《腦出血急救護理》

1、.腦出血急救處理腦出血急救處理 .發(fā)病趨勢發(fā)病趨勢中國中國美國美國. 腦血管病的類型腦血管病的類型腦血管病腦血管病缺血性缺血性出血性出血性2424小時內(nèi)恢復小時內(nèi)恢復超過超過2424小時小時破入腦實質(zhì)破入腦實質(zhì)腦表面腦表面TIATIA腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血SAHSAH. 腦出血概念腦出血概念 是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 發(fā)病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%，是急性腦血管病中最高的。.l高血壓病高血壓病l顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤l動動- -靜脈畸形靜脈畸形l凝血機制障礙凝血機制障礙l動脈硬化動脈硬化病因病因l病因病因.發(fā)病機制發(fā)病機制高

2、血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧.n高血壓性高血壓性n腦出血的腦出血的n發(fā)病部位發(fā)病部位n以以基底節(jié)基底節(jié)n區(qū)最多見區(qū)最多見.腦出血腦出血 基底結(jié)基底結(jié)60-70% 腦葉腦葉10% 腦干腦干10% 小腦小腦10% 腦室腦室3-5%.基底結(jié)出血基底結(jié)出血 殼核出血殼核出血-60%（豆紋動脈外側(cè)支）（豆紋動脈外側(cè)支） 丘腦丘腦-10% 內(nèi)囊內(nèi)囊 尾狀核頭部尾狀核頭部.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有高血壓病史有高血壓病史 多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展迅速進展 有明顯的全腦癥狀有明顯的

3、全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙頭痛、嘔吐、意識障礙 血壓明顯增高血壓明顯增高 有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征 可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征.臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 （三偏三偏）對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同 向偏盲向偏盲 輕型輕型凝視出血病灶凝視出血病灶失語失語 .臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血達殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重

4、型高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍） .丘腦丘腦 丘腦性感覺障礙丘腦性感覺障礙 運動障礙運動障礙 丘腦性失語丘腦性失語 丘腦性癡呆丘腦性癡呆 眼球運動障礙眼球運動障礙： 眼球常向內(nèi)下方眼球常向內(nèi)下方 凝視。凝視。 .腦葉腦葉 約占腦出血的約占腦出血的10%10% 年輕人多由血管畸形引起：煙霧病年輕人多由血管畸形引起：煙霧病 出血以出血以頂葉頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉最多見，依次為顳、枕、額葉 表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作較常見、昏迷少見。較常見、昏迷少見。遺留癲癇，偏癱程度較輕遺留癲癇，偏癱程度較輕.腦干

5、腦干 占腦出血占腦出血10左右，左右，絕大多數(shù)為腦橋出血絕大多數(shù)為腦橋出血小量出血小量出血( (輕型輕型):): 突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等大量出血大量出血( (5m1,5m1,重型重型) )： 昏迷早且重昏迷早且重,四肢弛緩性癱瘓四肢弛緩性癱瘓,去大腦強直，去大腦強直，雙側(cè)瞳孔呈雙側(cè)瞳孔呈針尖樣針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于于24-48小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。.小腦小腦 約占腦出血的約占腦出血的10% 頭痛、眩暈、嘔吐、枕部劇烈疼痛、頭痛、眩暈、嘔吐、枕部

6、劇烈疼痛、 平衡障礙，行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)，平衡障礙，行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)， 無肢體癱瘓無肢體癱瘓.腦室出血腦室出血 頭痛，嘔吐，迅速進入昏迷或者逐漸加深。頭痛，嘔吐，迅速進入昏迷或者逐漸加深。雙側(cè)雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔縮小，腦膜刺激征陽性。，腦膜刺激征陽性。 常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征。 血性腦脊液，無肢體癱瘓，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。血性腦脊液，無肢體癱瘓，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。.四、診斷四、診斷 1、臨床特點 2、輔助檢查 （1）血液檢查：血糖升高，血細胞中性多核細胞升高等； （2）影像學檢查： 頭顱CT掃描:首選 頭顱MRI檢查 腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形

7、- DSA （3）腰穿檢查 .鑒 別 診 斷 腦梗死 ： 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ： .腦 梗 死 多在安靜狀態(tài)下發(fā)病 多無顱內(nèi)壓增高癥狀 CT顯示低密度梗死灶.蛛網(wǎng)膜下腔出血 突然發(fā)病 劇烈的頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀 腦膜刺激征陽性 神志多清楚 偏癱少見.治治 療療 原原 則則 防止再出血 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 維持生命體征 防止并發(fā)癥.治療治療調(diào)控血壓調(diào)控血壓 （1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 血壓200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病

