經(jīng)皮腰椎融合術(shù)

1、 可膨脹式椎間融合器在經(jīng)皮內(nèi)鏡下可膨脹式椎間融合器在經(jīng)皮內(nèi)鏡下 腰椎融合術(shù)（腰椎融合術(shù)（EndolifEndolif）中的應(yīng)用）中的應(yīng)用 方國芳方國芳前言前言 腰椎間盤突出癥是常見病，多發(fā)病，大部分腰椎間腰椎間盤突出癥是常見病，多發(fā)病，大部分腰椎間盤突出癥病例都可以通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（盤突出癥病例都可以通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy）而）而解決，不管側(cè)路鏡下手術(shù)還是后路鏡都是可行的解決，不管側(cè)路鏡下手術(shù)還是后路鏡都是可行的. 但是有一部分患者術(shù)前常常存在椎間隙狹窄、腰椎但是有一部分患者術(shù)前常常存在椎間隙

2、狹窄、腰椎不穩(wěn)癥狀不穩(wěn)癥狀,單純摘除椎間盤髓核將增加腰椎不穩(wěn)，腰椎管單純摘除椎間盤髓核將增加腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄。狹窄。 為此為此,有學(xué)者建議針對該類患者應(yīng)在減壓的同時施行有學(xué)者建議針對該類患者應(yīng)在減壓的同時施行脊柱融合術(shù)。脊柱融合術(shù)。 前言前言 傳統(tǒng)腰椎間融合手術(shù)傳統(tǒng)腰椎間融合手術(shù)椎體融合術(shù)，不管是后路椎體融合術(shù)，不管是后路融合術(shù)（融合術(shù)（PLIF）還是側(cè)路）還是側(cè)路融合術(shù)融合術(shù)(TLIF)都存在切口都存在切口大，組織廣泛暴露，腰背大，組織廣泛暴露，腰背肌損傷，手術(shù)時間長、出肌損傷，手術(shù)時間長、出血量高血量高,術(shù)中軟組織損傷術(shù)中軟組織損傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重,出現(xiàn)出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗

3、綜合征（腰椎手術(shù)失敗綜合征（lumbar surgery failure sysdrome,LSFS）。）。前言前言 近幾年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡在微創(chuàng)治療退行性腰椎近幾年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡在微創(chuàng)治療退行性腰椎疾病中的適應(yīng)證逐漸擴大疾病中的適應(yīng)證逐漸擴大. 2005年Folman Y首先報道了經(jīng)皮腰椎融合術(shù)取了良好的臨床療效1。2006年深圳六院陳遠武也報道經(jīng)皮腰椎融合術(shù)，他們采用以色列鈦金屬膨脹式Stang-alone融合器及自體髂骨于椎體間隙達到融合的目的2。后國內(nèi)王文軍、張西峰、等采用以色列B-twin融合器進行經(jīng)皮腰椎融合手術(shù)。B-Twin可膨脹椎間融合器設(shè)計為多足膨脹式結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)融合器

4、的面接觸不同，其膨脹后與終板是多足點接觸，這使得接觸點應(yīng)力較大，容易疝入椎體內(nèi)； B-Twin可膨脹椎間融合器無中空植骨槽，植骨圍繞其周圍，無法保證移植骨穩(wěn)定與終板接觸，影響融合率。因此近幾年來，該融合器在臨床上應(yīng)用越來越少了。 B-Twin前言前言 近年來，德國近年來，德國JOIMAX公司推廣公司推廣Endolif手術(shù)，手術(shù)，治治療腰椎間盤突出伴椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)癥，效果滿意療腰椎間盤突出伴椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)癥，效果滿意。 國內(nèi)周躍教授為代表幾位專家在這方面做了大量工作。將該項技術(shù)聯(lián)合腰椎融合器（將該項技術(shù)聯(lián)合腰椎融合器（Endolif）治療腰椎間）治療腰椎間盤突出伴椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)

5、癥，效果滿意。盤突出伴椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)癥，效果滿意。 德國德國joimax公司公司Endolif的的cage 的的3D打印的，沒有膨脹打印的，沒有膨脹功能，易退出，需要后路內(nèi)固定。功能，易退出，需要后路內(nèi)固定。造成手術(shù)費用明顯增造成手術(shù)費用明顯增加。加。前言前言 目前國內(nèi)極力在推進醫(yī)療器械國廠化，降低患者的目前國內(nèi)極力在推進醫(yī)療器械國廠化，降低患者的醫(yī)療費用醫(yī)療費用。 國內(nèi)也出現(xiàn)新型的可膨脹式融合器，目前大概有兩種，一種是前端膨脹式融合器，還有一種是橋式膨脹式融合器。我院今年開展了應(yīng)用我院今年開展了應(yīng)用可膨脹式椎間融合器經(jīng)皮可膨脹式椎間融合器經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)，取得滿意的

