Meta分析系列之八_Meta分析的報告規(guī)范_曾憲濤精

1、循證理論與實踐？Meta分析系列之八：Meta分析的報告規(guī)范曾憲濤，李勝，馬鉆，張永中圖分類號R4 文獻標志碼A 文章編號1674-4055（201206-0500-04基金項目：湖北省教育科學 十二五”規(guī)劃2012年度重點課題（2012A050湖北醫(yī) 藥學院2011年度優(yōu)秀中青年科技創(chuàng)新團隊項目（2011 CZX01。作者單位：442000十堰,湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院口腔醫(yī)學中心（曾憲濤科研 處（張永；武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科（李勝;湖北醫(yī)藥學院圖書館（馬鉆。通訊作者：張永,E-mail:zy968.doi :10.3969/j.1674-4055.2012.06.004Meta分析不僅需

2、要完整、客觀的檢索相關文獻，而且要求排除有缺陷研究的標準必須是明確的、獨立于試驗結(jié)果的，即不能因為某個試驗結(jié)果與該領域的其他試驗結(jié)果不同而將其排除 ,Meta分析應當公開盡可能多 的信息以供讀者判斷其證據(jù)可信度。研究表明，因缺乏報告規(guī)范，關鍵信息的缺失可 使得系統(tǒng)評價或Meta分析的潛在價值大打折扣，甚至得出與實際情況完全相反的結(jié) 論1-2。因此，要想提高Meta分析的質(zhì)量有必要規(guī)范系統(tǒng)評價與 Meta分析的報告 格式及制作步驟；同理,Meta分析的制作者也只有嚴格遵照相應的報告格式及制作步驟,才能制作出高質(zhì)量的、有價值的、得到廣泛認可的Meta分析。為了提高Meta分析的報告質(zhì)量，制定了一系

3、列相關的報告規(guī)范。最早的當推1999年由加拿大渥大華大學 Moher等制定的針對隨機對照試驗 Meta分析的報告規(guī)范 QUOROM (quality of reporting of meta-analysis 3,這一標準于 2009 年修訂為P RISMA (p referred reporting items for systematic reviews and meta-a nalyses 4。此外，還有Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定Cochrane系統(tǒng)評價寫作的專用報告格式，當前最新版本為2011年3月份更 新的5.1.0版5;Stroup等制定的專用于觀察性研究的 Meta分析報告規(guī)范M

4、OOSE （Metaan alysis Of Observatio nal Studies in Ep idemiology 6等多種報告規(guī)范。國內(nèi)外研究均表明，QUOROM發(fā)表之后的Meta分析報告質(zhì)量較之前有所提高7-8,且采用了這些報告規(guī)范的期刊上的系統(tǒng)評價或Meta分析報告質(zhì)量高于未采用的期刊9。本文將對當前推薦使用的報告規(guī)范進行簡介。1 PRISMA聲明1999年，加拿大渥太華大學Moher領導成立了 Meta分析質(zhì)量制定委員會，并召開 “The quality of reporting of Meteanalyses of randomizedcontrolled trails會議

5、，對隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量進行了方法學的評價，并提出了一套Meta分析的統(tǒng)一報告格式QUOROM 報告規(guī)范3。QUOROM報告規(guī)范所涉及的條目分為題目、摘要、引言、方法、結(jié)果和討論6大部分18個條目。結(jié)果部分包括檢索流程，給出了關于鑒定、納入和排除隨機對照試驗數(shù)量和 被排除的原因。2005年6月，包括QUOROM制定委員會在內(nèi)的系統(tǒng)評價作者、方法學家、臨床醫(yī)生、醫(yī)學編輯及一名使用者在內(nèi)的29名參與者在加拿大渥太華成立了 PRISMA制訂委員會，修訂并擴充QUOROM清單條目及流程圖。會議產(chǎn)生了 PRISMA聲明，包括7個方面,27個條目（表1和一個四階段的流程 圖（圖14。目的在于

