《臨床流行病學》學習要點解讀

1、第一章.緒論第一節(jié)、流行病學定義1、流行病學的研究范圍已經由研究傳染病擴展到非傳染病；又從“疾病”擴展、延伸到“健康”以及與健康有關的衛(wèi)生事件(publichealthevents)；研究的內容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素(決定因素riskfactors，determinants)，還包括研究、提出、評價預防與控制疾病，促進健康的對策與措施。2、臨床流行病學(clinicalepidemiology)：是將現(xiàn)代流行病學及生物統(tǒng)計學的原理和方法融入臨床醫(yī)學領域，研究患病群體的疾病自然史(naturalhistoryofdisease)，通過周密設計(design)、準確的

2、測量(measurement),對臨床的診斷(diagnosis)方法、治療效果(therapeuticefficacy)及預后(prognosis)進行綜合評價(evaluation)的一門學科。英文解釋：ClinicalEpidemiology：Theapplicationofthelogicalandquantitativeconceptsandmethodsofepidemiologytoproblems(diagnostic,prognostic,therapeutic,andpreventive)encounteredintheclinicaldeliveryofcaretoind

3、ividualpatients.Thepopulationaspectofepidemiologyispresentbecausetheseindividualpatientsaremembersofconceptualpopulations."Abasicscienceforclinicalmedicine".3、臨床流行病學的目的是建立和發(fā)展能夠減少系統(tǒng)誤差(systematicerror)和隨機誤差(randomerror)造成誤導的臨床觀察方法，從而得出符合真實情況的結論。4、 最初，臨床流行病學強調在臨床研究進行嚴格的設計、測量與評價(design,measure

4、mentandevaluationonclinicalresearch,DME)。5、在20世紀90年代初，INCLEN(國際臨床流行病學網絡)進入了總體計劃的第二期項目，提出其宗旨為：“在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康。為達此目的，本工作網內各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持科學研究和醫(yī)學教育最佳的和可靠水平的能力?！钡诙?jié)、流行病學特性一、流行病學特點：研究的手段是采用流行病學和生物統(tǒng)計學的原理和方法；研究的對象是臨床的病人；研究的任務是解決臨床上的各種醫(yī)學問題。二、流行病學研究內容：1、疾病診斷(DiagnosisofD

5、isease)2、療效評價(EvaluationofTherapeuticEfficiency)3、探討病因(CausalInference)4、臨床決策分析(ClinicalDecisionMakingandEvaluation)5、循證醫(yī)學(EvidenceBasedMedicine,EMB)循證醫(yī)學提供給病人的醫(yī)療是建立在目前所能提供的醫(yī)學證據(jù)的基礎上，要求臨床醫(yī)生運用新的技術方法，包括進行有效的文獻檢索、運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，以獲得最真實可靠的信息，然后依據(jù)這些證據(jù)，對病人的診斷和治療做出決策，對疾病的預后進行判斷。6、衛(wèi)生經濟學評價(Healtheconomicsevaluat

6、ion)衛(wèi)生經濟學評價可以應用于預防保健領域，選擇最為經濟的預防保健措施或者最需要實施預防保健措施的人群，從而使用相同的資源獲得最大的收益。從產出衡量的角度，衛(wèi)生經濟學評價分為如下三大類：成本效果分析(costeffectivenessanalysis)成本效益分析(costbenefitanalysis)成本效用分析(costutilityanalysis)7、其它方面(TheOthers)臨床流行病學研究內容還包括可影響臨床觀察結果的偏倚(bias)、機遇(chance)等干擾因素以及臨床不一致性(clinicaldisagreement)和臨床依從性(clinicalcompliance

7、)等。第三節(jié)臨床流行病學的研究方法(StudyMethodsofClinicalEpidemiology)一、原則(Principle)1、臨床流行病學的宗旨就是面對臨床醫(yī)學實踐中的復雜情況，應用流行病學和生物統(tǒng)計學(bio-statistics)的原理和方法學，提供可靠的科學方法，與臨床實踐相結合，建立臨床科研設計、測量與評價的臨床科研方法學，應用于復雜的臨床醫(yī)學研究實踐。二、設計(Design)臨床科研設計的內容一般包括下列內容：(一)研究目的和科研假設的確定(ObjectiveandHypothesisofStudy)(二)確定設計方案(PlainofDesign)(三)確定研究因素(R

8、iskFactors)一般說來，按研究因素的自然屬性分類，主要包括生物性因素(biologicalfactors)、化學性因素(chemicalfactors)、物理性因素(physicalfactors)以及人口學特征(demographiccharacteristics)、遺傳因素(geneticfactor)、心理因素(psychologicalfactor)、不良的行為和生活方式(lifestyle)等。按研究因素的特征分類，主要包括宿主因素hostfactors(遺傳特征、心理因素、及宿主特征、行為因素、生活習慣livinghabit、生活方式等)、病原因素agentfactors(