8、前水平180/105mmHg左右. 血壓170200/100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。 血壓165mmHg/95mmHg，不需降血壓治療。 （2）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。 .治療治療降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 脫水劑： 20%甘露醇：250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢， 依照病情每6-8小時1次，7-15 天為一療程。 10%甘油果糖：250500ml靜滴，1-2次/ 日，5-10天為一療程。 利尿劑：速尿4060mg（V）.脫水劑的應用指南建議脫水劑的應用指南建議： 時間：一般

9、不超過5天 速度：1015ml/min 縮短間隔時間：4小時內(nèi)，配合速尿和甘油果糖。. ( The time is brain) =.院前急救護理院前急救護理 1 要保證呼吸道通暢：由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物。 2 昏迷患者應頭偏向一側(cè)。搬動應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。 3 吸氧，身體注意保暖。.院前急救護理院前急救護理 4 觀察生命體征、神志、瞳孔。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進行降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。 5 開放通道：留置針 6

10、 發(fā)病12 h內(nèi)禁食。 7 病人及家屬的心理護理。 8 救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。 . P1：顱內(nèi)壓增高-與腦血管破裂有關(guān)I1： 1.遵醫(yī)囑使用脫水劑，甘露醇和速尿。 2.頭部盡量制動，有條件冰帽使用。 3.加強心理護理，使患者保持情緒穩(wěn)定。 4.密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征 的變化。 急救護理診斷及護理措施急救護理診斷及護理措施.急救護理診斷及護理措施急救護理診斷及護理措施P2P2：清理呼吸道無效 與病人意識障礙，呼吸道內(nèi)分泌物不能自行排除有關(guān)。 I:I:.急救護理診斷及護理措施急救護理診斷及護理措施P3P3:潛在并發(fā)癥：腦疝 I: I: 1. .密切觀察病人

11、的意識、瞳孔及生命體征的變化 4.保持大便通暢，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦出血。. 調(diào)調(diào) 控控 血血 壓壓 新新 觀觀 點點 1 根據(jù)血腫量大小不同采用不同的血壓維持腦灌注根據(jù)血腫量大小不同采用不同的血壓維持腦灌注: 血腫量180mmHg/110mmHg; 血腫量30ml者,血壓200mmHg/110mmHg, 通過脫水降顱壓等治療,血壓持續(xù)不降,應給予降血壓治療。進展進展一一 . 調(diào)調(diào) 控控 血血 壓壓 新新 觀觀 點點 2 降壓速度不能過陡,幅度不能過大: 血腫量30ml,24h血壓控制在170-190mmHg,48-72h控制在150-170mmHg。

12、有研究表明,最初24h使平均血壓降低約10%-20%為宜。. 調(diào)調(diào) 控控 血血 壓壓 新新 觀觀 點點 3 血壓逐漸降至并維持在比患者發(fā)病前的基礎血壓高10-20水平。 4 應對患者發(fā)病后的精神緊張，持續(xù)疼痛,躁動,睡眠障礙等可升高血壓的因素積極處理。. 止血藥物的應用止血藥物的應用 研究表明腦出血的病人并不存在凝血功能障礙，故沒有必要使用止血劑，除非合并消化道出血。但是近年來但是近年來 檢查發(fā)現(xiàn)，腦出血病人在檢查發(fā)現(xiàn)，腦出血病人在 內(nèi)有相當比例的再出血，這與患者服用阿司匹內(nèi)有相當比例的再出血，這與患者服用阿司匹林、飲酒以及血腫的部位以及形態(tài)有關(guān)，因此對林、飲酒以及血腫的部位以及形態(tài)有關(guān)，因此

13、對于存在上述因素的患者可短期使用止血劑。于存在上述因素的患者可短期使用止血劑。進展進展二二 . 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。 亞低溫治療亞低溫治療進展進展三三 . 亞低溫治療亞低溫治療 溫度：32-34 降低腦組織氧耗量，減輕腦水腫； 抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對細胞的損害作用； 促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復； 減輕彌漫性神經(jīng)元損傷； 抑制炎性反應，減少氧自由基產(chǎn)生。.手術(shù)治療手術(shù)治療 l去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)l小骨窗開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)l鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)l內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)l微創(chuàng)血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)l腦室穿刺引流術(shù)腦室穿刺引流術(shù)進展進展四四 .謝謝大家！謝謝大家！. 格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分睜眼睜眼計分計分語言表現(xiàn)語言表現(xiàn)計分計分運動反應運動反應計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5能按吩咐運動能按吩咐運動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答有誤回答有誤4 4對疼痛能定位對疼痛能定位5 5疼痛睜眼疼痛睜眼2 2用詞錯亂用詞錯亂3 3能夠躲避疼痛能夠躲避疼痛4 4不睜眼不睜眼1 1語義不明語義不明2 2刺激時肢體屈曲刺激時