化 的 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 手 術(shù) 程 序 陳亮主任腔鏡肺葉切除程序及技術(shù)要點(diǎn)(進(jìn)修備忘第一部分概述一、麻醉和體位全身麻醉,雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣?；颊?0°健側(cè)臥位,折刀體位,稍向前傾或后傾。術(shù)者站于患者腹側(cè),助手站于患者背側(cè),扶鏡手站于患者腹側(cè)或背側(cè)。術(shù)員用記號(hào)筆,先將下述切于患者體表進(jìn)標(biāo)記。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪術(shù)單,粘貼菌薄膜。連接胸腔鏡成像系統(tǒng)、光源、電鉤、短超聲、普通電及吸引器,胸腔鏡對(duì)焦、白平衡, brightness選擇low。 二、切口選擇主操作孔: 第4 or 5肋間 腋前線鎖中線 4.0cm 輔助操作孔:第7 or 8肋間 腋后線肩胛下線 2.0cm

2、 常的胸腔鏡切,見下表1-1胸腔鏡切的選擇不是成不變的,以便于術(shù)操作為原則,對(duì)于體形特殊的患者,在上表的基礎(chǔ)上可適當(dāng)調(diào)整。例如矮胖體形患者的觀察孔可選個(gè)肋間,瘦體形選低個(gè)肋間,主操作孔應(yīng)正對(duì)擬切除肺葉的肺門結(jié)構(gòu)等。作胸腔鏡觀察孔切口:切開皮膚1.5cm,普通電切開皮下脂肪組織,左持Kelly 鉗將切下組織向兩側(cè)牽開,于肋間中央依次切開胸壁肌、肋間肌、壁層胸膜,確認(rèn)粘連后放切保護(hù)套置胸腔鏡探查胸腔全貌:有粘連及程度,肺裂發(fā)育情況,有胸、胸膜種植及腫瘤小、胸膜皺縮等情況等。判斷是否能胸腔鏡術(shù),否則果斷改開放術(shù)或小切輔助。作主操作孔切口:切開皮膚4.0cm,電切開皮下脂肪組織,左持卵圓鉗將切皮膚皮下

3、組織向兩側(cè)牽開,電切開胸壁肌、肋間肌、壁層胸膜(可稍長于皮膚切,以利于標(biāo)本的取出,電頭在胸腔鏡監(jiān)視下安全進(jìn)胸膜腔,并注意有出。放置切保護(hù)套。可于主操作內(nèi)伸卵圓鉗提起肺葉對(duì)胸腔內(nèi)情況再次進(jìn)探查,再次確認(rèn)是否全腔鏡下術(shù)。作輔助操作孔切口:切開皮膚2.0cm,電切開皮下脂肪組織,左持Kelly 鉗對(duì)準(zhǔn)肋間放切內(nèi),將切下組織向兩側(cè)牽開,電于肋間中央依次切開胸壁肌、肋間肌、壁層胸膜,電頭在胸腔鏡監(jiān)視下安全進(jìn)胸膜腔,并注意有出,放置切保護(hù)套。主操作孔腋前線鎖骨中線輔助操作孔 腋后線肩胛下線胸腔鏡觀察孔 腋中線右上肺葉477右中肺葉477右下肺葉588左上肺葉477左下肺葉588三、核心技術(shù)特點(diǎn)介紹(一優(yōu)化

4、組合使用器械,引入單孔技術(shù):一彎一直,一長一短,一孔多器,一器多用,及旋轉(zhuǎn)技術(shù)。一彎一直:彎的吸引器與直的電鉤配合,經(jīng)同操作孔(多為主操作孔的協(xié)調(diào)操作模式:利彎吸引器的然度,使電鉤始終位于吸引器的彎內(nèi)側(cè)進(jìn)操作,術(shù)者左握持吸引器,右握持電凝鉤,經(jīng)同操作進(jìn)操作。一長一短:短的普通卵圓鉗與長的腔鏡分離鉗或鴨嘴鉗或損傷抓鉗,經(jīng)同操作孔(多為輔助操作孔的協(xié)調(diào)操作模式:普通卵圓鉗通過壓迫、提拉肺組織作遠(yuǎn)距離牽引,長的腔鏡鉗在操作區(qū)域通過捏、提、壓、擋肺組織或淋巴結(jié)等作近距離輔助操作,以獲得最佳的顯露效果,增加術(shù)者操作的便利性及術(shù)安全性。一孔多器:每個(gè)操作孔內(nèi)可伸兩把操作器械,術(shù)者和助的雙應(yīng)均持有器械,隨時(shí)

5、準(zhǔn)備協(xié)同配合。這種更接近傳統(tǒng)開放術(shù)的默契配合操作模式,不僅使術(shù)過程變得便快捷,同時(shí)由于助在術(shù)中有更多的腔鏡下實(shí)際操作機(jī)會(huì),常有助于訓(xùn)練和提年輕胸外科醫(yī)的腔鏡技術(shù),調(diào)動(dòng)他們參加術(shù)的積極性。見表1-2。一器多用:充分發(fā)揮器械的效。如吸引器不單純使其吸引功能,亦可以其推擋肺組織發(fā)揮顯露作,或吸引器頭進(jìn)鈍性分離;長的腔鏡分離鉗或鴨嘴鉗或損傷抓鉗,可以接通電凝線轉(zhuǎn)換為能量器械,夾持出的管斷端或組織等電灼等。旋轉(zhuǎn)技術(shù):長的腔鏡分離鉗或鴨嘴鉗或損傷抓鉗,在夾持淋巴結(jié)后,不僅可以向上、下、左、右、前、后牽引,還可以順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)器械,通過度的改變,術(shù)者可獲得更好的操作視野。特別是電鉤和超聲在操作中,通過順