9、生物因素、化學因素、物理因素等)、環(huán)境因素environmentfactors(自然環(huán)境physicalenvironment、社會環(huán)境socialenvironment、社會心理因素socialpsychicfactor)等。要注意研究因素的測量要準確，盡可能采用計量(定量)資料(measurementdata)，少采用計數(shù)(定性)資料(numerationdata)。(四)確定研究對象(Participants(Objects)ofStudy)進行設計時首選要確定在不同層次上選擇研究對象，根據(jù)來源和作用，將研究對象分為四個層次：第一層是目標人群(targetpopulation)；第二層是

10、源人群(sourcepopulation)；第三層是合格人群(eligiblepopulation)；第四層是研究對象(studyparticipants)。在上述四層水平上選定研究對象之后，應該確定選擇研究對象的標準，包括診斷標準(diagnosticcriteria)、納入標準(includecriteria)和排除標準(excludecriteria)。(五)確定效應指標Evaluationstandard(六)研究設計的質量控制(QualityControl,QC)根據(jù)臨床流行病學設計的三大原則，即:設置對照tosetupthecontrol、隨機分組randomizedcontrol

11、、盲法blindingtrial。對臨床研究的設計、資料收集和分析中可能出現(xiàn)的影響結果真實性的三大偏倚，即選擇偏倚(selectionbias)、信息偏倚(informationbias)和混雜偏倚(confoundingbias)進行分析和控制，同時應用統(tǒng)計學原理計算機遇帶來的誤差，并通過提供足夠的樣本量減少隨機誤差，以利于獲得具有高度真實性和可靠性的臨床研究結果。三、測量Measurement流行病學的描述指標，主要包括發(fā)病率和患病率、死亡率和病死率等；流行病學的分析指標，主要包括絕對效應(absoluteeffect)(率差)相對效應(relativeeffect)(率比)和歸因(防治)

12、比例(attributableproportion)等。四、評價Evaluation第二章疾病頻率測量指標ChapterTwoMeasuresofDiseaseFrequency一、常用的測量指標(MeasuresofDiseaseFrequency)（一）比例，構成比（Proportion）:指事物內部其一組成部分與該事物各個組成部分總數(shù)之比，通常以百分數(shù)表示，故常稱百分比（Percentage）。計算公式為：構成比=A/（A+B+C）x100%Proportion=Acertainpartofawholex100%Thetotalpartofawhole構成比中分子包含于分母的分數(shù)，取值范

13、圍01，或0100%。只能說明某一事物內部各構成部分所占的比例或分布，不能說明事物存在的概率或強度（率）指標，常用構成比來描述疾病或死因構成比，某事件實際發(fā)生或現(xiàn)存狀態(tài)的概率。（二）比或相對比ratio,relativeratio表示兩個有關指標之比，說明兩者的相對水平，常用倍數(shù)或百分數(shù)表示。兩個指標可能性質不同或性質相同。相對比=甲指標/乙指標（或X100%相對比是指分子不包含于分母的分數(shù)。Ratio=OnequantityAnotherofthesamekind（三）率rate表示某現(xiàn)象實際發(fā)生數(shù)與可能發(fā)生某現(xiàn)象的總數(shù)之比。用以說明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強度，在流行病學實際應用中常用。率=某現(xiàn)

14、象實際發(fā)生的例數(shù)xk（k=100%1000%o；10000/萬；100000/10萬）可以發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)Rate=Numberofcases/Populationoftheareainaspecifictimeperiodxk二、測量指標的應用類型（UsageofDiseaseFrequency）（一）表示頻率的測量指標（Measuresofdiseasefrequency）常用流行病學描述性指標（descriptiveindicatrix），分為發(fā)病頻率測量指標和疾病死亡頻率指標。疾病發(fā)病頻率指標指發(fā)病率（incidencerate），患病率（prevalencerate）等，疾病死亡頻率

15、指標包括某病死亡率（deathrate）和病死率（fatalityrate）。（二）表示效應的測量指標（Measuresofeffect）常用流行病學的分析性指標（analyticalindicatrix），用以表示因果關聯(lián)的強度或比重，主要分為三種類型；絕對效應absoluteeffect（率差ratedifference）、相對效應relativeeffect（率比rateratio）和歸因比率attributableratio（防治效果）。疾病分布（distributionofdisease）是流行病學研究的起點和基礎。研究疾病分布的意義：（1）它是研究疾病的流行規(guī)律和探索疾病病因的基礎

16、。（2）通過對疾病分布的描述，可幫助我們認識疾病流行的基本特征，是臨床診斷很有價值的一個重要信息。（3）對疾病分布規(guī)律和決定因素（determinativefactor）的分析有助于為合理地制訂疾病的防治、保健對策及措施提供科學依據(jù)。第二節(jié)、發(fā)病率與患病率（IncidenceandPrevalenceRate）一、發(fā)病率的分類（Categoryofincidencerate）廣義的發(fā)病率包括發(fā)病率外，還包括臨床癥狀、體征、發(fā)生率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)病率等。從統(tǒng)計學角度可將發(fā)病率分為風險（危險概率）incidencerisk和真率（發(fā)病密度）incidencedensity（一）風險或危險概率

