醫(yī)?？傤~控費

1、2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)201755號），要求各地全面推行以按病種付費為主的多元 復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個國家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見，在全國范圍內(nèi)推進總額控制。一、總額控制的方法：1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。具體實

2、施：每家醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實際發(fā)生的醫(yī)療費用為 基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎(chǔ) 為每家 醫(yī)療機構(gòu)確定一個基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機構(gòu)的等級、過去的服務(wù)提供效率和資 源浪費情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)x（ 1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%。在年終清算時根據(jù)實際費用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的 費用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照一定的比

3、例關(guān) 系進行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。優(yōu)點：直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機構(gòu)來達(dá)到 地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)也因為有了自己具體的控費目標(biāo)，以預(yù)算指 標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。缺點：每家醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動性大 的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實際發(fā)生費用往往存在較大的差距，從而 不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的 合理醫(yī)療費用增長給予充分的費用支付。另外，醫(yī)療機構(gòu)由于無力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實際費用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費，

4、往往通過推諉 病人、轉(zhuǎn)嫁費用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參?；颊邘磲t(yī)療服務(wù)質(zhì)量下 降和個人負(fù)擔(dān)加重的問題。2、點數(shù)法：按病種分值付費（病種分值即點數(shù)）。實施點數(shù)法的前提是預(yù)先為每個病 種賦予一個具體的點數(shù)，一個病種的點數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程 度和資源消耗多少的相對比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點數(shù)也越高。（1）、具體實施：首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報 銷和風(fēng)險儲備等其他支出的部分）；然后，確定醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)療費用之間的比 例關(guān)系，確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)；三是確定病種，病種是

5、根據(jù) ICD-10 （國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段 （手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；四是確定每個病種的點數(shù)，通常根據(jù)過去 1-3 年各個病種的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)來確定不同 病種發(fā)生費用的比例關(guān)系來確定每個病種的點數(shù)（即相對價值）；五是計算點值（現(xiàn)金價值），年終時，根據(jù)所有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每 個病種的點數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點數(shù)得 到每個點數(shù)的點值；最后確定年終每個醫(yī)療機構(gòu)的基金預(yù)算分配額。（2）、優(yōu)點： 一是將總額預(yù)算與按病種付費充分結(jié)合起來便于醫(yī)保控制費用，而且點 數(shù)法起點較低，技術(shù)含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是 在

6、實施過程中，點數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會越來越 科學(xué)、合理，也是漸進式推行 DRGS勺一種比較可行的現(xiàn)實路徑。三是點數(shù)法能夠促使 醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫(yī)療機構(gòu) 該病種平均成本和費用之下，醫(yī)療機構(gòu)才能獲利。四是能夠促進醫(yī)療機構(gòu)相互競爭， 醫(yī)療機構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療 機構(gòu)的相互競爭也有助于促進分級醫(yī)療。（3）、缺點： 點數(shù)法為不同等級醫(yī)療機構(gòu)確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值 （將低點數(shù)的疾病虛報成高點數(shù)的疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點數(shù)而收治不該住 院的病例），以及與其他支付

7、方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用等問題。（4）、試點：a、銀川的按病種分值付費銀川從 2015 年開始實行點數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算， 總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級 別醫(yī)院的等級系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點數(shù)法實施至今已經(jīng)有近 3 年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫(yī)療，定點醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因為醫(yī)院只 有接診醫(yī)?；颊卟拍艿玫较鄳?yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所 以定點醫(yī)院會按照病情收住患者。其二，費用增速趨緩，基金運行平穩(wěn)。一是控費效果明顯

8、，次均住院費增幅趨緩。二 是醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了收支平衡。其三，助推分級診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同， 對該下沉的疾病分值設(shè)定在低級別的醫(yī)療機構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的 病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算的下限， 差額需要醫(yī)院補齊，醫(yī)院自身更有動力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項目，減少了患 者個人自付費用。其五，醫(yī)院自主管理意識增強，信息上傳規(guī)范。病種分值付費方式要求定點醫(yī)院既要 規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識增強，信 息上

9、傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費，醫(yī)院總收入增速會減緩，但是，由于醫(yī)?；?金用于住院支出的總盤子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以 “高含金量分值”的費用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會減少，甚 至?xí)黾?。b、金華的病組點數(shù)法金華的病組點數(shù)法是一種 DRGs與點數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院 醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG付費，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費，復(fù)雜住 院病例通過特病單議按項目付費。這種付費方式將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù) 的價值以點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù) 基金預(yù)算總額 和醫(yī)療服務(wù)總

10、點數(shù) 確定每個點的實際價值， 各醫(yī)療機構(gòu)按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價值最后決定付 費。金華的醫(yī)保年度預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長、 CPI 等因素，結(jié)合省醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定； 再根據(jù)上年住院醫(yī)?；鹬С隹傤~和增長率來確定年度預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診 就醫(yī)的報銷費用，并且年度總預(yù)算不分解到每個醫(yī)療機構(gòu)，而是作為本市全部試點醫(yī) 療機構(gòu)的整體預(yù)算來看待。對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據(jù)美國的 MS-DRGs北京的DRGS經(jīng)驗和臨床專家團

11、隊的經(jīng) 驗，結(jié)合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5 輪溝通談判形成了 595 個疾病分組（ 2017 年增加值至 625 個）。 在結(jié)算時，金華目前均按照實際點 數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結(jié)算等系 統(tǒng)，實行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；其二，從一年多的實踐結(jié)果來看，分組運行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動不大，而且醫(yī)院比 較有積極性；其三，醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理、績效提升。支付方式改革助力試點醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、 病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進了臨床路徑管理應(yīng)用

12、；同比實現(xiàn)增收，7 家試點醫(yī)院同原付費制度相比共實現(xiàn)增效節(jié)支收益 3800 余萬元。其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，實行病組點數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重 癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载?fù)費用下降，投訴減少，總體來說參保人比較 滿意。其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長率下降平 穩(wěn)可控，實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余 311 萬元，實際基金支出增長率為 7.11% 。其六，分級診療有效推進。基層、二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī) 療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。、意義:1、總額控制就是控制醫(yī)療費用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對醫(yī)?；?金的預(yù)算管理和約束，

13、也就是根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來分配可用的基金，使得基金收 支保持預(yù)算平衡。2、總額控費是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)保基金可承受范圍之內(nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGS，很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。三、基本思路：1、實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區(qū)需要加快實施步伐，盡快 實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制 度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項目 和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫(yī)?；鹂傤~控制的同時，進一步全面實行醫(yī)療總 費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額 控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān) 督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善