2019年抗菌藥物規(guī)范使用管理制度

1、2019 年抗菌藥物規(guī)范使用管理制度抗菌藥物規(guī)范使用管理制度、基本原則1. 個(gè)體化用藥：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體化的給藥方案。感染性疾病應(yīng) 根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用?？咕幬锏倪x 擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價(jià)廉、毒性小 的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以 減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。2. 有樣必采 : 在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本，做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)，力求做到“有樣必采”。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換原來(lái)抗菌藥物治療方案。3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實(shí)施分

2、線分級(jí)管理。4. 審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，無(wú)藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及 醫(yī)務(wù)科審批。5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和 次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。6. 療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過(guò)5 天，超過(guò) 5 天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄7. 換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染 48 小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生 物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌藥物不

3、能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長(zhǎng)期 用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用 的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。9. 拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。10. 預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無(wú) 針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗 菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù) 病人。11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況，可越級(jí)使用抗菌藥物：（1 ）感染病情嚴(yán)重者，包括：敗血癥、膿毒血癥Sepsis ）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并 癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟

4、器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán) 重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等； 重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。 （2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包 括：接受免免疫抑制治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接 受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者； 血 WBCX1 109/L ；或中 性粒細(xì)胞V 0.5 X 109/L ;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只對(duì)二線 或三線抗菌藥物敏感。12. 門(mén)診用藥：門(mén)診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過(guò)三天，最多不超過(guò) 5 天（抗結(jié)核藥物除外）。門(mén)診使用

5、抗菌藥物以一線藥物為主，嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物 的使用和聯(lián)合用藥。13. 避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌藥物。二、抗菌藥物分線使用管理1. 一線抗菌藥物的使用，可依病情的需要，由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或臨床經(jīng)驗(yàn)選擇使用；2. 二線抗菌藥物由所在病區(qū)的科主任或具由高級(jí)職稱醫(yī)師的審批（在病程錄中簽名）后方可使用；3. 三線抗菌藥物及二聯(lián)抗菌藥物必須由醫(yī)務(wù)科審批后方可使用。病情嚴(yán)重緊急使用時(shí)，必須在使用后24 小時(shí)內(nèi)審批。4. 持續(xù)全院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守一、二、三線抗生素的使用權(quán)限審批備案制，住院醫(yī)師處方權(quán)限為一線藥，主治醫(yī)師 處方權(quán)限為一、二線藥物，科主任和副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)

6、限為一、二、三線藥物。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師在值 班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，應(yīng) 補(bǔ)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。三線用藥、聯(lián)合用藥 2 種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，且須經(jīng)科主任批 準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5. 下列情況可直接使用二線藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)二線以下藥物有效時(shí)應(yīng)改為二線以下藥物：(1) 感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感 染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感 染、肝膽系統(tǒng)感染、 蜂窩組織炎； 重度燒傷、 嚴(yán)重復(fù)合傷、 多發(fā)傷及合

7、并重癥感染者；混合感染的患者。(2) 免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺 皮質(zhì)激素治療者；血 WBCK 109/L或中性粒細(xì)胞0.5 X 109/L ;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋??；先天 性免疫功能缺陷者。(3) 病原菌只對(duì)二線抗菌藥物敏感的感染。6. 下列情況可直接使用三線藥物進(jìn)行治療，但若藥敏證實(shí)低線藥物有效時(shí)應(yīng)改為低線藥物。感染病情特別嚴(yán)重者，包括：敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)感染； 經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)救回的病人； 使用人工呼吸器。 接受免疫抑制劑或抗癌化學(xué)療法的病人，且血 WBC1X 10

8、9 /L或中性粒細(xì)胞0.5 X 109/ L。 病原菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的感染。三、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范1. I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24-48 小時(shí)；無(wú)植入物最多不超過(guò) 3 天，有植入物最多不 超過(guò) 5 天；術(shù)后超過(guò)期限仍需使用的，必須有明確的感染證 據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。2. n類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間原則上不超過(guò) 48 小時(shí)，延長(zhǎng)用藥的必須要有明確的病程分析記錄， 超過(guò) 5 天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記 錄。3. m類切口術(shù)后預(yù)防用藥可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，超過(guò) 5 天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記 錄。