17、（Incidencerisk）觀察的人群中在特定的時間內發(fā)生某現(xiàn)象的概率。（范圍01）累計發(fā)病率特點是：分子必須是該人群在隨訪的全部病例。分母應是該人群隨訪開始時的總人數(shù)。每個被觀察的對象在研究開始前必須是未患該病，但有可能患此病。觀察期通常以周、旬或月為單位，也可以某病的一次流行期計算。多用以局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，如食物中毒、化學性中毒、傳染病的流行等。累積發(fā)病率的高低取決于隨訪期的長短，隨訪期越長，累積發(fā)病率越大，所以報導某病的累積發(fā)病率時，必須要說明是觀察了多長時間的累積發(fā)病率，否則，所報導的累積發(fā)病率多少并無意義。發(fā)病密度=觀察期間內人群某病新發(fā)病例數(shù)Xk（觀察的時間長，觀察的人數(shù)多，失

18、訪率較高時，用ID計算發(fā)病率。）被觀察的總人數(shù)X觀察的時間（二）真率或密度（Incidencedensity）理論值范圍0工。五、患病率的分類和估計（CategoryofPrevalenceRate）患病率（Prevalencerate，）也稱現(xiàn)患率，是指某時間內，某些人群中某病的新舊病例所占的比例?；疾÷?一定時間內人群某病新舊病例數(shù)/平均人口數(shù)（同期觀察人口數(shù)）xk（一）時點患病率Pointprevalencerate時點患病率=某時點特定人群中某病新舊病例數(shù)/該時點人口數(shù)（被觀察人數(shù)）xkPt=Ct/Nt（P:prevalence;t:time;C:case;N:number）時間上不超

19、過一個月，Ct包括曾患病現(xiàn)已痊愈者。（二）期間患病率Periodprevalencerate期間患病率=某觀察期間特定人群中某病的新舊病例數(shù)/同期的平均人口數(shù)（被觀察的人數(shù)）Xk平均人口數(shù)計算：6月30日或7月1日零時前人口數(shù)（年初+年終人口數(shù)）/2PP（t0,t）=C（t0,t）/N=（C0+I）/NC0=Ct0;I=Ct;Ct0:隨訪初期現(xiàn)患病例數(shù)；Ct:隨訪期新病例；N:隨訪期全部人群數(shù)；I：新病例。期間患病率的時間范圍是指特定的一段時間，通常多超過一個月。六、患病率與發(fā)病率的關系（RelationshipbetweenPrevalenceandIncidenceRate）患病率受發(fā)病率

20、和病程的影響，三者之間的關系為：患病率P=發(fā)病率X平均病程（T）【這里患病率是時點患病率，發(fā)病率是指發(fā)病密度ID】P=I（ID）XT,因而患病率和發(fā)病率來計算平均病能由下列推導：，P=I（ID）XT/T=P/ID平均病程的（?。┯嬎悖贺?P/ID（1-P）（由原始公式：患病率P=（發(fā)病密度IDx平均病程）/（發(fā)病密度IDx平均病程+1）推導）七、發(fā)病率與患病率區(qū)別表.發(fā)病率與患病率區(qū)別區(qū)別患病率發(fā)病率1. 分子組成某病新舊病例數(shù)暴露人群中新病例數(shù)2. 調查方法橫斷面調查發(fā)病報告病例對照研究隊列研究4. 疾病現(xiàn)象衡量疾病的存在衡量疾病的出現(xiàn)疾病的流行情況疾病的新發(fā)5. 疾病種類病程長的慢性病病程

21、短的急性病第三節(jié)、死亡與生存頻率指標FrequencyMeasuresofDeathorSurvive一、死亡頻率分類（描述疾病死亡頻率）MeasuresofDeathfrequency隨訪期（t0,t）發(fā)生死亡事件可分為以下相互排斥的三種情況：Dx：直接死于研究疾病x;疾病x為根本死亡，或貢獻死因；Dxy：研究疾病x的病例直接死于其他原因y（非x）；Dy：未患疾病x的人死于其他原因y。根據(jù)死亡事件情況，死亡頻率（密度）可分為以下三類：（一）某病死亡率（mortalityrate）死亡率=某人群某年患某病的總死亡人數(shù)Xk1死亡率的分子包括直接因疾病x的死亡人數(shù)（Dx）或有疾病x的死亡（Dx+該

22、人群同期平均人口數(shù)Dxy）。（二）病死率（fatalityrate）病死率=一定期間內因患某病死亡人數(shù)xk同期確診的患某病病例數(shù)病死率的分子x=Dx+Dxy,但分子是指患該病的病例數(shù)，而不是總人群數(shù)。（三）總死亡率（Crudedeathrate,CDR;Totaldeathrate）（總死亡數(shù)x=DX+DXy+DY。DY指死于其他原因y而未患。疾病x的人。）二、死亡頻率的估計Measures（Evaluation）ofDeathFrequency觀察期超過1年，用死亡密度表示（一）死亡密度mortalitydensity,MD,PT=persons（觀察人數(shù)）xtime（時間）MDx（t0,t