6、幫助作者改進 Meta分析的撰寫和報告，主要針對的還是隨機 對照試驗，但也可以作為其他類型Meta分析的基礎規(guī)范。為便于Meta分析制作者明確了解清單每個條目的內(nèi)容及意義,PRISMA制定委員會還同時發(fā)表了 PRISMA解釋和闡述手冊以便理解，降低了作者和讀者適應新的規(guī)范的難度11;委員會還建立了專用網(wǎng)站httP：/WWW./index.htm里面包括了 PRISMA所有相關內(nèi)容，讀者亦可從網(wǎng)站上免費下載PRISMA清單及流程圖，有“.pdf和'“.doc兩種格式方便實用。2 Cochrane系統(tǒng)評價格式Cochrane系統(tǒng)評價包括了 Meta分

7、析，屬于廣義系統(tǒng)評價，主要關注隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的方法，2003年修訂時擴充到診斷試驗的系統(tǒng)評價，非隨機對照試驗的 系統(tǒng)評價指南正在進一步完善。Cochra ne Ha ndbook for Systematic Reviews ofInterventions經(jīng)過數(shù)十次修訂后目前版本為5.1.05。手冊5.1.0版共分為3個部分，共22個章,Cochrane系統(tǒng)評價的格式放在第一部分第二章第二節(jié)（Format of aCochrane review中。Cochrane系統(tǒng)評價的最初格式是由 Mike Clarke及其同行們共同設計的，格式較靈活,適用于各種類型的評價（包括單個比較的評價、多

8、種干預措施 比較的評價以及使用個體患者資料的評價。后為進一步完善格式 ，協(xié)作網(wǎng)成立了系統(tǒng)評價用戶的反饋及系統(tǒng)評價管理軟件RevMan顧問組，現(xiàn)已形成了一個相對完善的、固定的格式。RevMan軟件10用于幫助評價員按適當?shù)母袷阶珜懴到y(tǒng)評價，并 形成便于電子傳輸?shù)奈募?，當前版本?.1.6。在RevMan 5.1.6中設置了 Cochrane系統(tǒng)評價的全文格式（具體請參閱軟件及手冊。與PRISMA聲明4不同的是,Cochrane格式標題不用注明 是否為系統(tǒng)評 價,Meta分析，抑或兩者皆是”在正文之前多了 計劃書/全文信息”增加了致謝、反 饋、作者貢獻、計劃書與全文的不同點、發(fā)表備注 ”等內(nèi)容。3

9、 MOOSE聲明MOOSE (Meta-a nalysis of Observatio nal Studies inEpidemiology是以美國疾病預防與控制中心、JAMA、牛津大學等單位的流行 病學家和統(tǒng)計學家組成的流行病學觀察主題編號要求題目題目1能鑒定出是否為系統(tǒng)評價，Meta分析,抑或兩者皆是摘要結(jié)構(gòu)化格式2提供結(jié)構(gòu)化摘要，按照實際情況包含以下部分：背景、限制、(PICOS 弓 I來源、納入標準、研究人群、干預措施、質(zhì)量評價方法和合并方法、結(jié)果 結(jié)論和對主要結(jié)果的分析、系統(tǒng)評價注冊號引言合理性3介紹當前的研究背景目的4通過研究對象、干預措施、對照措施、結(jié)果、研究設計類型 導出明確的

10、研究問題方法方案和注冊5是否有研究方案，在什么地方能獲得研究方案（如網(wǎng)址,如有可能， 提供包括注冊號在內(nèi)的注冊信息納入標準 6使用納入研究的方法學特征（如PICOS, 隨訪時間和報告特征（如發(fā)表年份、語言及狀態(tài)作為可靠、合理的標準信息來源7在檢索策略中列出所有的信息來源（如使用的數(shù)據(jù)庫、與研究作者 聯(lián)系獲得詳細信息和最后檢索日期檢索 8至少提供一個數(shù)據(jù)庫的完整檢索方式，包括對檢索的限制，這個策略是否能被重復使用研究選擇9說明研究篩選過程（如篩查、可靠性、是否在系統(tǒng)評價中，如有可能 是否在Meta分析中資料提取10描述從研究中提取資料的過程（如預提取表格、獨立地、重復地， 以及從任何研究作者處獲