6、時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)器械,保持其作遠(yuǎn)離結(jié)構(gòu),減少或避免術(shù)中誤傷。在肺葉切除特別是在肺段切除術(shù)中,內(nèi)鏡下切割縫合器段間平的解剖性分離時(shí),通過對(duì)已離斷肺門結(jié)構(gòu)的靶段肺組織的旋轉(zhuǎn)及腔鏡的多度觀察,可以獲取最佳的切割路線。器械組合模式,術(shù)者橙,助,見下表1-2右肺切除主操作孔輔助操作孔肺門下區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲顯露:助左卵圓鉗提肺 右腔鏡分離鉗肺門后區(qū)操作:術(shù)者左卵圓鉗壓肺右電鉤/超聲或顯露:術(shù)者左卵圓鉗壓肺右腔鏡分離鉗顯露:助左吸引器右腔鏡分離鉗 或操作:助左吸引器右電鉤/超聲葉間裂區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲 顯露:助左卵圓鉗壓肺 右腔鏡分離鉗肺門前區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲 顯

7、露:助左卵圓鉗提肺 右腔鏡分離鉗肺門上區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲 顯露:助左卵圓鉗提肺 右腔鏡分離鉗左肺切除主操作孔輔助操作孔肺門下區(qū)顯露:術(shù)者左吸引器助左卵圓器提肺操作:術(shù)者右電鉤/超聲 助右肺門后區(qū)顯露:術(shù)者左長胃鉗助左卵圓鉗壓肺或顯露:術(shù)者左卵圓鉗壓肺右腔鏡下分離鉗操作:術(shù)者右電鉤/超聲 助右吸引或操作:助左吸引器右電鉤/超聲葉間裂區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲 顯露:助左卵圓鉗壓肺 右腔鏡分離鉗肺門前區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲顯露:助左卵圓鉗提肺 右腔鏡分離鉗肺門上區(qū)操作:術(shù)者左吸引器右電鉤/超聲 顯露:助左卵圓鉗提肺 右腔鏡分離鉗(二優(yōu)化的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)程序:模塊化

8、分區(qū),有序打開肺門周圍胸膜及離斷肺血管支氣管結(jié)構(gòu)。所有肺葉切除術(shù),都會(huì)涉及到對(duì)肺門結(jié)構(gòu),進(jìn)不同向、不同度和不同程度的解剖和分離,在實(shí)施術(shù)過程中,基本遵循三個(gè)步驟:游離、切斷、清掃,三者之間又環(huán)環(huán)相扣、交叉重疊。那么,要效的完成臺(tái)胸腔鏡肺葉切除術(shù),就需要對(duì)術(shù)的流程、進(jìn)優(yōu)化和整合,避免或減少術(shù)中些必要的重復(fù)的操作,使術(shù)過程流暢,呵成。例如,在左肺上葉切除術(shù)中,解剖肺門后時(shí),先充分打開肺門后肺動(dòng)脈管鞘,再打開葉間裂肺動(dòng)脈鞘后,就會(huì)容易從肺動(dòng)脈層面,向肺門后建立隧道,切開分化不全的斜裂后部;又如,在左肺下葉切除術(shù)中,解剖肺門后時(shí),先充分打開肺門后胸膜,解剖下葉支管,關(guān)鍵是游離下葉支管上下緣與肺動(dòng)脈、肺

9、下靜脈的間隙,再從肺門前游離下葉動(dòng)脈、下葉支管、肺下靜脈之間的間隙,就容易將三個(gè)結(jié)構(gòu)完全分開、切斷。如果術(shù)開始,就做好了肺門周圍胸膜的充分松解及結(jié)構(gòu)的游離,那么接下來進(jìn)肺管管游離、切斷的操作將變得簡單、便安全和容易。因此,肺門周圍胸膜的充分松解及結(jié)構(gòu)的游離關(guān)重要。為此,將肺門周圍劃分為五個(gè)模塊化操作區(qū)域,即肺門下區(qū),肺門后區(qū),肺門中區(qū)(葉間裂區(qū),肺門前區(qū),肺門上區(qū)。并以表格的形式見表1-3,詳細(xì)描述具體分區(qū)及操作任務(wù)、關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然術(shù)過程絕對(duì)不是固定不變、千遍律的,不是所有肺葉切除都需要涉及到對(duì)五個(gè)分區(qū)的解剖,也不是每個(gè)分區(qū)都要解剖所有內(nèi)容。例如右肺中葉切除,所有要解剖分離的中葉肺管及支管結(jié)構(gòu)位

10、于前,由于不需要切開斜裂的后部,所以肺門后就不需要打開上葉支管與中間支管夾角的間隙;例如左肺上葉切除時(shí),因?yàn)橄氯~支管及下葉肺動(dòng)脈不是目標(biāo)結(jié)構(gòu),肺門后就不需要游離下葉支管的上下緣與肺管的間隙等。道簡,萬變不離其中。初學(xué)者,先要掌握每個(gè)模塊化分區(qū)的操作內(nèi)容、關(guān)鍵點(diǎn)及意義,熟悉每個(gè)肺葉切除可能需要涉及到的分區(qū)及具體操作內(nèi)容,同時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體情況,學(xué)會(huì)靈活應(yīng)。第一步:肺門周圍胸膜的松解及結(jié)構(gòu)的游離。基本遵循由下向上、由后向前的順序,如果肺裂不全,改行單向式,可不解剖肺裂。 依次:下肺韌帶 肺門后葉間裂 肺門前肺門周圍模塊化分區(qū)圖及各分區(qū)的操作任務(wù)、關(guān)鍵點(diǎn),見下表1-3有關(guān)各個(gè)分區(qū)的顯露法及技巧,放在第