23、）=Dx/PT隨訪期該人群直接由于患疾病x的死亡密度。MD（t0,t）=（Dx+Dxy）/PT=MDx+MDxy（二）病死密度Fatalitydensity,FD病死密度=隨訪期間死于研究疾病的例數(shù)XkFD=Dx+Dxy=D/PT所觀察的新、老病例數(shù)X時間PT三、生存頻率的估計Measures（Evaluation）ofSurvivalRate存活率（Survivalrate）指患某種疾病的人（或接受某種治療的某病病人）經過n年的隨訪，到隨訪結束時仍存活的病例數(shù)所占的比例。n年存活率=隨訪滿n年患某病存活的病例數(shù)X100%隨訪滿n年患該病的病例數(shù)第四節(jié)、疾病頻率間關系小結Summaryofth

24、eRelationshipamongDiseaseFrequency1 穩(wěn)態(tài)條件表示水平面高度（患病率）不變，這意味著流入量（發(fā)病率）與流出水量（終止率）保持平衡（忽略遷出）。2患者在疾病池停留的時間越長，表示疾病的病程越長，終止率越?。ú〕膛c終止率互為例數(shù)），對于出生死亡（流入流出水量）而言，期望壽命與總死亡率互為倒數(shù)（總死亡率越高，期望壽命愈短）。3當流入水量（發(fā)病率）大于流出水量（終止率），水池的水平面（患病率）升高；反之則降低。4當流入水量（發(fā)病率）不變，流出水量（終止率）增大，可使水平面（患病率）下降；而流出量（終止率）減小，可使水平面（患病率）上升。二、影響疾病頻率因素影響疾病頻率

25、因素包括危險因素（RiskFactorsofDisease）一影響發(fā)病率；預后因素（PrognosticFactors）；醫(yī)療保健因素（MedicalCareFactors）一影響發(fā)病以后的頻率一存活率、死亡率、病死率；檢出因素（DetectionFactors）一影響疾病出現(xiàn)的觀察，如疾病漏檢、疾病診斷標準的改變、抽樣誤差的存在等因素等。第六節(jié)、效應測量SectionSixEffectMeasurement效應測量指標分三種類型：（1）絕對效應（AbsoluteEffect）；（2）相對效應（RelativeEffect）；（3）歸因比例（AttributableProportion）一、絕

26、對效應AbsoluteEffect反映發(fā)病、患病或死亡時，差值為正表示危險效應，差值為負表示保護效應；反映防治效果時，差值為正表示有效，差值為負表示無效。（一）發(fā)病差值IncidenceDifference發(fā)病差值包括發(fā)病密度差值（incidencedensitydifference,IDD）和發(fā)病概率差值（incidenceratedifference，RD）。IDD=ID暴露（處理）ID對照RD=R暴露（處理）R對照（二）患病差值Prevalencedifference，PD指時點患病率的差值PD=P暴露一P對照（三）死亡差值Mortalitydifference，MD死亡密度差值Mort

27、alitydensitydifference,MDDMDD=MD暴露MD對照（四）功效差值Efficacydifference，ED功效（efficacy）代表防治效果的指標，表示有效率，緩解率或預期效果率等。ED=E防治組E對照組功效差值（ED）也基本上類似發(fā)病差值。二、相對效應RelativeEffect相對效應是指暴露組與非暴露組（結照組）頻率測量之比，又稱比值測量，也稱率比（ratiomeasure,rateratio）。比值1表示危險效應（因素），比值表示保護效應（因素）。（一）發(fā)病比較IncidenceComparisonI 發(fā)病密度比Incidencedensityratio，I

28、DRIDR=ID（暴露）/ID（非暴露）=i1/N1（At）/i0/N0（At）=（i1/N1）/（i0/N0）=（i1/i0）/（N1N0）=EOR（exposedoddsratio）暴露優(yōu)勢比II 代表暴露組發(fā)病人數(shù)；暴露發(fā)病無病I0代表非暴露組發(fā)病人數(shù)；i1N1N1代表暴露組觀察開始無病人數(shù)；i0N0N0代表對照組觀察開始無病人數(shù)；合計INt代表平均隨訪期。上式IDR弋EOR在進行隊列研究時，隨訪期長，人群變動較大，發(fā)病率較低，病程較長（慢性病）時，適合于計算IDR。如果是病例對照研究，病例是現(xiàn)患病例（書中有錯），對照不能代表對照的人群，可以用EOR表示IDR。IDR用于隊列研究，EOR

29、（暴露優(yōu)勢比）用于病例對照研究。2.發(fā)病頻率比Incidencefrequencyratio相對危險度relativerisk,RR相對危險度RR=IeI0暴露組發(fā)病率/非暴露組發(fā)病率，表示暴露組的發(fā)病頻率是對照組的倍數(shù)，隊例研究中用，但回顧性病例對照研究用OR（oddsratio）比值比，優(yōu)勢比。RR=OREORPOR=ROR（riskoddsratio）危險優(yōu)勢比RR=R暴露/R未暴露=CIR=CI暴露/CI對照（CI累積發(fā)病率；CIRcumulativeincidenceratio累積發(fā)病率比）當隊列研究人群數(shù)目較小，隨訪期短，發(fā)病率較高，病程較短（急性?。┛捎嬎鉘R值。由于RKEOR所