11、得或確定數(shù)據(jù)的過程資料條目11定義和列出所有的資料類型（如PICOS,資金來源，以及做出的任何假設和簡化單個研究存在的偏倚12描述用于評價每個研究的偏倚危險的方法（提供是在實 施階段或結(jié)局階段，在數(shù)據(jù)合成過程中是如何使用這些方法的效應指標13說明主要的結(jié)局合成指標（如危險度比值、均值差合成結(jié)果14描述數(shù)據(jù)處理方法和合成的結(jié)果，如果進行了 Meta分析,則需指出進行異質(zhì)性檢驗的方法（如12研究間偏倚15詳細說明任何可能影響合成結(jié)果的偏倚（如發(fā)表偏倚及研究中選擇性報告偏倚補充分析16描述任何補充分析（如敏感性分析，亞組分析及Meta回歸分析,并說 明是否是預先計劃的結(jié)果研究篩選17提供檢索、納入標

12、準、質(zhì)量評價后的納入研究的數(shù)目，每個階段給 出排除理由，最好提供流程圖（圖2研究特征18說明每一個被提取資料的研究特征 （如樣本量、PICOS、隨訪時間，并提供研究出處研究內(nèi)部偏倚風險19說明每個研究間可能存在偏倚的數(shù)據(jù)，如有可能，還需要說 明對結(jié)局方面的評估（見條目12單個研究的結(jié)果20對于所有呈現(xiàn)的結(jié)局（有害或有益，每個研究提供：a每個干預 組的簡單總結(jié)表;b合成效應值和可信區(qū)間，最好提供森林圖合成結(jié)果21提供每個meta分析的結(jié)果，包括可信區(qū)間和異質(zhì)性檢驗的結(jié)果研究間偏倚22提供評價研究間的偏倚信息（見條目15補充分析23提供補充分析的結(jié)果（如敏感性分析、亞組分析及Meta回歸分析（見條

13、目16討論證據(jù)總結(jié)24總結(jié)研究的主要發(fā)現(xiàn)，包括每個結(jié)局指標的證據(jù)強度；并分析它們與 主要利益群體的關聯(lián)性（如醫(yī)療保健的提供者、使用者及政策決策者局限性25探討研究層面和結(jié)局層面的局限性（如偏倚的風險和系統(tǒng)評價的局限 性（如檢索不全面、報告偏倚結(jié)論資金支持26聯(lián)合其他證據(jù)解釋結(jié)果，給出對未來研究的啟示資金27描述本系統(tǒng)評價的資金來源和其他支持（如提供數(shù)據(jù)，以及資金提供者 在完成系統(tǒng)評價中所扮演的角色性研究Meta分析方法學組于2000年提出的用于提高觀察性研究 Meta分析質(zhì) 量的報告規(guī)范6。MOOSE聲明要求觀察性研究報告的內(nèi)容包括 6個部分，共35個 條目（表2。隨著基因-疾病關聯(lián)研究的不斷

14、進展，出現(xiàn)了遺傳流行病學。這類研究目前主要 有兩種:病例-對照研究和隊列研究，最多見的是病例-對照研究。同時出現(xiàn)了很多單 核苷酸多態(tài)性及全基因組聯(lián)的 Meta分析11,這類Meta分析仍可以參考MOOSE報 告規(guī)范。4動物實驗報告規(guī)范動物實驗是連接基礎研究和臨床試驗的重要橋梁，其所獲結(jié)論是循證決策的依 據(jù)之一。動物實驗的Meta分析已成為臨床前研究的新趨勢，分析恰當?shù)腗eta分析 可為是否進一步開展臨床試驗做出很好的評估 13。2006年,英國萊特斯大學Peters 等14對103篇動物實驗的系統(tǒng)評價與 Meta分析進行的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)這103篇系 統(tǒng)評價與Meta分析報告的質(zhì)量普遍不高。因此，