11、部分各肺葉切除術(shù)步驟中詳細(xì)描述。右肺左肺肺門下區(qū) 切開下肺韌帶; 清除第9組淋巴結(jié)切開下肺韌帶; 清除第9組淋巴結(jié)肺門后區(qū) 從肺下靜脈開始,貼肺緣由下向上切開肺門后胸膜,依次解剖顯露肺下靜脈、中間支管、上葉支管;電鉤打開上葉支管與中間支管的夾角,此處第11組淋巴結(jié)暫不清除;(可留在第步時(shí)完成清除第7組淋巴結(jié)從肺下靜脈開始,貼肺緣由下向上切開后縱隔胸膜,依次解剖顯露肺下靜脈、下葉支管、肺動(dòng)脈上; 電鉤打開肺動(dòng)脈管鞘; 左下葉切需電鉤打開下葉支管上下緣與肺管的間隙; 清除第7組淋巴結(jié)葉間裂區(qū) 切開葉間裂中央胸膜肺動(dòng)脈中間層面,鞘內(nèi)分離擬切除肺葉的肺動(dòng)脈分支;向肺門后建立隧道,切斷分化不全的斜裂后部

12、;(也可留在第步時(shí)完成清掃第11組淋巴結(jié)切開葉間裂中央胸膜肺動(dòng)脈中間層面,鞘內(nèi)分離擬切除肺葉的肺動(dòng)脈分支; 向肺門后建立隧道,切斷分化不全的斜裂后部; (也可留在第步時(shí)完成 清掃第11組淋巴結(jié)肺門前區(qū) 在擬切除肺葉靜脈的前、膈神經(jīng)后,切開肺門前胸膜,打開肺靜脈的管鞘并游離靜脈上下緣的間隙:上葉:游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng)脈、中葉靜脈的間隙中葉:游離中葉靜脈上下緣與肺上靜脈、肺下靜脈的間隙下葉:游離肺下靜脈上緣與中葉靜脈的間隙;清除第10組淋巴結(jié)在擬切除肺葉靜脈的前、膈神經(jīng)后,切開肺門前胸膜,打開肺靜脈的管鞘并游離靜脈上下緣的間隙: 上葉:游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng)脈、中葉靜脈的間隙下葉:游離肺下靜

13、脈上緣與肺上靜脈的間隙; 清除第10組淋巴結(jié)肺門上區(qū) 游離肺動(dòng)脈上的動(dòng)脈支;補(bǔ)充清掃第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié) 游離肺動(dòng)脈上的動(dòng)脈支; 補(bǔ)充清掃第5、6組淋巴結(jié)第二步:肺血管支氣管結(jié)構(gòu)的離斷,基本遵循由前向后或由下向上的順序。上葉:由前向后(單向式,肺門前向肺門后方依次切斷結(jié)構(gòu)。 右上葉肺上靜脈分化不全的平裂后升、尖前動(dòng)脈上葉管 注:第步,解剖葉間裂時(shí),可以先結(jié)扎、切斷后升支動(dòng)脈,并隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。右中葉分化不全的斜裂前部中葉靜脈中葉管中葉動(dòng)脈平裂 注:中葉動(dòng)脈有外側(cè)段支、內(nèi)側(cè)段支,多數(shù)情況下兩支動(dòng)脈需要分別處理,內(nèi)側(cè)段支由于角度刁鉆是處理的難點(diǎn)。左上葉肺上靜脈分

14、化不全的斜裂前部段動(dòng)脈上葉管前段動(dòng)脈、尖后段動(dòng)脈(A3、A1+2a+b+c注:第步,解剖葉間裂時(shí),也可以先結(jié)扎、切斷A1+2c支,并隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。下葉: 解剖式:推薦,肺下靜脈不全斜裂前部下葉動(dòng)脈下葉管單向式:從下向上(肺裂融合,肺裂技術(shù)肺下靜脈下葉管下葉動(dòng)脈、融合斜裂注:在第步,解剖葉間裂時(shí),可以先隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。第三步:淋巴結(jié)的補(bǔ)充清掃。右肺:補(bǔ)充清掃第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。左肺:補(bǔ)充清掃第5、6組淋巴結(jié)。肺管管結(jié)構(gòu)離斷順序,見下表1-4肺血管支氣管結(jié)構(gòu)離斷順序右上葉肺上靜脈分化不全的平裂后升、尖前動(dòng)脈上葉管 注:第步,解剖葉間裂時(shí),可

15、以先結(jié)扎、切斷后升支動(dòng)脈,并隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。右中葉分化不全的斜裂前部中葉靜脈中葉管中葉動(dòng)脈平裂 注:中葉動(dòng)脈有外側(cè)段支、內(nèi)側(cè)段支,有時(shí)共為支,但多數(shù)情況下,為單獨(dú)發(fā)出的兩支動(dòng)脈,需要分別處理,內(nèi)側(cè)段支由于角度刁鉆是處理的難點(diǎn)。右下葉解剖式:肺下靜脈不全斜裂前部下葉動(dòng)脈下葉管單向式:肺下靜脈下葉管下葉動(dòng)脈、融合斜裂注:在第步,解剖葉間裂時(shí),可以先隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。左上葉肺上靜脈分化不全的斜裂前部段動(dòng)脈上葉管前段動(dòng)脈、尖后段動(dòng)脈(A3、A1+2a+b+c注:第步,解剖葉間裂時(shí),可以先結(jié)扎、切斷A1+2c支,并隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。左下葉解剖式:肺下靜脈