30、以病例對照研究中可用EOR古afRR值。由于ROR（riskoddsratio危險優(yōu)勢比）=EOR,當發(fā)病率較低時，RR=ROR故ROR=IDR病例對照研究不能計算RR因為RR=R暴露/R未暴露OR為比值比弋RR推導如下暴露組的患病率比為a/b；非暴露組的患病率比為c/d；兩組的患病率比為（a/b）（c/d）=ad/bc病例組的暴露率比為a/c;對照組的暴露率比為b/d;兩組的暴露率比為（a/c）/（b/d）=ad/bc所以，無論是兩組的患病率比還是兩組的暴露率比，其比值均為ad/bc。OR=ad/bc弋RRTable.FourfoldTableinCase-ControlStudyExpos

31、edCasesControlsTotalYesabn1Nocdn0Totalm1m0N（二）患病比較PrevalenceComparison1 .患病比Prevalenceratio,PR表示暴露組與對照組時點患病率之比。PR=P暴露/P非暴露=IDR（發(fā)病密度比）IDR與患病優(yōu)勢比（POR的關系是：IDR=ID暴露/ID非暴露POR=PR暴露/PR非暴露，故POR=EOR=IDRPOR=患病率（暴）/患病率（對）2 .相對危險度，比值比Relativerisk,Riskratio,RRRR=PR=POR（患病優(yōu)勢比）（三）死亡比較Mortalitycomparison死亡密度比，mortal

32、itydensityratio，MDRMDR="現(xiàn)露/MD非暴露MDRIDR三、歸因比例AttributableProportion（一）歸因危險比例attributableriskproportion歸因比例attributableproportion是指絕對效應與暴露（處理）組人群或人群頻率之比，該值反映危險因素或保護因素分布改變的預期效應比例。歸因比例的取值范圍為01,通常表達為百分比，又稱歸因危險度百分比，attributableriskpercent，AR%。1歸因危險比例Attributableriskproportion（1）歸因危險度attributablerisk,

33、ARAR=（Ie10）=I0（RR-1）也稱超額危險度（excessrisk）表示暴露組人群發(fā)?。ㄋ劳觯┡c非暴露組的絕對差值，兩組發(fā)病或死亡相差的絕對值，反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度。（2）歸因危險度百分比attributableriskpercent,AR%AR%f（IeI0）/Iex100%=（RR1）/RRX100%是指，暴露者中的因于暴露所致的發(fā)病（死亡）率占暴露者發(fā)病或死亡的百分比，也稱病因分值（etiologicalfraction）。當AR%>75%時，即可認為找到了主要的原因。（3）人群歸因危險度populationattributablerisk,PARPAR=ItI0

34、（It:人群某病發(fā)病率；I0：非暴露組發(fā)病率）PARB!示在全人群中由于暴露于某因素所致的發(fā)?。ㄋ劳雎剩┰黾恿硕嗌?。PAR=Pe?ARPe：人群暴露率。（4）人群歸因危險度百分比populationattributableriskpercent，PARP，PAR%PAR%=（ItI0）/ItX100%也稱人群病因分數(shù)=Pe（RR-1）/Pe（RR-1）+1X100%PAR%!示全人群中由于暴露因素所致發(fā)?。ㄋ劳觯┞收既咳巳喊l(fā)病（死亡）率的百分數(shù)。（1）和（2）表示暴露因素的病因學意義的大小，表示由于暴露因素所致疾病頻率的大小；（3）和（4）表示人群暴露的公共衛(wèi)生意義的大小。如果暴露的病因效應

35、（ARAR%及RR）值大，而人群暴露率（Pe）低，則暴露的公共衛(wèi)生效應（PAR或PAR%就較小。一個病因學效應較小，但人群暴露較普遍的危險因素，它的公共衛(wèi)生效應就會較大。所以臨床上分析患者的可能病因（危險因素）時，不僅要考慮病因學效應的因素，而且更應當考慮暴露率高的因素。例題：利用Framingham高血壓人群與心血管疾病關系的研究資料，計算以下指標。表收縮壓分組觀察18年冠心病發(fā)生結果收縮壓觀察冠心病冠心病發(fā)病率RRmmHgA數(shù)發(fā)生未發(fā)生（）>1652969520132.091.98165106717389416.211.00合計1363268109519.66根據(jù)上述資料，計算歸因指