9、四、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用規(guī)范1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 , 凡屬可用可不用的盡量不用，使用抗生素必須要有明確的指證，而且除考慮抗生素的抗菌作用 的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過(guò)程與療效 的關(guān)系。2. 抗生素的使用要嚴(yán)格分級(jí)管理制度，根據(jù)醫(yī)院公布的醫(yī)生使用抗生素權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)師決定不同級(jí)別的抗生 素的使用，杜絕越級(jí)使用抗生素。特殊抗生素的使用必須要 有科主任或擁有權(quán)限的?？漆t(yī)師經(jīng)過(guò)討論后方可進(jìn)行使用， 并在病程記錄中進(jìn)行記載。3. 應(yīng)盡量根病原學(xué)結(jié)果（如各種培養(yǎng)、涂片）選用敏感抗生素，同時(shí)在使用抗生素過(guò)程中，多進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。4. 抗生素的使用要建立合理的評(píng)價(jià)制度，每三天應(yīng)根據(jù)體溫、

10、血常規(guī)、病人體征等對(duì)所使用抗生素的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 及時(shí)調(diào)整或終止抗生素的使用。5. 重癥醫(yī)學(xué)科為全院危重病人的搶救中心但同時(shí)也承擔(dān)部分麻醉復(fù)蘇的任務(wù)，手術(shù)病人多，故應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防使 用抗生素的治療范圍。針對(duì)預(yù)防使用抗生素的病人，根據(jù)病 情如無(wú)必要及時(shí)停止預(yù)防性抗生素的使用。五、科室及職能部門(mén)相應(yīng)職責(zé)1. 醫(yī)院藥事委員會(huì)：全面負(fù)責(zé)抗感染藥物管理，制定抗生素招標(biāo)計(jì)劃、品種、檔次，每季度初例會(huì)一次，聽(tīng)取藥劑 科、醫(yī)務(wù)科、感染科、門(mén)診辦上季度日常管理工作匯報(bào)，經(jīng) 常檢查和監(jiān)督工作，分析情況掌握動(dòng)態(tài)，調(diào)控抗生素的使用 率。2. 醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)檢查、督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用原則和細(xì)則，每月檢

11、查或抽查住院病人使用抗 生素情況，掌握一、二、三線藥品使用情況。3. 藥劑科：具體負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用管理，采購(gòu)供應(yīng)，每月抗生素用量排名。加強(qiáng)對(duì)臨床用指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥 服務(wù)，逐步參加用藥查房。負(fù)責(zé)全院門(mén)診抗生素用藥調(diào)查， 組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。4. 院感科：每季度對(duì)病區(qū)抗生素使用和病原學(xué)檢查情況和院內(nèi)感染進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向院感委員會(huì)、抗生素合 理使用管理委員會(huì)。5. 護(hù)理部：指導(dǎo)、督促護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握抗生素臨床應(yīng)用的基本知識(shí)及新理論、新方法。6. 門(mén)診辦： 每月抽查門(mén)診病人使用抗生素情況， 以及一、二、三線藥品使用變化。7. 臨床各病區(qū)、急診科等科室成立藥事管理小組，科主任指定專人具體登統(tǒng)

12、計(jì)每月出院病人抗生素使用，病原學(xué)檢 測(cè)、病種類型、Inrn聯(lián)抗生素等指標(biāo)，并協(xié)助醫(yī)務(wù)科、院 感辦等職能科室進(jìn)行抗生素調(diào)查，藥敏調(diào)查，聯(lián)合用藥情況 的匯總，藥效調(diào)查，院內(nèi)感染現(xiàn)狀調(diào)查等。8. 全院醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，做到針對(duì)患者病情能用一線藥的不用二線藥，能用窄 譜藥的不用廣譜藥，能夠單用的不聯(lián)合用藥，即要注重療效 又要注重價(jià)格，降低病人藥費(fèi)支出。9. 臨床各病區(qū)的主任和醫(yī)師應(yīng)把抗生素使用作為三級(jí)查房的必備內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師在查房中應(yīng)指導(dǎo)、檢查、督促下 級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師待同 意后下醫(yī)囑，如不遵守上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，輕者批評(píng)扣獎(jiǎng)，重者 待崗。10.

13、 病區(qū)管床醫(yī)師在治療感染性疾病過(guò)程中，如因病情變化，需調(diào)整抗生素必須先做藥敏，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主 任匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，絕不允許下級(jí)醫(yī)師不經(jīng)請(qǐng)示，自 作主張，自行其是更改醫(yī)囑，一經(jīng)查實(shí)，給予嚴(yán)肅處理。11. 對(duì)重癥感染病人，采集標(biāo)本送外院進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。12. 每年組織科主任和主治以上醫(yī)師參加省、市抗生素使用高級(jí)班，舉辦抗生素合理規(guī)范應(yīng)用培訓(xùn)班，并邀請(qǐng)專家 講課以更新理論和知識(shí)。13. 檢驗(yàn)科：具體負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)， 定期總結(jié)、 分析， 向院感委員會(huì)反饋， 并向全院公布。 其中：對(duì)于主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將 預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；對(duì)于主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)于主要目標(biāo)細(xì) 菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；