16、不全斜裂前部下葉動(dòng)脈下葉管單向式:肺下靜脈下葉管下葉動(dòng)脈、融合斜裂注:在第步,解剖葉間裂時(shí),可以先隧道式分離切斷分化不全的斜裂后部。(三肺血管的鞘內(nèi)游離,血管“骨骼化”。所有肺管采管鞘內(nèi)游離的式:吸引器與電鉤配合操作,電鉤打開管鞘將其鉤起后,鈍性推開鞘內(nèi)疏松的結(jié)締組織后,再繼續(xù)切開管外鞘,管游離達(dá)骼化。打開管鞘清掃淋巴結(jié),淋巴結(jié)與管粘連多數(shù)僅與管鞘粘連緊密,很少侵犯鞘內(nèi),因此在鞘內(nèi)層次操作時(shí),這種粘連的分離和淋巴結(jié)的清除可以迎刃解。肺循壞壓僅為體循壞壓的1/5,對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的細(xì)分的出,可采吸引器側(cè)壓或卵圓鉗夾持紗布球壓迫,多數(shù)可以達(dá)到的;對(duì)于的或壓迫不能奏效的出,可以采腔鏡下prolene線縫

17、合修補(bǔ)、鎖扣夾夾閉,條件允許時(shí),可以直接連同附近待離斷的結(jié)構(gòu),使腔鏡下直線型縫合切開器并切斷。 (四隧道式葉間裂分離技術(shù)。只要將肺門前后胸膜進(jìn)充分的松解及結(jié)構(gòu)的游離,很容易從葉間裂管鞘內(nèi)層次,建沿肺動(dòng)脈中間層向前或向后的葉間隧道,使腔鏡下直線型縫合切開器結(jié)合引導(dǎo)器,可以輕松的完成發(fā)育不全葉間裂的分離,見表1-5。(五肺血管與支氣管處理的多方向多程序操作。游離、切斷肺管及管時(shí),腔鏡下直線型切割縫合器不單從操作孔伸,在度刁鉆時(shí),觀察孔與操作孔位置可以互換,將腔鏡上移操作孔,從觀察孔伸腔鏡器械進(jìn)處理。(六近距離視野顯露及引導(dǎo)器的應(yīng)用。近距離放視野,更能清晰顯操作區(qū)結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié);端膨扁平的軟管引導(dǎo)器,術(shù)

18、中可以幫助引導(dǎo)切割縫合器下顎順利穿過狹或度異常的組織間隙,完成對(duì)肺管、管及分化不全的葉間裂的切割縫合,特別是在肺段切除術(shù)中,在離斷靶段或亞段管時(shí),使操作變的更加便利和安全。 四、關(guān)胸前注意事項(xiàng)檢查出血:全胸腔檢查,重點(diǎn)區(qū)域:肺管支管的殘端、淋巴結(jié)清掃后的隆突下及上縱隔區(qū)域、切斷的下肺韌帶、胸壁切等。 鎖扣夾或電凝。檢查漏氣:胸腔內(nèi)灌注菌溫理鹽,囑麻醉師吸痰后彭肺,查支管殘端、肺裂斷面、余肺臟面、隆突處主支管等有漏。鎖扣夾或創(chuàng)面覆蓋材料及噴灑物蛋白膠。肋間神經(jīng)阻滯:胸腔鏡監(jiān)視下,引導(dǎo)針頭進(jìn)胸腔,羅哌卡因20ml (10mg/ml,依次沿第3肋間第8肋間肋角處肋間神經(jīng)阻滯,再次檢查注射針眼有出。放

19、置胸管及皮膚縫合胸腔鏡觀察孔切:胸壁肌層間斷縫合兩針,皮膚間斷縫合兩針,腔鏡監(jiān)視下后縱隔置根28F多孔胸腔引流管直胸頂,結(jié)扎肌層縫線,皮膚兩端縫線結(jié)扎固定胸管。主操作孔切、輔助操作孔切:肋間肌需縫合,后縫合胸壁肌層、皮下、皮膚。隧道式葉間裂分離技術(shù),見下表1-5右肺切除肺門后方葉間裂肺門前方斜裂后部上葉支管與中間支管的夾角上葉后升動(dòng)脈 與下葉背段動(dòng)脈的夾角斜裂前部下葉基底段動(dòng)脈與中葉外側(cè)段動(dòng)脈的夾角下葉靜脈與中葉靜脈的間隙水平裂肺動(dòng)脈中間層面上葉靜脈與中葉靜脈的間隙左肺切除肺門后方葉間裂肺門前方斜裂后部肺動(dòng)脈層面上葉后升動(dòng)脈與下葉背段動(dòng)脈的夾角斜裂前部下葉基底段動(dòng)脈與上葉舌段動(dòng)脈的夾角肺下靜脈

20、與肺上靜脈的間隙良好的顯露、的術(shù)野、嫻熟流暢的精準(zhǔn)操作、術(shù)中避免 的重復(fù)操作,不僅提了術(shù)的安全性、快捷性,也增加了術(shù)的 可觀賞性。接下來分別以雙肺上葉切除為例,按步驟描述如何進(jìn) 有序的打開肺門周圍胸膜和游離、切斷肺葉管管的結(jié)構(gòu),有 關(guān)具體如何顯露及操作要點(diǎn),將在第部分各肺葉胸腔鏡切除術(shù) 程序的內(nèi)容中,再詳細(xì)描述。以右肺上葉切除為例第一步:肺門周圍的松解及結(jié)構(gòu)的游離;由下向上、由后向前 依次:肺門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 肺門下區(qū):切開下肺韌帶;清除第9組淋巴結(jié)。肺門后區(qū): 從肺下靜脈開始,貼肺緣由下向上切開肺門后胸膜肺門上,依次解剖顯露肺下靜脈、中間支管、上葉支管;電鉤打開上葉支