36、標如下：Ie=95/296=0.321=32.09%;I0=173/1067=0.162=16.21%;It=268/1363=0.197=19.66%;Pe=296/1363X100%=21.72RR=Ie/10=0.321/0.162=1.98說明：高收縮壓組發(fā)生冠心病的危險性為非高收縮壓組的2倍。AR=Ie10=0.321-0.162=0.159AR=32.09%-16.21%=15.88%說明：高收縮壓組中由于高血壓所致的冠心病的發(fā)病率為15.88%?；颍喝绻コ哐獕旱囊蛩乜墒构谛牟〉陌l(fā)病率下降15.88%。AR%=（Ie10）/IeX100%=15.88%/32.09%X100%=

37、49.49%或=（RR1）/RR=（1.98-1）/1.98=49.49%說明：高血壓者中有49%的冠心病發(fā)病是由于患高血壓所致?；颍焊哐獕赫咧杏捎诨几哐獕核碌墓谛牟“l(fā)病率占高血壓者發(fā)病的49%。PAR=ItI。=19.66%-16.21%=3.45%PAR=Pe?AR=0.22X0.16=0.035X100%=3.5%說明：人群中由于患高血壓所致的冠心病的發(fā)病率為3.45%。PAR%（19.66%16.21%）/19.66X100%=17.55%說明：人群中由于患高血壓引起的冠心病的發(fā)病在所有冠心病發(fā)病者中所占的百分比為17.55%?；颍喝巳褐邪l(fā)生冠心病者有17.55%是由于患高血壓所致。

38、值得注意的是，RR表示的是比；AR%DPAR%!示的是構成比，式中出現(xiàn)的頻率為率。（二）歸因預防比例Attributablepreventedproportion如果暴露組的發(fā)病率小于非暴露組，歸因危險的比例就成了負值，在這種情況下，RR值v1稱此因素為保護性因素，應計算歸因預防比（attributablepreventedproportion），也稱預防分數(shù)（preventedfraction,PF）,該值反映歸因于暴露（處理）的潛在病例實際預防（保護）的比例，或發(fā)病頻率實際下降的比率。常用的比率為：針對暴露（處理）組歸因于預防的比率1.預防差值（Preventeddifference,PD

39、）PD=I。Ie=I。（1RR）表示處理（預防）組某病的發(fā)生實際下降的比例。2,預防分數(shù)PreventedFraction,PFPF=（I。Ie）/I0X100%=1-RR表示處理（預防）組疾病預防（保護）所占的比例。3 .人群預防差值（Populationpreventeddifference,PPL）PPD=I。It=Pe?PR表示:人群中未經預防（處理）與經處理組的危險差值。4 .人群預防分數(shù)（Populationpreventedfraction,PPF）PPF=（I。It）/I0X100%=Pe（1RR表示：人群中未經預防（處理）與經處理組的危險差值所占的比例。要說明的是：計算發(fā)病率

40、（累積發(fā)病率、發(fā)病密度），病程短的急性病，發(fā)病比用RR；計算患病率（患病密度），病程長的慢性病，表示患病變化用OR。第三章臨床流行病學研究設計的原第三節(jié)臨床流行病學實驗性研究的基本要素臨床試驗設計的三大原則是：隨機分組(randomization)、設置對照(tocontrast)和盲法試驗(blindtrial)。臨床流行病學研究的基本要素(組成部分)包括研究因素(studyfactors)、研究對象(studyparticipants)、效應指標(effectfrequency)。一、研究因素StudyFactors(一)性質Propertiesofstudyfactors1按組成分類(1

41、)環(huán)境因素environmentfactors生物性因素(biologicalfactors)：有致病微生物、有毒動、植物化學性因素(chemicalfactors):有機物、無機物、金屬元素、藥物。物理性因素(physicalfactors):高溫、噪聲、輻射等。(2)宿主因素hostfactors人體內環(huán)境各種有害健康因素：年齡、性別、職業(yè)、種族、遺傳因素、心理因素、以及不良的行為和生活方式，如吸煙、酗酒、藥癮、毒癮等。如：成年男女人群急性心肌梗塞死亡率的差別，性別是研究因素；研究不同年齡組婦女口服避孕藥與急性心肌梗塞死亡率關系，年齡是研究因素。2按設計分類在設計臨床科研究時，必須要明確研

42、究因素和研究的目的。第一類研究因素是臨床醫(yī)生給予研究對象的各種治療和預防等干預措施。也就是人為因素，如藥物、疫苗、治療措施、物理療法等。第二類研究因素是影響疾病療效和預后的因素，如病情、體質、營養(yǎng)狀態(tài)等。第三類研究因素是自然存在的影響發(fā)病的危險因素和病因因素。如環(huán)境污染、吸煙、病毒等。(二)強度Strengthofstudyfactors研究因素的強度指臨床試驗所使用的藥物或措施的總量、次數(shù)、每次的劑量、療程的數(shù)量等。(三)單因素、多因素及不同水平Singleormultiplevariablesofstudyfactors1單因素設計每次臨床研究只觀察一個研究因素的效應，稱單因素設計sing