15、他們借鑒QUOROM3及 MOOSE6的條目，設計出了動物實驗的Meta分析報告規(guī)范14,內(nèi)容包括6個部分, 共 17 個條目（詳見A systematic review of systematic reviews and meta-analyses of ani mal exp erime nts with guideli nes for reporting文中表 1。5 STARLITE 聲明Meta分析要求全面、無偏倚地納入所有相關研究。電子檢索策略的不當將嚴重影響系統(tǒng)評價質(zhì)量，甚至得出錯誤的結(jié)論，完整透明地報告電子檢索策略，有助于讀 者從報告要求包括的內(nèi)容研究背景定義研究問題提出假設確

16、定研究結(jié)局暴露/干預因素研究設計研究人群文獻檢 索策略文獻檢索者的資質(zhì)（如圖書管理員和調(diào)查員文獻檢索策略，包括文獻檢索的時間范圍和使用的關鍵詞盡可能獲取所有文獻 包括聯(lián)系研究的通訊作者檢索的數(shù)據(jù)庫及注冊庫采用檢索軟件的名稱及版本號，包括使用的特殊特征（如擴展檢索手工檢索（如檢 索已有文獻的參考文獻清單列出納入和排除的文獻，以及判斷標準處理非英語發(fā)表文獻的方法處理只有摘要和未發(fā)表文獻的方法描述與研究作者聯(lián)系的情況研究方法描述檢索的文獻是否符合研究問題數(shù)據(jù)整理和編碼的基本原則（如有完善的臨床編碼原則或便于編碼數(shù)據(jù)分類和編碼的記錄（如多個文獻評價者，盲法，以及文獻評價者之間的一致性 混雜的評估（如入

17、選研究中病例和對照的可比性評價研究質(zhì)量，包括對質(zhì)量評價者采用盲法，對研究結(jié)果的可能預測值進行分層 分析或者回歸分析評估異質(zhì)性詳細介紹統(tǒng)計分析模型，以便能重復該研究（如詳細描述采用的固定效應模型或 者隨機效應模型，采用該研究模型分析研究結(jié)果的理由，劑量反應關系模型，或者累積Meta分析提供合適的統(tǒng)計圖、表研究結(jié)果繪圖總結(jié)入選獨立研究和匯總研究結(jié)果列表描述入選各研究結(jié)果研究結(jié)果的敏感度分析（如亞組分析研究結(jié)果統(tǒng)計學穩(wěn)健性的指標討論偏倚的定量評價（如發(fā)表偏倚解釋排除標準的合理性（如排除非英語文獻評價入選研究的質(zhì)量研究結(jié)論導致觀察到結(jié)果的其他可能原因概括性的結(jié)論（如根據(jù)研究所得的數(shù)據(jù)，在評價文獻涉及的

18、領域，對研究結(jié)論進行 適當?shù)赝馔茖ξ磥硌芯康膯⑹竟佳芯抠Y助來源圖1 PRISMA聲明文獻篩選4階段流程圖可信度和方法學的角度評估系統(tǒng)評價質(zhì)量15,并可為同類研究的檢索策略的制 定提供參考。為了規(guī)范Meta分析檢索策略的報告，2006年,Booth等16通過檢索分 析系統(tǒng)評價與Meta分析,提出了對于制定檢索策略報告規(guī)范的建議，即STARLITE(Standards for Reporting Literature searches聲明，包括 8 個條目(表 3,為 Cochrane協(xié)作網(wǎng)所推薦。6小結(jié)高質(zhì)量的證據(jù)是循證醫(yī)學實踐的重要支撐，高質(zhì)量的Meta分析是生產(chǎn)高質(zhì)量證據(jù)的重要保證，報告規(guī)

19、范則是制作高質(zhì)量Meta分析的重要保證。盡管當前針對Meta分析的報告規(guī)范正處于起步階段，仍需不斷完善，但毫無疑問，遵照這些報告規(guī) 范制作得到的Meta分析將大大提升其可信度。對于實驗性臨床研究的Meta分析,我們建議遵照PRISMA聲明4或Cochrane系統(tǒng)評價格式5;對于觀察性研究設計，議選用MOOSE聲明6;對于動物實驗，建議選用動物實驗描述S :采樣策略全面性：能夠鑒定出與研究主題有關的全部研究；選擇性：能夠鑒定出所有相關研究，但只能在規(guī)定的范圍之內(nèi)：目的性:研究 來自于特定的學科、年份及學術(shù)期刊T :研究類型充分報告：描述包括了實際的研究類型如原理（grounded theory