21、管與中 間支管的夾角,此處第11組淋巴結(jié)可暫不清除;清除第7組淋巴結(jié)。葉間裂區(qū): 切開葉間裂中央胸膜肺動(dòng)脈中間層面,鞘內(nèi)分離上葉的后升支動(dòng)脈、中靜脈;向肺門后建立隧道,切斷分化不全的斜裂后部;清掃第11組淋巴結(jié)。肺門前區(qū): 在肺上靜脈前、膈神經(jīng) 的后,切開肺門前胸膜, 向上切開肺門上,解剖顯露肺上靜脈及肺動(dòng)脈及尖前支動(dòng)脈; 游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng) 脈、中葉靜脈之間的間隙; 清除第10組淋巴結(jié)。 肺門上區(qū): 游離肺動(dòng)脈上及各分支; 清掃第2、4組淋巴結(jié)。(放在第三步完成第二步:肺血管支氣管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次切斷:肺上靜脈平裂上葉動(dòng)脈上葉管。 切斷肺上靜脈 切開分化不全的平裂游離切斷后升支

22、動(dòng)脈 及尖前動(dòng)脈支清除上葉支管周圍的第11組淋巴結(jié)切斷上葉支管第三步:淋巴結(jié)的補(bǔ)充清掃 實(shí)際上,前步已完成了第7、9、10、11組淋巴結(jié)的清掃,只要補(bǔ)充清掃肺門上第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。以左肺上葉切除為例第一步:肺門周圍的松解及結(jié)構(gòu)的游離;由下向上、由后向前 依次:肺門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 肺門下區(qū):切開下肺韌帶;清除第9組淋巴結(jié)。肺門后區(qū): 從肺下靜脈開始,貼肺緣由下向上切開肺門后胸膜肺門上,依次解剖顯露肺下靜脈、下葉支管、肺動(dòng)脈上及分支;電鉤打開肺動(dòng)脈管鞘; 清除第7組淋巴結(jié)。葉間裂區(qū):切開葉間裂胸膜肺動(dòng)脈中間層面,鞘內(nèi)分離上葉的舌段支、 后升支動(dòng)脈,可暫

23、不切斷;向肺門后建立隧道,切斷分化不全的斜裂后部;清掃第11組淋巴結(jié)。肺門前區(qū):在肺上靜脈前、膈神經(jīng)的后,切開肺門前胸膜,向 上肺門上,解剖顯露肺上靜脈及肺動(dòng)脈上及尖支動(dòng)脈;游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng)脈上、肺下靜脈的間隙,顯 露出肺上靜脈與肺下靜脈間隙深面的下葉支管;清除第10組淋巴結(jié)。 肺門上區(qū):游離肺動(dòng)脈上的各動(dòng)脈支;清掃第2、4組淋巴結(jié)。(放在第三步完成第二步:肺血管支氣管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次切斷:肺上靜脈不全斜裂前部上葉管上葉動(dòng)脈。切斷肺上靜脈 切開分化不全的斜裂前部清除上葉支管周圍的第11組淋巴結(jié)切斷舌段支動(dòng)脈切斷上葉支管切斷前段支動(dòng)脈及尖后段支動(dòng)脈(A3支及A1+2a+b+c支第

24、三步:淋巴結(jié)的補(bǔ)充清掃 實(shí)際上,前步已完成了第7、9、10、11 組淋巴結(jié)的清掃, 此時(shí)只需要補(bǔ)充清掃第5、6組淋巴結(jié)。第二部分各肺葉胸腔鏡切除手術(shù)程序說 明胸腔鏡肺葉切除術(shù)實(shí)踐中,很少幸運(yùn)的遇到患者肺裂發(fā)育完全,可直接電鉤或超聲完全切開肺裂,往往肺裂多為不全肺裂,甚 為融合肺裂。因此,解剖葉間裂的解剖式肺葉切除的術(shù)法是 基礎(chǔ)。為幫助更好的理解和學(xué)習(xí),以下所有內(nèi)容都是按需要解剖葉 間裂,并借助腔鏡下切割縫合器隧道式葉間裂分離技術(shù)的解剖式 肺葉切除的術(shù)圖為例,圖并茂、詳細(xì)的描述具體術(shù)步驟、 顯露、操作要點(diǎn)。另種不需要解剖葉間裂的肺裂技術(shù)即單向式 肺葉切除,當(dāng)患者肺斜裂發(fā)育不全或融合時(shí),能夠化繁為

25、簡,極 增加術(shù)中的快捷性,尤為適下肺葉切除,關(guān)于單向式操作的 些關(guān)鍵點(diǎn)及術(shù)步驟,在下肺葉切除術(shù)中給予專門描述。胸腔鏡右肺上葉切除手術(shù)程序(一手術(shù)程序所有肺葉切除術(shù),按序可分為三個(gè)步驟:第步:肺門周圍胸膜充分的松解及結(jié)構(gòu)的游離;第步:肺管支管結(jié)構(gòu)的離斷;第三步:淋巴結(jié)的清掃。三者之間環(huán)環(huán)相扣、交叉重疊,如果開始就做好了肺門周圍胸膜的充分松解和結(jié)構(gòu)的游離,那么接下來的操作將變得簡單、安全和容易。右上葉切除總的手術(shù)程序:第步:肺門周圍胸膜的松解及結(jié)構(gòu)的游離;由下向上,由后向前 依次:肺門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 第步:肺管管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次:肺上靜脈平裂上葉動(dòng)脈支上葉支管。第三

26、步:淋巴結(jié)的清掃。實(shí)際上,第、步已完成了第7、9、10、11組淋巴結(jié)的清掃,此時(shí)只要補(bǔ)充清掃肺門上第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。 記憶:右下向上、由后向前游離,由前向后切斷,補(bǔ)充清掃淋巴結(jié)(二手術(shù)步驟第一步:肺門周圍的松解及結(jié)構(gòu)的游離;由下向上、由后向前 依次:肺門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 肺門下區(qū):切開下肺韌帶; 清除第9組淋巴結(jié)。顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸短卵 圓鉗提起右肺下葉,向頭端牽開。注:卵圓鉗夾持肺下韌帶附近肺組織向輔助操作孔向提拉。 操作:術(shù)者左吸引器向上推擋,右電鉤,切開下肺韌帶; 助經(jīng)輔助操作孔伸腔鏡分離鉗,提起下肺韌帶第9組淋巴結(jié)。術(shù)者電鉤結(jié)合吸引器游離

