最新護理文書書寫規(guī)范.

1、醫(yī)療機構最新表格式護理文書書寫規(guī)范護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等?；疽螅? 、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、 碳素墨水書寫， 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2 、護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3 、護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時

2、，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5 、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目： 包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄： 每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄： 自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4、手術日期欄： 用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”依次填寫至， 14 日。在手術或分娩當日手

3、術日期欄相應時間內(nèi) 40 42之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩，”字跡清晰。若在 14 日內(nèi)患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2，” 將第1 次手術日數(shù)作為分母，第2 次手術日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項： 在體溫單40 42橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24 小時制，精確到分鐘。（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制， “×”表示腋溫“”，表示口溫“”，表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與

4、降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35（含 35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示相，鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點“”表示相，鄰呼吸之間以黑線相連。 也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2 次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1 次呼吸應當記錄在上方。2、

5、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。3、使用呼吸機的患者， 呼吸以黑R表示，在相應時間內(nèi)呼吸30 次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每 24 小時記錄 1 次，填寫前一日 24 小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。 “”表示大便失禁“”，表示人工肛門未，解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。 如：灌腸后無大便以0E 表示，灌腸后排便 1 次以 1/E 表示，灌腸前自行排便11

6、次，灌腸后又排便1 次以 1E表示 ,灌腸 2 次后排便 4 次以 4/2E 表示。4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“ C”表示，如： “1500/C ”表示留置尿管患者排尿 1500ml 。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量 ml 數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量 ml 數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以 ml 為單位，填寫前一日24 小時的出入液總量。6、血壓以 mmHg 為單位。 Qd 、Bid 測量的血壓填寫在相應日期欄內(nèi)，每日測量 3 次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。7、體重以 kg 為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平。車住

7、”院患者每周測量記錄1 次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物。”住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24 小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應清晰完整。3、一般情

8、況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內(nèi)。如結果為陽性需用紅色墨水筆填寫“，”陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“ -”表示。三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反

9、應等，應根據(jù)相應?？谱o理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及

10、治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間

11、順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護理記錄單參考格式見附件2。四、手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g物品，未使用的手術器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項目： 科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、 手術類別、手術日期、術前診斷、手術

12、名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術開始時間 、手術結束時間 、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等） 、手術器械物品滅菌是否達標。2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄： 器械護士、巡回護士簽全名。4、術前訪視： 藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。5、術中護理： 靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。（ 1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤， 手術前后物品清點數(shù)目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。（ 2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“”表示。數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