2019年高血壓基層診療指南

1、2019高血壓基層診療指南當(dāng)前，估計(jì)我國高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45?億，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作。高血壓基層診療指南(2019年)的制定，可有效支持基層高血壓管理。該指南涵蓋概述，病因?qū)W，病理生理機(jī)制，診斷、風(fēng)險分層與轉(zhuǎn)診，治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內(nèi)容，本文僅就指南的要點(diǎn)部分進(jìn)行闡述。治療改善生活方式?生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療，目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。?生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險

2、的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：(1)減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g,增加鉀攝入。(2)合理膳食。(3)控制體重，BMI<24kg/m2;腰圍：男性<90cm；女性<85cm。(4)不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。(5)不飲或限制飲酒。(6)增加運(yùn)動，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動；每周47次；每次持續(xù)3060min。(7)減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。降壓藥應(yīng)用的基本原則?常用的五大類降壓藥物【鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素R受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和伊受體阻滯劑】均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群

3、的類型、合并癥，選擇針對性藥物個體化治療。?應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。?一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。?優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。?對SBP?>160mmHg和/或DB田100mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10mmHg或高危及以上患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。?對SBP>140mmHg和/或DB田90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。特殊人群的降壓治療方

4、案：老年高血壓?6579歲的普通老年人，SBP>150mmHg和/或DB用90mmHg時推薦開始藥物治療，SB疹140mmHg和/或DB田90mmHg時可考慮藥物治療；>8®的老年人，SB走160mmHg時開始藥物治療。?6579歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg;如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。8節(jié)的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg。高血壓合并卒中?病情穩(wěn)定的合并卒中患者，SB2140mmHg和/或DB290mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90mmHg。?急性缺血性合并卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<

5、180/110mmHg。?急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。高血壓合并冠心病?推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg,應(yīng)注意DBP不宜降得過低。?穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選B受體阻滯劑或CCB。高血壓合并心力衰竭?推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。?高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首選ACEI（不能耐受者可用ARB）、B受體阻滯劑

6、和螺內(nèi)酯。高血壓合并腎臟疾病?慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90mmHg,有白蛋白尿者為<130/80mmHg。?建議1860歲的CKD合并高血壓患者在SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg時啟動藥物降壓治療。?CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB,單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB聯(lián)合。高血壓合并糖尿病?糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。?SBP在130139mmHg或者DBP在8089mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，采用藥物治療。?SB

7、P>140mmHg和/或DBP>90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即使用藥物。?首選ACEI或ARB;如需聯(lián)合用藥，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。難治性高血壓?確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。?尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。?推薦選擇常規(guī)劑量的RAS阻滯劑+CCB+嚷嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。診斷、風(fēng)險分層與轉(zhuǎn)診診室血壓測量方法?受試者安靜休息至少5min后開始測量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。?使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰

8、。?使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶(氣囊長2226cm、寬12cm),肥胖者或臂圍大者(>32cm)應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。?首診時應(yīng)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂。?測血壓時，至少測2次，間隔12min,若兩次SBP或DBP差別05mmHg則取2次測量的平均值；若差別>5mmHg,應(yīng)再次測量，取3次測量的平均值。高血壓急癥的處置?老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1min和3min時測量。診室外血壓測量方法ABPM(1)使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準(zhǔn)。(2)通常白天每1520分鐘測量1次，晚上睡眠

9、期間每30分鐘測量1次。應(yīng)確保整個24h期間血壓有效監(jiān)測，每小時至少有1個血壓讀數(shù)；有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的80%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù)學(xué)2階，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)學(xué)7個。(3)動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)：24h、白天(清醒活動)、夜間(睡眠)SBP和DBP的平均值。HBPM(1)使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式家用自動電子血壓計(jì)，不推薦腕式血壓計(jì)、手指血壓計(jì)、水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計(jì)使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。(2)測量方案：對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測23遍，取平均值；連續(xù)測量家庭血壓7d,取后6d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)

10、者，可每周自測12d血壓，早晚各1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。(3)詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。(4)精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置?持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征。?去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。?酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。?盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓（臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油）。?降壓速度：初始階段（1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后26h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。?經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。?基層醫(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物，接診高血壓急癥時需要開通靜脈通路，待病情初步控制后及時轉(zhuǎn)診。注意事項(xiàng)：基層對就診時SBP>180mmHg患者應(yīng)注意有什么臨床癥狀和既往疾病史。1 .對無明顯癥狀的重度高血壓患者給予口服降壓藥物，不需要緊急降壓，尤其避免舌下含