27、,摘除第9組淋巴結(jié)。 肺門后區(qū):從肺下靜脈開始,緊貼肺緣向上切開肺門后胸膜,依次解剖顯露肺下靜脈、中間支管、上葉支管;電鉤打開上葉支管與中間支管的夾角,此處第11組淋巴結(jié)可暫不清除; 清除第7組淋巴結(jié)。顯露:術(shù)者右將夾持紗布?jí)K的 卵圓鉗經(jīng)主操作孔伸,將肺組織向前推開,并交予左。助左吸引器,右腔鏡下分離鉗,經(jīng)輔助操作孔伸。操作:術(shù)者右電鉤,從肺下靜 脈下緣開始,緊貼肺緣由下向上切開,充分打開肺門后胸膜,肺門上奇靜脈下緣。 依次解剖顯露肺下靜脈、中間管、上葉管; 電鉤打開上葉管與中間管的夾,此處第11組淋巴結(jié)可暫不清除;清除第7組淋巴結(jié),肺門后隆突 下,可放置塊紗布?jí)浩?。?清掃隆突下第7組淋巴結(jié)

28、:從右側(cè)接近第7組要從左側(cè)容易的多,因?yàn)橐曇罢龑?duì)隆突下區(qū)域,需牽拉管以及周圍的器官。助從輔助操作用腔鏡分離鉗提起食管表面的縱隔胸膜。 術(shù)者電鉤游離隆突下淋巴結(jié)食管側(cè),切斷供應(yīng)淋巴結(jié)的小管,直顯露左主支管側(cè)壁。助用腔鏡分離鉗提起淋巴結(jié)。術(shù)者鈍性結(jié)合銳性游離淋巴結(jié),自下肺靜脈開始向前經(jīng)包后,向上到達(dá)支管下緣,切斷供應(yīng)淋巴結(jié)的小管,特別是隆突尖下供應(yīng)隆突下淋巴結(jié)的支管動(dòng)脈,將淋巴結(jié)完全清除,放置紗布?jí)浩?。打開上葉支管與中間支管的夾角目的:便于接下來從葉間裂向肺門后建立隧道。葉間裂區(qū):切開葉間裂中央處胸膜肺動(dòng)脈中間層面,鞘內(nèi)分離上葉的后升支動(dòng)脈、中靜脈;從葉間裂向肺門后建立隧道,切斷分化不全的斜裂后部

29、;清掃第11組淋巴結(jié)。 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸左卵圓鉗壓于葉裂的下葉,右腔鏡下分離鉗,提起葉間胸膜及淋巴結(jié)。操作:術(shù)者經(jīng)主操作孔伸左吸 引器推擋葉裂的上葉,顯露葉間裂。右持電鉤,切開葉間裂中央胸膜, 打開肺動(dòng)脈中間管鞘,鞘內(nèi)游離右肺上葉的后升動(dòng)脈、中靜脈;向肺門后上葉管與中間 管的夾處,建隧道,切斷分化不全的斜裂后部;清掃第11組淋巴結(jié)。 注:對(duì)于肺裂完全的患者,直接電鉤或超聲切開肺門后斜裂;上葉支管與中間支管夾角間的第11組淋巴結(jié),如果延伸肺內(nèi),暫時(shí)不清掃,可待肺管離斷后再清掃。肺門前區(qū):在肺上靜脈前、膈神經(jīng)的后,切開肺門前胸膜,向上肺門上,與肺門后切開的胸膜匯合,解剖顯露肺上靜脈及肺動(dòng)脈及

30、尖前支動(dòng)脈;游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng)脈、中葉靜脈的間隙;清除第10組淋巴結(jié)。 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸長的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗將上葉肺組織牽向后,顯露肺門前,右腔鏡下分離鉗置于肺門前,幫助顯露。操作:術(shù)者左吸引器、右電 鉤,在肺上靜脈前、膈神經(jīng)后,切開肺門前胸膜,向上超過上葉動(dòng)脈第上緣,充分打開肺門上縱隔胸膜,與肺門后切開的胸膜匯合,解剖顯露肺上靜脈、中葉靜脈、肺動(dòng)脈及尖前動(dòng)脈; 游離肺上靜脈上下緣與肺動(dòng)脈、中葉靜脈的間隙;注:打開肺上靜脈管鞘后,從 肺上靜脈上緣開始游離肺動(dòng)脈主和肺動(dòng)脈尖前支,充分暴露肺動(dòng)脈尖前支,游離肺動(dòng)脈尖前支后緣。打開肺上靜脈與中葉靜脈之間的間隙,顯露肺動(dòng)脈中間,游離肺上靜脈與肺

31、動(dòng)脈之間的間隙。 清除第10組淋巴結(jié)。第二步:肺血管支氣管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次切斷:肺上靜脈平裂上葉動(dòng)脈支上葉支管。 切斷肺上靜脈 顯露:術(shù)者從主操作孔伸卵圓鉗于肺門前將上葉提起。操作:術(shù)者從輔助操作孔伸 長胃鉗,從肺下靜脈下緣,適當(dāng)分離肺下靜脈后緣與肺動(dòng)脈之間的間隙,并通過此間隙引引導(dǎo)器,從輔助操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切斷肺上靜脈。 切開水平裂 顯露:助從輔助操作孔伸腔鏡下分離鉗提起肺上靜脈遠(yuǎn)側(cè)殘端。操作:術(shù)者從主操作孔伸長胃 鉗,于中葉靜脈上,貼肺動(dòng)脈向葉間裂建隧道并引引導(dǎo)器,從主操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切斷分化不全的平裂。 切斷上葉動(dòng)脈支:分別游離并切斷后升支、尖前干支動(dòng)脈 顯露