20、或研究設計；部分報告：給出了諸如定性研究的傘形結(jié)構(gòu)”但未定義其具體含義A :獲取途徑電子主題檢索；手工檢索;檢索納入研究的參考文獻（Citation snowballingR :納入年份（起始日期充分報告：給出了起始日期，包括所選擇時間段的充分 理由；部分報告：給出了起始日期，但僅包括了可用的數(shù)據(jù)庫而非應該包括的全部數(shù) 據(jù)庫L :限制條件應用邏輯原理進行功能的限制，但切勿更改主題概念（如人類、英語等I :納入和排除標準能夠顯示主題范圍的概念上的限制 （如地理區(qū)位、環(huán)境、或 特定的專業(yè)，等T:采用的檢索式充分展現(xiàn)：以一個或幾個數(shù)據(jù)庫為例，給出了主要 數(shù)據(jù)庫的檢索式；部分展現(xiàn):僅給出了檢索使用的術(shù)

21、語，但無相應的檢索語法及運算 符E :電子資源報告使用的數(shù)據(jù)庫，最佳的檢索平臺及其供應商對求助的響應the quality of meta-a nalyses in the critical care literatureJ. CritCare,2005,9(5:R575-82.8 Wen J,Re n Y,Wang L,et al . The reporting quality of meta-a nalysesimp roves: a ran dom samp li ng studyJ. J Clin Ep idemiol,2008,61(8:770-5.9 Mrkobrada M,Thi

22、esse n-P hilbrook H,Hay nes RB,et al . Need forquality impro veme nt in renal systematic reviewsJ. Cli n J Am SocNep hrol,2008,3(4:1102-14.10曾憲濤,Kwong JSW,田國祥，等. Meta分析系列之二：Meta分析的軟件J.中國循證心血管醫(yī)學雜志,2012,4（2:89-91.11曾憲濤,冷衛(wèi)東，郭毅，等.Meta分析系列之一 ：Meta分析的類型J.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2012,4（1:3-5.12 Liberati A,Altman DG,Te

23、tzlaff J,et al . The P RISMA stateme nt forreporting systematic reviews and meta-a nalyses of studies that evaluate health care in terve ntio ns:ex pla nati on and elaboratio nJ. P LoS Med,2009,6(7:e1000100.13 P ou nd P ,Ebrahim S,Sa ndercock P,et al . Where is the evide nee thatan imal research ben

24、 efits huma nsJ? BMJ,2004,328(7438:514-7.14 P etersJL,Sutt on AJ,Jo nes DR,et al . A systematic review of systematicreviews and meta-a nalyses of ani mal exp erime nts with guideli nes for reportin gJ. JEn viro n Sci Health B,2006,41(7:1245-58.15 Jadad AR,Moher D,Klasse n TP. Guides for read ing and

25、 interp ret ingsystematic reviews:II. How did the authors find the studies and assess their qualityJ? Arch P ediatr Adolesc Med,1998,152(8:812-7.16 Booth A. "Brimful of STARLITE":toward sta ndards for rep orti ngliterature searchesJ. J Med Libr Assoc,2006,94(4:421-9,e205.(收稿日期:2012-09-18修回

26、日期:2012-10-26報告規(guī)范14;遺傳相關性的研究及診斷試驗的 Meta分析,可以根據(jù)條目進行相 應的修改，也可以直接遵照PRISMA聲明。所有研究設計的Meta分析，我們均建議 其檢索策略遵照STARLITE聲明16。參考文獻1 Jadad AR,Cook DJ,Browma n GP. A guide to interp reti ng discorda ntsystematic reviewsJ. CMAJ,1997,156(10:1411-6.2 Dix on E,Hameed M,Sutherla nd F,et al . Evaluat ing meta-a nalyses3 Moher D,Cook DJ,Eastwood S,et al .Imp rovi ng the qual