43、lefactordesign。優(yōu)點是目的單一明確，易于執(zhí)行，條件易于控制，但缺點是由于每次被研究的因素單一，并導致對照組浪費。如果將觀察的一種藥物分成不同劑量，再觀察受試不同人群的療效，即研究的因素雖是單一的，但可分成不同水平或等級，常收到事半功倍的效果。但每個水平的療效應設計一個單獨試驗組。2多因素設計multiplefactordesign在一次實驗中同時觀察多種因素的效應，稱多因素設計。(四)實施方法Enforcementofmethods在開展臨床試驗之前，要開展預試驗(preliminaryexperiment)，以觀察實施過程中會出現(xiàn)哪些問題，并進行充分處理，然后制定出實驗的具體操

44、作步驟和操作的方法，在正式試驗中，不充許變動，稱作標準化。標準化的目的是在整個研究的過程中，采用研究因素的條件始終保持一致，所獲得的資料才有可比性，有利于分析研究因素與療效之間的關聯(lián)。二、研究對象StudyParticipants(一)研究對象的選擇Selectionofstudyparticipants1目標人群targetpopulation理論上合格的人群。2源人群sourcepopulation即能產生合格對象的人群。3合格人群eligiblepopulation即進入醫(yī)療單位，按定義和計算納入的研究合格的對象，需要排除因死亡、不合作、自發(fā)無應答而不能納入研究的對象。4研究對象stud

45、yparticipants即為研究提供資料且研究結果唯一直接適用的一部分個體。(二)選擇研究對象的標準Selectivestandardofstudyparticipants1診斷標準standardofdiagnosis應以公認的國際疾病分類標準或理論上所規(guī)定的診斷標準作為標準化尺度來選擇研究對象。自擬標準時應盡量采用客觀指標，如病理學、組織學、微生物學、生物化學、免疫學、射線、內鏡所見等指標。為了解其標準的真實性（validity）和可靠性（reliability）,研究者要進行專門的研究，設計出檢驗靈敏度（sensitivity）、特異度（specificity）和一致性（即重復性）（c

46、onsistency）的診斷試驗。2納入標準includecriteria3排除標準excludecriteria（三）選擇研究對象的原則Selectiveprincipleofstudyparticipants1研究對象能從臨床試驗中受益；2研究對象應具有代表性；3研究的疾病發(fā)病率要高；4研究對象的依從性；5志愿者的選擇。（四）研究對象的樣本量Samplingsizeofstudyparticipants估計樣本量有以下決定因素：1研究因素的有效率Efficiencyofstudyfactors有效率越高，即實驗組和對照組比較有效數(shù)值差異越大，樣本量就可以越小，反之就要越大。2研究結局或疾病

47、的發(fā)生率Occurrenceofstudydisease預期結局出現(xiàn)的結局或疾病的發(fā)生率越高，樣本量就可以越小，反之就要越大。3顯著性水平significantlevelsofassociation,falsepositiverate即假設檢驗的第I類錯誤a,a為假陽性falsepositive錯誤出現(xiàn)的概率。通常a取0.05或0.01。a越小，所需要的樣本量越大。4.檢驗效能power,falsenegativerate又稱把握度，為13,3為假設檢驗的第n類錯誤，即假陰性falsenegative錯誤出現(xiàn)的概率。檢驗效能即避免假陰性的能力，通常3取0.10或0.20。3越小，檢驗效能越高，

48、則所需要的樣本量越大。5雙側檢驗與單側檢驗singleordoubletest在采用統(tǒng)計學顯著性檢驗時，當研究結果高于和低于效應指標的界值均有意義時，應該選擇雙側檢驗；而當研究結果僅高于或低于效應指標的界值有意義時，應該選擇單側檢驗，采用雙側檢驗比單側檢驗需要的樣本量大。三、效應指標EffectMeasurement（一）臨床研究反映效應的指標1描述發(fā)病頻率：發(fā)病率、罹患率、發(fā)病密度、累積發(fā)病率、患病率、時點患病率、期間患病率。2描述死亡頻率：死亡率、病死率、總死亡率、死亡密度、病死密度、生存率。3效應測量：絕對效應（率差）、相對效應（率比）和歸因比例。臨床試驗：常用的頻率包括治愈率、緩解率、

49、復發(fā)率、毒副作用等。（二）選擇效應指標原則1關聯(lián)性association2特異性specificity3客觀性objectivity客觀指標從性質上可分為2類，即客觀指標和主觀指標?？陀^指標（計量指標）是指那些不易受主觀因素影響，并能客觀地記錄的指標。如心電圖。主觀指標（計數(shù)指標）是靠研究者詢問，研究對象回答，或靠研究者自行判斷而不能客觀檢查記錄的指標，如研究對象陳述的癥狀（倦怠、疼痛）。4真實性和可靠性validityandreliability考查效應指標真實性的方法是靈敏度sensitivity、特異度specificity?？疾樾笜丝煽啃缘姆椒ㄊ欠下蔯oncordancerate