32、:助從輔助操作孔伸卵圓鉗將上葉向上后提起。操作:術(shù)者從主操作孔伸電鉤、 吸引器,分別分離后升動(dòng)脈及尖前動(dòng)脈,清除上葉管周圍的第11組淋巴結(jié),可以清晰顯露上葉動(dòng)脈的分。 切斷上葉后升動(dòng)脈注:細(xì)小的后升支動(dòng)脈的離斷,也 可以采用絲線結(jié)扎后剪斷或超聲離斷。 注:清除上葉支管周圍的第11組淋巴結(jié),可以清晰顯露尖前動(dòng)脈支。 切斷上葉尖前動(dòng)脈注:尖前支動(dòng)脈,比較粗,通常使用腔鏡下直線型縫合切開器切斷, 更為確切、可靠。 切斷上葉支氣管 顯露:助從輔助操作孔伸卵圓鉗將上肺向上提起,清晰顯露上葉管及中間管的關(guān)系。 操作:術(shù)者將上葉管周圍淋巴結(jié)、結(jié)締組織向遠(yuǎn)端游離,清晰顯露上葉管與中間管的關(guān)系;從主操作孔伸腔鏡

33、下切割縫合器,切斷上葉管。 上葉管周圍淋巴結(jié)游離后,可清晰顯上葉管與中間管的關(guān)系。 切斷上葉管,取出標(biāo)本 第三步:淋巴結(jié)的清掃。實(shí)際上,第步、第步已完成了第7、9、10、11組淋巴結(jié)的清掃,只需要補(bǔ)充清掃肺門上第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。 顯露:助從輔助操作孔左卵圓鉗將上葉牽向下,右腔鏡分離鉗提起迷神經(jīng)前的上縱隔胸膜。操作:術(shù)者電鉤或超聲結(jié)合吸引器,沿奇靜脈上緣、腔靜脈后緣和迷神經(jīng)后做三形切,打開上縱隔胸膜。先清掃上縱隔脂肪組織管側(cè),切開其中的供應(yīng)管,吸引器將奇靜脈壓向下,電鉤鉤起管管分叉處結(jié)締組織,將全部上縱隔脂肪組織連同淋巴結(jié)完整向頭端游離,直迷神經(jīng)與右側(cè)鎖下動(dòng)脈交處,完整徹底

34、清除第2、4組淋巴結(jié),此處有右喉返神經(jīng),應(yīng)避免損傷。注:操作要點(diǎn):切除所有位于管外側(cè)面中1/3平的管旁淋巴結(jié)2R,以及管與主支管夾角附近的淋巴結(jié)4R。解剖4R組淋巴結(jié)可能需要用器械或帶提起奇靜脈。清掃管前3A、管后3P淋巴結(jié)。胸腔鏡右肺中葉切除手術(shù)程序(一手術(shù)程序所有肺葉切除術(shù),按序可分為三步驟:第步:肺門周圍胸膜充分的松解及結(jié)構(gòu)的游離;第步:肺管支管結(jié)構(gòu)的離斷;第三步:淋巴結(jié)的清掃。三者之間環(huán)環(huán)相扣、交叉重疊,如果開始就做好了肺門周圍胸膜的充分松解和結(jié)構(gòu)的游離,那么接下來的操作將變得簡單、安全和容易。右肺中葉切除總的手術(shù)程序:第步:肺門周圍胸膜的松解及結(jié)構(gòu)的游離;由下向上,由后向前 依次:肺

35、門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 第步:肺管管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次:斜裂前部中葉靜脈中葉支管中葉動(dòng)脈支平裂 第三步:淋巴結(jié)的清掃。實(shí)際上,第、步已完成了第7、9、10、11組淋巴結(jié)的清掃,只需要補(bǔ)充清掃肺門上第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。記憶:右下向上、由后向前游離,由前向后切斷,補(bǔ)充清掃淋巴結(jié)(二手術(shù)步驟第一步:肺門周圍的松解及結(jié)構(gòu)的游離;右下向上、由后向前 依次:肺門下區(qū)肺門后區(qū)葉間裂區(qū)肺門前區(qū)肺門上區(qū)。 肺門下區(qū):切開下肺韌帶; 清除第9組淋巴結(jié)。顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸短卵 圓鉗提起右肺下葉,向頭端牽開。注:卵圓鉗夾持肺下韌帶附近肺組織向輔助操作孔向提拉。 操作:術(shù)

36、者左吸引器向上推擋,右電鉤,切開下肺韌帶; 助經(jīng)輔助操作孔伸腔鏡分離鉗,提起下肺韌帶第9組淋巴結(jié)。術(shù)者電鉤結(jié)合吸引器游離,摘除第9組淋巴結(jié)。 肺門后區(qū):從肺下靜脈開始,電鉤沿右側(cè)迷神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、中間支管下緣,向前經(jīng)包后,向上游離到達(dá)隆突下,完整清除此處第7組淋巴結(jié)。 顯露:術(shù)者右將夾持紗布?jí)K的卵圓鉗經(jīng)主操作孔伸,將肺組織向前推開,并交予左。助左吸引器,右腔鏡下分離鉗,經(jīng)輔助操作孔伸。 操作:術(shù)者右電鉤,從肺下靜脈開始,電鉤沿右側(cè)迷神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣游離; 沿中間管下緣游離; 向前經(jīng)包后游離; 完整清除此處第7組淋巴結(jié)。葉間裂區(qū):切開葉間裂胸膜肺動(dòng)脈中間層面;鞘內(nèi)分離下葉基底段支、中葉外側(cè)段支動(dòng)脈的夾角;