6、手術(shù)效果。現(xiàn)報告如下，取得滿意的手術(shù)效果?，F(xiàn)報告如下：手術(shù)步驟手術(shù)步驟穿刺點：椎旁開穿刺點：椎旁開8-10cm手術(shù)步驟手術(shù)步驟局部麻醉（術(shù)前注射哌替啶局部麻醉（術(shù)前注射哌替啶1支）支）局麻藥配伍：利多卡因局麻藥配伍：利多卡因15ml+羅哌卡因羅哌卡因15ml+生理鹽水生理鹽水30ml手術(shù)步驟手術(shù)步驟置入導(dǎo)針置入導(dǎo)針透視確認透視確認手術(shù)步驟手術(shù)步驟逐級置入套管逐級置入套管置入置入PELD工作管摘除髓核工作管摘除髓核松解神經(jīng)根松解神經(jīng)根手術(shù)步驟手術(shù)步驟導(dǎo)管下處理椎間隙導(dǎo)管下處理椎間隙處理終板軟骨處理終板軟骨手術(shù)步驟手術(shù)步驟鏡下探查終板處理情況鏡下探查終板處理情況手術(shù)步驟手術(shù)步驟置入融合期前置入自體

7、髂骨置入融合期前置入自體髂骨松質(zhì)骨松質(zhì)骨鏡下探查確定鏡下探查確定手術(shù)步驟手術(shù)步驟經(jīng)鉛筆頭經(jīng)鉛筆頭-環(huán)鋸置入環(huán)鋸置入-融合器置入融合器置入保護套管保護套管手術(shù)步驟手術(shù)步驟置入融合器并撐開膨脹置入融合器并撐開膨脹結(jié)果結(jié)果關(guān)閉切口關(guān)閉切口即時效果即時效果結(jié)果結(jié)果 本組共有5例，腰5骶1間隙1例，腰4/5間隙4例，手術(shù)患者腰腿疼痛癥狀明顯改善，術(shù)后7天下床活動患者無明顯不適。隨訪最長時間3個月，未見明顯融合器移位。也未見有癥狀復(fù)發(fā)情況討論 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)是一種先進的微創(chuàng)技術(shù)。局麻經(jīng)皮操作經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)是一種先進的微創(chuàng)技術(shù)。局麻經(jīng)皮操作,手術(shù)手術(shù)切口切口0.7cm,出血少，手術(shù)過程幾乎不損傷

8、腰背部肌肉群，不牽拉神出血少，手術(shù)過程幾乎不損傷腰背部肌肉群，不牽拉神經(jīng)根、硬膜囊經(jīng)根、硬膜囊,不破壞韌帶復(fù)合體（不破壞韌帶復(fù)合體（ligment complex,LC）,通過內(nèi)通過內(nèi)鏡經(jīng)皮植入融合器鏡經(jīng)皮植入融合器,有效恢復(fù)并保持受累椎間隙的高度有效恢復(fù)并保持受累椎間隙的高度,恢復(fù)了椎間恢復(fù)了椎間孔的大小孔的大小 ,解除神經(jīng)根的壓迫解除神經(jīng)根的壓迫,提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性。提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性。討論前端膨脹型融合器適不適用？ 前端膨脹型斜放置后會不會導(dǎo)致間隙兩邊不對稱？ 腰椎存在正常的生理前突，腰4/5及腰5骶1間隙椎間盤本身即存在前高后低的情況，如果從斜向45度測量左右椎間隙高度(a點和 b點)

9、，那么a點的前后高度和左右高度要小于b點的高度。這也就是前端膨脹融合不僅適合從后路放置，同樣從側(cè)路也是可以的。ab討論術(shù)后隨訪3個月a討論術(shù)后隨訪6周ab討論 會不會下沉？會不會移位？會不會下沉？會不會移位？ 前端膨脹型融合器會不會下沉？這應(yīng)該與終板的處理有關(guān)系，前端膨脹型融合器會不會下沉？這應(yīng)該與終板的處理有關(guān)系，如果只處理軟骨，保留軟骨下骨，增加臥床時間，下沉的機會應(yīng)該如果只處理軟骨，保留軟骨下骨，增加臥床時間，下沉的機會應(yīng)該較少。較少。 關(guān)于移位的問題，在沒有后路內(nèi)固定的情況下，移位是肯定的。關(guān)于移位的問題，在沒有后路內(nèi)固定的情況下，移位是肯定的。因此早期盡量增加患者臥床時間，加上腰椎支具保護，只要不退出因此早期盡量增加患者臥床時間，加上腰椎支具保護，只要不退出間隙，間隙，3個月后植骨融合后就可穩(wěn)定。推薦還是后路固定。個月后植骨融合后就可穩(wěn)定。推薦還是后路固定。討論 出口根損傷的情況出口根損傷的情況 這個術(shù)式是需要部分擴大椎間孔的，上關(guān)節(jié)突是一定要磨掉一這個術(shù)式是需要部分擴大椎間孔的，上關(guān)節(jié)突是一定要磨掉一部分，同時通過套管逐層擴張，擠開神經(jīng)根，進入安全三角，然后部分，同時通過套管逐層擴張，擠開神經(jīng)根，進入安全三角，然后完全在工作通道中操作，出口神經(jīng)根損傷機會不大。同時工作管道