50、、變異系數(shù)coefficientofvariation及Kappa檢驗和相關分析correlationanalysis。（三）指標的分類Categoryofdata1計數(shù)（資料）指標enumerationdata將觀察單位按屬性或類別分組，然后清點各組觀察單位的個數(shù)所得的資料稱為計數(shù)資料（enumerationdata）如性別、血型、民族、性格等。2計量（資料）指標measurementdata對每個觀察單位用定量的方法測定某項指標的大小，所得的資料稱為計量資料（measurementdata），一般有度量的單位。計量資料又分為連續(xù)型（身高、血糖、體重）和離散型（RBC記數(shù)、牙齒個數(shù)）兩種。3

51、等級指標rankeddata將觀察單位按某種屬性的不同程度分組，然后清點各組包含的觀察單位的個數(shù)所得的資料稱為等級資料（rankeddata）。如療效可分為無效、好轉、顯效和治愈4級第四節(jié)、臨床流行病學實驗設計的基本原則臨床流行病學試驗研究設計必須要遵守的三項基本原則包括：設置對照Tosetupcontrols、隨機分組randomization、盲法試驗blindtrial。（一）影響臨床試驗結果的因素Influencefactorsonclinicaloutcome：1不能預知的結局unpredictableoutcome；2霍桑效應Hawthorneeffect是指臨床病人（研究對象）成

52、了研究中特別被感興趣或被關注的目標而改變了其自身的行為，是患者渴望取悅于他們的醫(yī)師，使醫(yī)師感到其治療活動是成功的，是患者的一種心理、生理效應，對治療效果將會產生正向效應（positiveeffect）。當然，有時會因厭惡某醫(yī)生或不信任某醫(yī)生而產生效果的負向效應（negativeeffect）。3安慰劑效應placeboeffect某些疾病患者由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應。4向均數(shù)回歸regressiontothemean這是臨床上常見的一種現(xiàn)象，即一些病人的癥狀和體征有向均數(shù)接近的現(xiàn)象。5潛在性未知因素的影響。（二）設置對照的意義：1科學地評價藥物療效或措施效果；2排除非研究因素對療效

53、的影響：為了排除非研究因素對療效的影響，一定要保證實驗組和對照組之間的可比性（comparability），兩組的均衡性越好，則越能顯示出研究因素的作用。3確定治療的毒副作用。（三）對照的類型1 按照對照選擇的方法分類：（1）隨機對照randomizedcontrol（2）非隨機對照2 按照對照性質的分類：（1）有效對照effectivenesscontrol又稱標準療法對照（standardtherapycontrol）（2）安慰劑對照placebocontrol（3）空白對照blankcontrol3按研究設計分類：（1）自身對照selfcontrol（2）交叉設計對照：將整個設計分為兩個

54、階段，先將研究對象隨機分為實驗組（A組）和對照組（B組）。注意：洗脫交叉設計結照必須有一個嚴格的前提，即進入第二階段時，兩組研究對象的病情和一般狀況均應與進入第一個階段起點時相同，這對許多臨床試驗來說是難以做到的。（3）歷史性對照historicalcontrol二、隨機分組RandomizedAllocation（二）隨機分組的方法Commonmethodsinrandomallocation1簡單隨機化Simplerandomization也稱完全隨機化，該隨機分組適用于研究的樣本量不大，幾百人的樣本。2區(qū)組隨機化Blockrandomization3系統(tǒng)抽樣Systematicsampl

55、ing該隨機分組適用于研究對象的來源較大，從眾多的樣本人群中的抽樣方法，該隨機分組同樣適用于研究的樣本量不大，幾百人的樣本。4分層隨機抽樣。5整群隨機抽樣：按社區(qū)或團體分配，如：講一個醫(yī)院所有成員當做研究對象。三、盲法試驗BlindingTrial，Masking（一）采用盲法的意義臨床試驗的目的是為了正確的評價一項治療措施，用于指導臨床實踐，但在試驗中，如果研究對象知道自己的治療情況，研究者知道研究對象的分組情況，就會由于主觀因素的作用而產生信息偏倚，所以要采用盲法。1單盲Singleblind；2雙盲Doubleblind雙盲實驗設計是指研究對象和觀察檢查者均不知道患者分組情況；3三盲Tr

56、ipleblind三盲試驗設計是研究對象、觀察檢查者不了解分組的情況，而且負責資料收集和分析的人員也不了解分組和臨床處理的情況，而是由研究設計者來安排和控制全部試驗。4開放試驗Opentrial也稱非盲法試驗。第四章臨床流行病學研究設計類型一、觀察性研究或非實驗性研究（一）橫斷面研究Cross-sectionalstudy根據(jù)暴露和疾病情況將人群同時分類是橫斷面研究方法的本質。（二）比例死亡比研究Proportionalmortalityratiostudy,PMR該方法的研究對象只包括死亡的對象，將已有一項或多項特殊死亡原因的研究對象的死亡比例，與相應未暴露的研究對象的死亡比例做比較。PMR=研究人群中觀察死亡例數(shù)（Q標準人口預期死亡數(shù)（E）（三）生態(tài)學研究Ecologicalstudy如果進行一項研究，分析單位不是個人而是一組人。又叫相關性研究（correlationstudy）。四、三種常見的觀察性研究間的聯(lián)系橫斷面研究