37、夾角內(nèi)第11組淋巴結(jié)暫不清掃。顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸左 卵圓鉗壓于葉裂的下葉,右腔鏡下分離鉗,幫助提捏葉間胸膜及淋巴結(jié)。 操作:術(shù)者經(jīng)主操作孔伸左吸引器推擋葉裂的上葉,顯露葉間裂。右持電鉤,切開葉間裂中央胸膜,打開肺動(dòng)脈中間管鞘; 鞘內(nèi)游離下葉基底段、中葉外側(cè)段動(dòng)脈的夾; 清掃夾內(nèi)第11組淋巴結(jié),也可暫不清掃。肺門前區(qū):在中葉靜脈前、膈神經(jīng)的后,切開肺門前胸膜,解剖顯露中葉靜脈;游離中葉靜脈上下緣與肺上靜脈、肺下靜脈的間隙。 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸卵圓鉗將中葉肺組織牽向后,顯露肺門前,右腔鏡下分離鉗置于肺門前,幫助顯露。 操作:術(shù)者左吸引器、右電鉤,在中葉靜脈前、膈神經(jīng)的后,切開肺門前胸膜,解

38、剖顯露中葉靜脈; 游離中葉靜脈上緣與肺上靜脈的間隙,顯露深的肺動(dòng)脈; 游離中葉靜脈下緣與肺下靜脈的間隙,直顯露深的中下葉管夾或基底段動(dòng)脈。 第二步:肺血管支氣管結(jié)構(gòu)的離斷;由前向后依次切斷:斜裂前部中葉靜脈中葉支管中葉動(dòng)脈平裂。切開斜裂前部 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸卵圓鉗于肺門前將中葉向上向后提起。 操作:術(shù)者從主操作孔伸直鉗,于肺門前中葉靜脈下緣與肺下靜脈之間的間隙,向葉間裂下葉前基底段動(dòng)脈和中葉外側(cè)段動(dòng)脈的夾,建隧道并 引引導(dǎo)器; 從主操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切開斜裂的前部。 注:如果斜裂前部發(fā)育完全,可直接使用電鉤或超聲打開,不需要使用腔鏡下切割縫合器。 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸卵圓鉗于肺

39、門前將上葉向上向前提起。操作:術(shù)者從主操作孔伸左吸引器、右電鉤,繼續(xù)游離中葉靜脈下緣與后中葉管的間隙; 從主操作孔伸直鉗,于肺 門前掏過中葉靜脈并引導(dǎo)引器; 從輔助操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切斷中葉靜脈。 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸長 胃鉗將中葉靜脈遠(yuǎn)側(cè)殘端向上后提起。操作:術(shù)者從主操作孔伸電鉤、吸引器,將中葉管前的淋巴脂肪結(jié)締組織向遠(yuǎn)端游離; 繼續(xù)沿中葉管上下緣游離,清除中葉管下緣與下葉基底段管夾的第11組淋巴結(jié),可以清晰顯露中葉管及與下葉基底段管的夾; 從主操作孔伸直鉗,掏過中葉管并引導(dǎo)引器; 從輔助操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切斷中葉管。 切斷中葉動(dòng)脈支 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸腔鏡分離鉗或卵圓

40、鉗提起中葉管遠(yuǎn)側(cè)殘端。操作:術(shù)者從主操作孔伸電鉤、 吸引器,游離中葉外側(cè)段動(dòng)脈,直鉗掏過并引導(dǎo)引器,從主操作孔伸腔鏡下切割縫合器切斷中葉外側(cè)段動(dòng)脈;同法游離并切斷中葉內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈。 切斷中葉外側(cè)段動(dòng)脈 注:對(duì)于細(xì)小的外側(cè)段動(dòng)脈支,也可以絲線結(jié)扎后剪斷或超聲離斷。 切斷中葉內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈(同法 切開水平裂 顯露:助經(jīng)輔助操作孔伸卵圓鉗將中葉肺組織向上提起,也可直接提起中葉管遠(yuǎn)側(cè)殘端。操作:術(shù)者從主操作孔伸電鉤、 吸引器,繼續(xù)游離,使中葉管、中葉動(dòng)靜脈的遠(yuǎn)側(cè)殘端,尤其是內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)殘端,遠(yuǎn)離待切除的平裂; 從主操作孔伸腔鏡下切割縫合器,切開平裂。 注:使用腔鏡下切割縫合器切開分化不全的平裂時(shí),需要腔鏡

41、觀察確保:葉間裂面已離斷的中葉支管、中葉動(dòng)靜脈遠(yuǎn)側(cè)殘端應(yīng)位于切割縫合器的中葉側(cè);胸肋面切割線應(yīng)在上葉與中葉之間。 完全切開平裂,移去標(biāo)本 第三步:淋巴結(jié)的清掃。實(shí)際上,第步、第步已完成了第7、9、10、11組淋巴結(jié)的清掃,只需要補(bǔ)充清掃肺門上第2、4組淋巴結(jié)和第3A、3P組淋巴結(jié)。 顯露:助從輔助操作孔左卵圓鉗將上葉牽向下,右腔鏡分離鉗提起迷神經(jīng)前的上縱隔胸膜。操作:術(shù)者電鉤或超聲結(jié)合吸引器,沿奇靜脈上緣、腔靜脈后緣和迷神經(jīng)后做三形切,打開上縱隔胸膜。先清掃上縱隔脂肪組織管側(cè),切開其中的供應(yīng)管,吸引器將奇靜脈壓向下,電鉤鉤起管管分叉處結(jié)締組織,將全部上縱隔脂肪組織連同淋巴結(jié)完整向頭端游離,直迷神經(jīng)與右側(cè)鎖下動(dòng)脈交處,完整徹底清除第2、4組淋巴結(jié),此處有右喉返神經(jīng),應(yīng)避免損傷。注:操作要點(diǎn):切除所有位于管外側(cè)面中1/3平的管旁淋巴結(jié)2R,以及管與主支管夾角附近的淋巴結(jié)4R。