335.脊柱結(jié)核臨床路徑

1、脊柱結(jié)核臨床路徑（2 016年版）、標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊柱結(jié)核 ,既往未行手術(shù)治療 ,需行手術(shù)治療者。（二）診斷依據(jù)。1 、病史 :有結(jié)核病接觸史 , 或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其她結(jié)核病。3、疼痛:患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛與病變部位神經(jīng)支配區(qū)得放射性疼痛。4、肌肉痙攣：軀體處于強迫體位 （被動體位 ,患者活動受限。5、脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形，駝背等。6 、膿腫與竇道 : 脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染。7、神經(jīng)功能障礙 :當病變累及神經(jīng)或脊髓時 ,可有劇烈得根性疼痛 ,以及該神經(jīng)支配皮膚感覺異常 ,嚴重時可有感覺障 礙平面出現(xiàn) ,肌肉張力失

2、衡 ,運動失調(diào)及行走困難。甚至感覺、 運動及大小便功能得喪失， 肢體癱瘓。 生理反射減弱與消失 , 病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等合并癥。8、實驗室檢查：(1 )血紅細胞沉降率升高;(2) PP D或 OT 試驗陽性 ;(3) 膿液涂片查找抗酸桿菌與結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)陽性；(4) PCR、結(jié)核分枝桿菌 D N A檢測、淋巴細胞 干擾素釋放試驗陽性 .9、影像學(xué)檢查:X線、C T及MR檢查提示脊柱結(jié)核.( 三 ) 進入路徑標準。1 、第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療,需行前路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶 清除+ 植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)。2、心、

3、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3 、合并伴隨疾病時 ,不需特殊處理與影響第一診斷疾病治療時可以入選。（四）標準住院日。10-20 天五）住院期間得檢查項目。1、必需得檢查項目 功能性檢査：血常規(guī)、血紅細胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī) ;相關(guān)傳染性疾病篩查 （排除乙型肝 炎、丙型肝炎、梅毒、 A I DS等:肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C 反應(yīng)蛋白 ;心電圖、肺功能、動脈血氣分析。診斷性檢查 :抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測定、混合淋巴細胞培養(yǎng) + 干擾素試驗 ;骨掃描；腫瘤標志物； 人類白細胞抗原 B27; 布氏桿菌凝集試驗； 正側(cè)位胸片、 正側(cè)位胸椎X線片、正側(cè)位

4、腰椎X線片、正位骨盆X線片、胸部CT、胸椎CT與MR （與血管關(guān)系密切時需增強）；腹部臟器與雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時行聽力、視力、視野檢測2、根據(jù)患者病情進行得檢查項目 心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢查 ;尿妊娠試驗 （育齡期婦女 ）；細胞免疫功能檢查 （懷疑免疫異?；颊撸┝┲委煼桨傅眠x擇。全身治療 :臥床休息， 增加合理飲食營養(yǎng)， 保持室內(nèi)空新鮮與陽光照射 .抗結(jié)核藥物治療.（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外 進行 ）局部治療 :竇道換藥 .膿腫穿刺或引流 .褥瘡泌尿系感染 得防治。手術(shù)治療：胸椎 :前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；腰椎：腹膜外腰椎結(jié)核 病灶清除髂骨取骨植骨

5、術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除 + 植骨 術(shù)。 （依據(jù)情況決定就是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及前路或后路）.七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用INH、RF P、EMB、P Z A聯(lián)合治療。特殊患者 （如兒童、老年、妊娠、免疫抑制 ,以及發(fā) 生藥物不良反應(yīng)等 ）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或 藥物 ,或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。八）手術(shù)日。入院后 10-16 天九）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床邊）術(shù)后抗生素應(yīng)用 :依據(jù)有無肺部及其她感染聯(lián)合應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素，用藥時間 3- 7 天。出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進行抗結(jié)核藥物治療個912

6、月,必要 時再加3 - 6個月繼續(xù)進行IN H、RFP、EMB聯(lián)合化療。十）出院標準 .術(shù)后7-1 4天后，體溫正常3天以上，切口愈合良好、己拆線 .脊柱正側(cè)位 X 線片顯示正常術(shù)后改變， 胸片顯示正常術(shù)日期主 要 診 療 工 作重點醫(yī)囑后改變，腰大肌B型超聲檢查未見異常者。）變異及原因分析二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者；行術(shù)性別年齡年 月 日出院日期患者姓名 住院日期門診號住院號 年 月 日標準住院日天詢問病史及體格檢三級醫(yī)生查房查盡早完成輔助檢查 詳細了解既往抗結(jié)并追蹤結(jié)果核藥物使用史處理基礎(chǔ)性疾病并主管醫(yī)生查房對癥治療制定初步

7、診療計劃評估輔助檢查結(jié)果開化驗及檢查申請就是否有異常單簽署結(jié)核病化療知完成病歷書寫情同意書住院第1天住院第2天長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿 常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能ESR、CR P、AS O、RF、感染性疾病篩查 胸部X線平片、心 電圖、肺功能、 站立位全脊柱正側(cè) 位像、頸椎正側(cè)位 片根據(jù)病情：全脊柱C T及三維重建、MRI、肌電圖、血氣 分析、超聲心動圖、 雙下肢血管彩色超 聲住院第3天術(shù)前討論評估患者手術(shù)指 針向患者及家屬交 待手術(shù)風險、并 發(fā)癥及預(yù)后長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理 飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ) 疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求 安排檢查與化

8、驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下行 脊柱結(jié)核病灶清 除、內(nèi)固定、植 骨融合 術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物 皮試，手術(shù)抗菌 藥物帶藥一次性導(dǎo)尿包術(shù) 中用術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其她特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)中帶激 素日期住院第天（手術(shù)日）術(shù)前住院第_天（手術(shù)日） 術(shù)后主 要 診 療 工 作長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑:重點醫(yī)囑手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運動、 感覺 長期住院第_天（手術(shù)后第1天） 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、

9、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理 觀察下肢運動、感覺骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物其她特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 要時）臨時醫(yī)囑：今日在全麻下行后凸矯形 內(nèi)固定+植骨融合術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需 要）補液胃粘膜保護劑（必要時） 止吐、止痛等對癥處理（必 要時）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其她特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作入院介紹（病房環(huán) 境、設(shè)施等）入院護理評估觀察心

10、肺功能、勞 動耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理與生活護理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉做好備皮等術(shù)前 準備提醒患者術(shù)前禁 食水術(shù)前心理護理病情 變異 記錄無 有，原因：無 有，原因：無有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄主要護理觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉工作術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄 護士 簽名醫(yī)師簽名日期主 要 診 療 工 作重點醫(yī)囑無 有，原因：無 有，原因:住院第天（術(shù)后第2天）上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口 換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù) 病情）長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級

11、護理飲食軸線翻身 抗菌藥物 其她特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓 水腫（必要時） 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、 膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理住院第天（術(shù)后第3天） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程 記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱 片（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要 時）無 有，原因:住院第_天（術(shù)后第4天）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具長期醫(yī)囑:骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理飲食抗菌藥物：如體溫正 常，傷情況良好，無明 顯紅腫時可以停止 抗菌藥物治療其她特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:復(fù)查血尿常規(guī)、生化 （必要時）補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理骨科術(shù)后護理常 規(guī)二級護理 飲食抗菌藥物：如體 溫正常，傷情況 良好，無明顯紅 腫時可以停止抗 菌藥物治療 其她特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:復(fù)查